周孝斌，陳子華，曾紅生，陳鑫營

（暨南大學附屬河源醫(yī)院 脊柱外科，廣東 河源517000）

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）是臨床常用于治療腰椎退變性疾病的一種術(shù)式，改良TLIF手術(shù)是將TLIF工作區(qū)域內(nèi)移，以更好地顯露神經(jīng)及減壓，可減少創(chuàng)傷，療效更佳［1］。椎體間融合中常采用椎間融合器及椎體間植骨兩種方式，椎間融合器具有前柱支撐力強、促進植骨融合、減少供骨區(qū)相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢，但該方法植骨量較少，融合強度較低，對患者創(chuàng)傷較大；椎間植骨融合植骨量較大，融合率及融合強度高，且對患者損傷較小，但存在前柱支撐力較小的缺點，無法滿足有效恢復椎間隙高度的需求［2］。鑒于此，本研究探討單椎間融合器聯(lián)合自體骨在改良TLIF術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年6月在我院行改良TLIF手術(shù)治療的70例患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)X線、CT、MR檢查確診為腰椎退變性疾?。换颊吲R床資料完整。排除標準：伴有惡性腫瘤、結(jié)核等病理性因素導致的腰椎不穩(wěn)者。入選患者中男38例，女32例；年齡45～70歲，平均年齡（55.60±3.50）歲；疾病類型：腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)41例，退變性腰椎管狹窄癥23例，腰椎滑脫6例。

1.2 手術(shù)方法患者在改良TLIF手術(shù)中采用單椎間融合器聯(lián)合自體骨，手術(shù)操作如下：術(shù)中行氣管插管全麻，術(shù)前0.5 h注射抗生素，若手術(shù)時間＞3 h或術(shù)中出血量＞1 500 mL，追加注射1次抗生素。患者手術(shù)體位采用俯臥位，將腹部懸空，胸部、雙側(cè)髂部墊高。在C臂透視下，定位病變節(jié)段。采取后正中切口入路，行常規(guī)消毒鋪巾，沿標記線切開皮膚及皮下組織，顯露相應(yīng)的病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突。對側(cè)自肌間隙微創(chuàng)入路，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎弓根螺釘?shù)倪M釘點選擇上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與相應(yīng)橫突中點的水平線交點，根據(jù)患者實際情況選擇進釘方向；C臂透視定位確認后再置入椎弓根螺釘，并再次透視確定螺釘位置良好。對減壓側(cè)作椎板切除，咬除患側(cè)上位椎體的下關(guān)節(jié)突及椎板下的1／2～2／3，對病變節(jié)段側(cè)椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底減壓，并咬除下位椎體上關(guān)節(jié)突的增生部分及黃韌帶組織，以充分達到減壓效果，可通過骨刀鑿除對側(cè)部分椎板皮質(zhì)并用椎板咬骨鉗擴大切除部分骨質(zhì)做潛行擴大減壓。髓核清除及椎間隙處理：暴露并向內(nèi)側(cè)牽開保護神經(jīng)根，顯露椎間盤，使用剪刀橫形切開椎間盤纖維環(huán)、部分后縱韌帶，切口約10 mm。使用寬8 mm的小號鉸刀插入椎間隙，旋轉(zhuǎn)深入，直至深30 mm，后更換大一號的鉸刀，重復操作，直到寬度為11 mm的最大號鉸刀。根據(jù)患者實際椎間盤情況，選擇適宜的最大鉸刀型號。在此過程中，使用髓核鉗清除部分髓核組織、纖維環(huán)、椎體終板軟骨。椎間植骨及融合器置入：使用終板刮匙、常規(guī)刮匙，充分清除終板軟骨及相應(yīng)的纖維環(huán)組織碎片。對不同的患者應(yīng)用不同型號的融合器試模，先置入椎間隙，評估融合器置入的松緊程度、椎間隙高度變化等情況，選擇最適合患者的融合器型號（常規(guī)選用12×26 mm）。將手術(shù)切除的椎板等骨質(zhì)，修剪成4 mm大小的骨粒，先將部分骨粒置入融合器骨窗中備用，再通過植骨器械將骨粒置入椎間隙，并使用鉸刀將骨粒推向?qū)?cè)，直至對側(cè)椎間隙充滿骨粒（即用刮匙推壓植骨時，可感受到 “緊實”）。若骨粒充足，還可將同側(cè)的椎間隙前部植入骨粒，后應(yīng)用植骨打入器壓實前部的骨粒，并將融合器置入椎間隙，通過調(diào)節(jié)融合器的位置，保證融合器位于椎間隙中央，其后緣距離椎體的后緣約3 mm。通過C型臂檢查融合器、椎弓根釘?shù)奈恢檬欠窈侠?，同時再次檢查神經(jīng)根、硬脊膜的情況。椎弓根系統(tǒng)固定：安裝椎弓根螺釘－棒內(nèi)固定系統(tǒng)，給予椎間適當?shù)膲毫?，保證恢復腰椎的生理曲度，并進一步壓實融合器與椎體、骨粒與椎體，鎖緊螺釘；生理鹽水、碘伏沖洗切口，行常規(guī)止血操作，并放置引流管，逐層縫合并關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d，行預防感染治療。

