寇軒粉，吉曉春

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 功能檢查室，河南 洛陽(yáng)471003）

放療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，隨著在臨床的推廣，其引起的心臟損傷受到臨床重視［1］。對(duì)于接受胸部放療的惡性腫瘤患者，了解放療引起的心臟損傷與心血管疾病導(dǎo)致的死亡之間的關(guān)系至關(guān)重要。放射性心臟損傷（RIHD）的原因復(fù)雜，此前研究多集中于心肌病變及心包損傷，關(guān)于右心損傷的報(bào)道較少［2］。然而隨著對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)右心功能不全更為普遍。Tei指數(shù)為評(píng)估右心室收縮、舒張的指標(biāo)，心臟負(fù)荷對(duì)其無(wú)干擾［3］。N末端B型腦鈉肽前體（NT－proBNP）是臨床用于診斷心功能異常的標(biāo)志物，當(dāng)心室受到壓力及容量負(fù)荷刺激時(shí)，NT－proBNP濃度急劇升高［4］。本研究主要探討超聲心動(dòng)圖及NT－proBNP診斷急性放射性右心損傷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2020年12月我院收治的106例急性放射性右心損傷患者為研究對(duì)象，其中男74例，女32例；年齡33～75歲，平均（53.29±8.91）歲；左中央型肺癌48例，胸段食管癌30例，左乳腺癌24例，胸腺癌4例?；颊呔鶎?duì)本研究知情，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①放療前病理診斷證實(shí)為惡性腫瘤；②東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分0～2分；③接受完整的胸部放療計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在放療禁忌證；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間低于30 d；③既往接受胸部放射治療；④伴有急性或慢性心臟疾??；⑤合并肺癌。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動(dòng)圖檢查 采用EPIQ7C彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，探頭頻率1～5 MHz。 （1）右心Tei指數(shù)獲取方法：①探頭位置清晰顯示心尖4腔面；②啟動(dòng)TDI模式；③屏氣，獲取三尖瓣環(huán)TDI圖像，a：測(cè)量三尖瓣環(huán)開(kāi)閉時(shí)間；b：測(cè)量同一周期內(nèi)的右心室射血時(shí)間；Tei指數(shù)＝（a－b）／b。 （2）三尖瓣環(huán)位移：①探頭位置清晰顯示心尖四腔；②M型超聲采樣線置于前三尖瓣環(huán)位置；③屏住呼吸獲取三尖瓣環(huán)位移圖像。三尖瓣環(huán)位移為測(cè)量位移的最低點(diǎn)至最高點(diǎn)的垂直距離。 （3）右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）：①取樣框清晰顯示心尖四腔切面；②啟動(dòng)HM模式，屏住呼吸獲取實(shí)時(shí)3D動(dòng)態(tài)圖像；③確定舒張末期圖像，平移A、B、C平面；④拖A面紅線與B面綠線通過(guò)三尖瓣口中部及頂點(diǎn)；⑤手動(dòng)測(cè)量右心室舒張末容積。

1.3.2 NT－proBNP檢測(cè) 收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離，利用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT－proBNP水平。

1.3.3觀察指標(biāo) 于T1（放療前）、T2（放療第2周）、T3（放療第4周）、T4（放療后4周）分別計(jì)算Tei指數(shù)、三尖瓣環(huán)位移、RVEF、NT－proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料［n（%）］采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Tei指數(shù)變化 情 況T2、T3、T4時(shí) 的Tei指數(shù)均高于T1時(shí)（均P＜0.01）；T3、T4時(shí)的Tei指數(shù)與T2時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.715、0.324）；T4時(shí)的Tei指數(shù)與T3時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.286）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)的Tei指數(shù)比較（n=106，±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)的Tei指數(shù)比較（n=106，±s）

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F P Tei指數(shù)0.40±0.02 0.43±0.03 0.42±0.04 0.42±0.02 10.534<0.01

2.2 三尖瓣環(huán)位移變化情況T3、T4時(shí)的三尖瓣環(huán)位移均低于T1時(shí)（P＝0.041、0.003），T3、T4時(shí)的三尖瓣環(huán)位移均低于T2時(shí)（P＝0.033、0.004），T4時(shí)的三尖瓣環(huán)位移低于T3時(shí) （P＝0.026）。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的三尖瓣環(huán)位移比較（n=106，±s）

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F P三尖瓣環(huán)位移21.89±2.54 21.59±2.20 21.16±2.05 20.85±1.22 3.287 0.027

2.3 RVEF變化情況T2、T3、T4時(shí)的RVEF與T1時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.500、0.245、0.331）。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的RVEF比較（n=106，±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的RVEF比較（n=106，±s）

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F P RVEF 48.02±4.26 47.76±4.06 42.36±2.36 47.64±4.16 1.900 0.078?

