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        單椎間融合器聯(lián)合自體骨在改良TLIF手術(shù)中的應(yīng)用

        2021-10-18 09:14:26周孝斌陳子華曾紅生陳鑫營
        臨床醫(yī)學工程 2021年10期
        關(guān)鍵詞:植骨融合手術(shù)

        周孝斌,陳子華,曾紅生,陳鑫營

        (暨南大學附屬河源醫(yī)院 脊柱外科,廣東 河源517000)

        經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)是臨床常用于治療腰椎退變性疾病的一種術(shù)式,改良TLIF手術(shù)是將TLIF工作區(qū)域內(nèi)移,以更好地顯露神經(jīng)及減壓,可減少創(chuàng)傷,療效更佳[1]。椎體間融合中常采用椎間融合器及椎體間植骨兩種方式,椎間融合器具有前柱支撐力強、促進植骨融合、減少供骨區(qū)相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢,但該方法植骨量較少,融合強度較低,對患者創(chuàng)傷較大;椎間植骨融合植骨量較大,融合率及融合強度高,且對患者損傷較小,但存在前柱支撐力較小的缺點,無法滿足有效恢復椎間隙高度的需求[2]。鑒于此,本研究探討單椎間融合器聯(lián)合自體骨在改良TLIF術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年6月在我院行改良TLIF手術(shù)治療的70例患者的臨床資料。納入標準:經(jīng)X線、CT、MR檢查確診為腰椎退變性疾?。换颊吲R床資料完整。排除標準:伴有惡性腫瘤、結(jié)核等病理性因素導致的腰椎不穩(wěn)者。入選患者中男38例,女32例;年齡45~70歲,平均年齡(55.60±3.50)歲;疾病類型:腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)41例,退變性腰椎管狹窄癥23例,腰椎滑脫6例。

        1.2 手術(shù)方法患者在改良TLIF手術(shù)中采用單椎間融合器聯(lián)合自體骨,手術(shù)操作如下:術(shù)中行氣管插管全麻,術(shù)前0.5 h注射抗生素,若手術(shù)時間>3 h或術(shù)中出血量>1 500 mL,追加注射1次抗生素。患者手術(shù)體位采用俯臥位,將腹部懸空,胸部、雙側(cè)髂部墊高。在C臂透視下,定位病變節(jié)段。采取后正中切口入路,行常規(guī)消毒鋪巾,沿標記線切開皮膚及皮下組織,顯露相應(yīng)的病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突。對側(cè)自肌間隙微創(chuàng)入路,顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),椎弓根螺釘?shù)倪M釘點選擇上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與相應(yīng)橫突中點的水平線交點,根據(jù)患者實際情況選擇進釘方向;C臂透視定位確認后再置入椎弓根螺釘,并再次透視確定螺釘位置良好。對減壓側(cè)作椎板切除,咬除患側(cè)上位椎體的下關(guān)節(jié)突及椎板下的1/2~2/3,對病變節(jié)段側(cè)椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底減壓,并咬除下位椎體上關(guān)節(jié)突的增生部分及黃韌帶組織,以充分達到減壓效果,可通過骨刀鑿除對側(cè)部分椎板皮質(zhì)并用椎板咬骨鉗擴大切除部分骨質(zhì)做潛行擴大減壓。髓核清除及椎間隙處理:暴露并向內(nèi)側(cè)牽開保護神經(jīng)根,顯露椎間盤,使用剪刀橫形切開椎間盤纖維環(huán)、部分后縱韌帶,切口約10 mm。使用寬8 mm的小號鉸刀插入椎間隙,旋轉(zhuǎn)深入,直至深30 mm,后更換大一號的鉸刀,重復操作,直到寬度為11 mm的最大號鉸刀。根據(jù)患者實際椎間盤情況,選擇適宜的最大鉸刀型號。在此過程中,使用髓核鉗清除部分髓核組織、纖維環(huán)、椎體終板軟骨。椎間植骨及融合器置入:使用終板刮匙、常規(guī)刮匙,充分清除終板軟骨及相應(yīng)的纖維環(huán)組織碎片。對不同的患者應(yīng)用不同型號的融合器試模,先置入椎間隙,評估融合器置入的松緊程度、椎間隙高度變化等情況,選擇最適合患者的融合器型號(常規(guī)選用12×26 mm)。將手術(shù)切除的椎板等骨質(zhì),修剪成4 mm大小的骨粒,先將部分骨粒置入融合器骨窗中備用,再通過植骨器械將骨粒置入椎間隙,并使用鉸刀將骨粒推向?qū)?cè),直至對側(cè)椎間隙充滿骨粒(即用刮匙推壓植骨時,可感受到 “緊實”)。若骨粒充足,還可將同側(cè)的椎間隙前部植入骨粒,后應(yīng)用植骨打入器壓實前部的骨粒,并將融合器置入椎間隙,通過調(diào)節(jié)融合器的位置,保證融合器位于椎間隙中央,其后緣距離椎體的后緣約3 mm。通過C型臂檢查融合器、椎弓根釘?shù)奈恢檬欠窈侠?,同時再次檢查神經(jīng)根、硬脊膜的情況。椎弓根系統(tǒng)固定:安裝椎弓根螺釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng),給予椎間適當?shù)膲毫?,保證恢復腰椎的生理曲度,并進一步壓實融合器與椎體、骨粒與椎體,鎖緊螺釘;生理鹽水、碘伏沖洗切口,行常規(guī)止血操作,并放置引流管,逐層縫合并關(guān)閉切口。術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)用抗生素1~2 d,行預防感染治療。