1.3 觀察指標①術(shù)后1周，應(yīng)用X線或CT檢查，評估患者的手術(shù)效果，包含腰椎運動節(jié)段椎間盤后高（PH）、腰椎前凸角（LA）。②術(shù)前、術(shù)后1個月，應(yīng)用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評估患者的腰椎功能，腰椎JOA評分0～29分，分數(shù)越高，提示腰椎功能恢復越好。③術(shù)后6個月，應(yīng)用CT、X線檢查評估患者的腰椎融合情況，若椎體間有連續(xù)性的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度＜4°，則認為椎體融合。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果術(shù)后1周，患者腰椎運動節(jié)段的PH、LA均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)前后的PH、LA比較（n＝70，±s）

表1 患者手術(shù)前后的PH、LA比較（n＝70，±s）

指標 術(shù)前 術(shù)后1周 t P PH（mm） 5.20±3.30 9.42±4.15 6.659 0.000 LA（°） 7.62±4.53 12.80±5.37 6.169 0.000

2.2 腰椎功能術(shù)后1個月，患者的JOA評分較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前后的JOA評分比較（n＝70，±s）

表2 患者手術(shù)前后的JOA評分比較（n＝70，±s）

指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 t P JOA評分（分） 12.06±1.80 25.12±0.60 57.589 0.000

2.3 腰椎融合情況術(shù)后6個月，所有患者均出現(xiàn)腰椎融合。

3 討論

改良TLIF可創(chuàng)造充足的融合空間，降低神經(jīng)損傷程度，在腰椎退變性疾病的治療中應(yīng)用越來越廣泛［3］。但對于改良TLIF術(shù)中應(yīng)用椎間融合器還是自體骨仍存在爭議。王華強與滕勇［4］的研究顯示，自體骨植入可維持椎間隙高度，不延長患者術(shù)后臥床時間，具有一定的經(jīng)濟效益；但臨床發(fā)現(xiàn)自體骨植入的植骨量需求較大，會增加手術(shù)損傷，且在維持椎間間隙方面不如融合器。楊斌等［5］的研究顯示，腰椎后路融合術(shù)中應(yīng)用單枚椎間融合器，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，還可有效保留對側(cè)小關(guān)節(jié)、椎板，減少腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1周腰椎運動節(jié)段的PH、LA均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后1個月的JOA評分較術(shù)前顯著提高，術(shù)后6個月所有患者均出現(xiàn)腰椎融合，提示改良TLIF術(shù)中應(yīng)用單椎間融合器聯(lián)合自體骨可促進椎間融合，改善腰椎功能。分析原因如下：在椎間隙植入融合器，可提供椎體結(jié)構(gòu)間的支撐，獲得即刻穩(wěn)定，通過內(nèi)固定系統(tǒng)，可將應(yīng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為張力系統(tǒng)，加強脊柱的穩(wěn)定性，解除神經(jīng)根受壓情況；在穩(wěn)定的椎間體結(jié)構(gòu)下，利于患者早期下床；常用的融合器有PEEK融合器，材料與骨相似，具有較好的生物相容性，可提高融合率，改善椎間融合情況［6－7］。另外，改良TLIF可通過在單側(cè)減壓的同時通過對側(cè)擴大潛行減壓，達到單側(cè)入路雙側(cè)減壓的效果，對側(cè)采用的經(jīng)肌間隙入路置釘，則進一步減少對椎旁肌的破壞，更有利于術(shù)后腰背肌功能恢復；術(shù)中選擇神經(jīng)受壓較重的一側(cè)，通過一側(cè)椎間盤切開，行加壓植骨、置入單枚融合器，自體骨粒行加壓植骨可減少對機體的損傷，植骨面積較大，可有效提高椎間融合率，既可避免單純自體骨植骨骨量不足、后期間隙塌陷等缺陷，又可減輕患者經(jīng)濟負擔，避免植入雙枚融合器所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷增加、神經(jīng)損傷等風險［8］。單椎間融合器聯(lián)合自體骨二者聯(lián)合取長補短，進一步提高臨床療效。

綜上，單椎間融合器聯(lián)合自體骨在改良TLIF手術(shù)中應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者椎間融合情況，促進腰椎功能恢復。