2.4 血 清NT－proBNP水 平 變 化 情 況T2、T3、T4時(shí) 的NTproBNP水平均高于T1時(shí)（均P＜0.01），T3時(shí)的NT－proBNP水平達(dá)到峰值（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)的血清NT－proBNP水平比較（n=106；±s，pg／L）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)的血清NT－proBNP水平比較（n=106；±s，pg／L）

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F P NT-proBNP 420.13±95.68 470.85±133.64 821.46±311.40 591.26±175.46 55.214<0.01

3 討論

放療在癌癥的治療中具有重要作用，在臨床中較手術(shù)的接受度更高。但隨著放療的廣泛開(kāi)展，相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率也升高，其中放射性心臟損傷（RIHD）是較為嚴(yán)重的一種，接受放療的晚期癌癥患者并發(fā)心臟病的風(fēng)險(xiǎn)升高。RIHD是一種慢性損傷，對(duì)心血管系統(tǒng)的損害程度呈現(xiàn)劑量依賴性及不可逆性［5］。RIHD引起的心血管疾病多數(shù)出現(xiàn)的時(shí)間較晚，部分可在短期內(nèi)發(fā)生。RIHD的發(fā)病原因?yàn)榉派湫陨渚€對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及微循環(huán)系統(tǒng)造成損傷，引起心肌缺血、炎癥浸潤(rùn)、局灶性心肌纖維化，并可損害心臟結(jié)構(gòu)及功能［6］。目前尚無(wú)用于監(jiān)測(cè)與癌癥治療相關(guān)的心臟毒性的指南，此前有研究［7］評(píng)估放射線對(duì)左心室功能的損傷，然而右心由于解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，臨床上無(wú)可靠的方法用于右心損傷的監(jiān)測(cè)。

Tei指數(shù)可評(píng)估右心室收縮功能，不受心率、右心室負(fù)荷、三尖瓣關(guān)閉不全程度的影響。RIHD過(guò)程中，舒張功能的損傷發(fā)生時(shí)間較早；癌癥患者胸部放療后發(fā)生心臟損傷者，左右心Tei指數(shù)均升高［8］。NT－proBNP是心肌細(xì)胞分泌的物質(zhì)，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管等作用，血容量增加時(shí)引起心室拉伸，刺激NT－proBNP的分泌，NT－proBNP水平與心肌損傷程度線性正相關(guān)［9］。故本研究以Tei指數(shù)及NT－proBNP用于急性放射性右心損傷的診斷，結(jié)果顯示，在放療第2周及第4周、放療后4周的Tei指數(shù)均高于放療前，并且在放療第2周Tei指數(shù)增加顯著，表明Tei指數(shù)可監(jiān)測(cè)放療早期右心室功能的變化情況。三尖瓣環(huán)位移對(duì)右心室功能變化的反應(yīng)敏感度略低于Tei指數(shù)，但其在放療后出現(xiàn)明顯表現(xiàn)，提示二者聯(lián)合可提高放療后心肌損傷診斷的準(zhǔn)確性。整個(gè)放療期間RVEF水平未見(jiàn)顯著變化，因此RVEF用于早期監(jiān)測(cè)急性放射性右心損傷的價(jià)值有限。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，放療后NT－proBNP水平顯著升高，在放療第4周達(dá)到峰值，提示NT－proBNP早期監(jiān)測(cè)急性放射性右心損傷的價(jià)值較高。上述結(jié)果表明，Tei指數(shù)、三尖瓣環(huán)位移、NT－proBNP診斷急性放射性右心損傷的價(jià)值較高。通過(guò)超聲心動(dòng)圖可方便獲取Tei指數(shù)及三尖瓣環(huán)位移，重復(fù)性強(qiáng)；而NT－proBNP的半衰期長(zhǎng)，個(gè)體間差異小，樣本采集方便。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖Tei指數(shù)、三尖瓣環(huán)位移、NTproBNP評(píng)估急性放射性右心損傷的價(jià)值較高，臨床可用以早期診斷急性放射性右心損傷。