        1.3 觀察指標①術(shù)后1周,應(yīng)用X線或CT檢查,評估患者的手術(shù)效果,包含腰椎運動節(jié)段椎間盤后高(PH)、腰椎前凸角(LA)。②術(shù)前、術(shù)后1個月,應(yīng)用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評估患者的腰椎功能,腰椎JOA評分0~29分,分數(shù)越高,提示腰椎功能恢復越好。③術(shù)后6個月,應(yīng)用CT、X線檢查評估患者的腰椎融合情況,若椎體間有連續(xù)性的骨小梁,屈伸側(cè)位椎體活動度<4°,則認為椎體融合。

        1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示,行χ2檢驗;計量資料以±s表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)效果術(shù)后1周,患者腰椎運動節(jié)段的PH、LA均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。見表1。

        表1 患者手術(shù)前后的PH、LA比較(n=70,±s)

        表1 患者手術(shù)前后的PH、LA比較(n=70,±s)

        指標 術(shù)前 術(shù)后1周 t P PH(mm) 5.20±3.30 9.42±4.15 6.659 0.000 LA(°) 7.62±4.53 12.80±5.37 6.169 0.000

        2.2 腰椎功能術(shù)后1個月,患者的JOA評分較術(shù)前顯著提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 患者手術(shù)前后的JOA評分比較(n=70,±s)

        表2 患者手術(shù)前后的JOA評分比較(n=70,±s)

        指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 t P JOA評分(分) 12.06±1.80 25.12±0.60 57.589 0.000

        2.3 腰椎融合情況術(shù)后6個月,所有患者均出現(xiàn)腰椎融合。

        3 討論

        改良TLIF可創(chuàng)造充足的融合空間,降低神經(jīng)損傷程度,在腰椎退變性疾病的治療中應(yīng)用越來越廣泛[3]。但對于改良TLIF術(shù)中應(yīng)用椎間融合器還是自體骨仍存在爭議。王華強與滕勇[4]的研究顯示,自體骨植入可維持椎間隙高度,不延長患者術(shù)后臥床時間,具有一定的經(jīng)濟效益;但臨床發(fā)現(xiàn)自體骨植入的植骨量需求較大,會增加手術(shù)損傷,且在維持椎間間隙方面不如融合器。楊斌等[5]的研究顯示,腰椎后路融合術(shù)中應(yīng)用單枚椎間融合器,可有效縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,還可有效保留對側(cè)小關(guān)節(jié)、椎板,減少腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后1周腰椎運動節(jié)段的PH、LA均較術(shù)前顯著提高,術(shù)后1個月的JOA評分較術(shù)前顯著提高,術(shù)后6個月所有患者均出現(xiàn)腰椎融合,提示改良TLIF術(shù)中應(yīng)用單椎間融合器聯(lián)合自體骨可促進椎間融合,改善腰椎功能。分析原因如下:在椎間隙植入融合器,可提供椎體結(jié)構(gòu)間的支撐,獲得即刻穩(wěn)定,通過內(nèi)固定系統(tǒng),可將應(yīng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為張力系統(tǒng),加強脊柱的穩(wěn)定性,解除神經(jīng)根受壓情況;在穩(wěn)定的椎間體結(jié)構(gòu)下,利于患者早期下床;常用的融合器有PEEK融合器,材料與骨相似,具有較好的生物相容性,可提高融合率,改善椎間融合情況[6-7]。另外,改良TLIF可通過在單側(cè)減壓的同時通過對側(cè)擴大潛行減壓,達到單側(cè)入路雙側(cè)減壓的效果,對側(cè)采用的經(jīng)肌間隙入路置釘,則進一步減少對椎旁肌的破壞,更有利于術(shù)后腰背肌功能恢復;術(shù)中選擇神經(jīng)受壓較重的一側(cè),通過一側(cè)椎間盤切開,行加壓植骨、置入單枚融合器,自體骨粒行加壓植骨可減少對機體的損傷,植骨面積較大,可有效提高椎間融合率,既可避免單純自體骨植骨骨量不足、后期間隙塌陷等缺陷,又可減輕患者經(jīng)濟負擔,避免植入雙枚融合器所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷增加、神經(jīng)損傷等風險[8]。單椎間融合器聯(lián)合自體骨二者聯(lián)合取長補短,進一步提高臨床療效。

        綜上,單椎間融合器聯(lián)合自體骨在改良TLIF手術(shù)中應(yīng)用效果顯著,可有效改善患者椎間融合情況,促進腰椎功能恢復。

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