房曉杰，張立瑤，趙西紅，季曉紅，楊曉慶，劉 紅

淄博市中心醫(yī)院，山東255036

住院病人發(fā)生跌倒是醫(yī)院常見的安全不良事件，除了延長病人住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害如撕裂傷、骨折甚至死亡[1-3]。發(fā)生跌倒后即使沒有嚴(yán)重傷害，也會(huì)對病人、護(hù)理人員產(chǎn)生相應(yīng)的心理困擾，病人會(huì)產(chǎn)生恐懼心理、喪失活動(dòng)信心、對醫(yī)院的不滿情緒等，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛[4]。住院病人跌倒發(fā)生率因醫(yī)院性質(zhì)、住院單元類型而不同，影響因素也有差異。以往有研究顯示，住院病人跌倒危險(xiǎn)因素有高齡、性別、跌倒史、步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清、排泄行為、藥物不良反應(yīng)(特別是與精神藥物有關(guān))和心血管不穩(wěn)定(如顯著的直立性低血壓)，其他因素有照護(hù)因素、家庭因素、心理因素、環(huán)境因素等，然而，病人跌倒發(fā)生時(shí)的具體細(xì)節(jié)分析報(bào)道較少，無法制定精準(zhǔn)干預(yù)措施[5-6]。因此，本研究從臨床護(hù)理管理者角度出發(fā)，利用醫(yī)院安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)中跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)，對某三級(jí)甲等醫(yī)院2020年發(fā)生的64例跌倒事件進(jìn)行詳細(xì)分析，為醫(yī)院管理者制定精細(xì)化住院病人預(yù)防跌倒管理策略、降低住院病人跌倒發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)中2020年全年住院病人跌倒相關(guān)原始數(shù)據(jù)集。涉及變量主要有發(fā)生跌倒/墜床病人的一般資料信息，如性別、年齡、住院天數(shù)、護(hù)理級(jí)別、跌倒史、陪人情況，跌倒相關(guān)變量有跌倒前病人活動(dòng)能力、跌倒發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、跌倒傷害分級(jí)、功能損害類型、是否跌倒高危、發(fā)生跌倒時(shí)的活動(dòng)過程、跌倒前活動(dòng)能力。

當(dāng)住院病人發(fā)生跌倒后，根據(jù)住院病人醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度通過醫(yī)院安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，護(hù)理部與質(zhì)量安全管理辦公室及時(shí)審核確認(rèn)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2 相關(guān)指標(biāo)界定[7-8]

1.2.1 跌倒

住院病人在醫(yī)院任何場所未預(yù)見性地倒于地面或比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷，墜床也屬于跌倒。排除非住院病人，以及住院患兒生理性跌倒。

1.2.2 跌倒發(fā)生率

住院病人跌倒發(fā)生率=同期住院病人中發(fā)生跌倒的例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人實(shí)際占用床日數(shù)×100%。

1.2.3 跌倒傷害程度分級(jí)

無：沒有傷害；1級(jí)(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；2級(jí)(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等；3級(jí)(重度)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；死亡。

1.3 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)護(hù)理工作高峰時(shí)段與住院病人生活作息規(guī)律將跌倒發(fā)生時(shí)間進(jìn)行劃分，即早餐前后(05：00～07：59)、上午時(shí)段(08：00～10：59)、午餐前后(11：00～12：59)、下午時(shí)段(13：00～16：59)、晚餐前后(17：00～18：59)、睡前時(shí)段(19：00～22：59)、午夜時(shí)段(23：00～00：59)、凌晨時(shí)段(01：00～04：59)；將跌倒發(fā)生時(shí)間取整點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析住院病人跌倒發(fā)生的高峰時(shí)間點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用例數(shù)和百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，各變量的組間差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

2020年某三級(jí)甲等醫(yī)院全年住院病人共發(fā)生64例跌倒，跌倒發(fā)生率為0.01%(2020年住院日為641 290 d)，73.4%為老年人，無死亡，1例伴有醫(yī)療糾紛。發(fā)生跌倒的病人主要以60歲以上老年人為主；一級(jí)護(hù)理的病人跌倒發(fā)生率高于其他護(hù)理級(jí)別；有跌倒史的病人發(fā)生跌倒的例數(shù)高于無跌倒史病人；半數(shù)以上的跌倒病人產(chǎn)生了身體傷害；跌倒的時(shí)段多發(fā)生在就餐前后與凌晨；跌倒發(fā)生地點(diǎn)多在病房內(nèi)，跌倒時(shí)的主要活動(dòng)為如廁；住院1～3 d時(shí)跌倒發(fā)生最多；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危的病人跌倒發(fā)生率較高，且跌倒病人多數(shù)有活動(dòng)能力。詳見表1。

表1 64例住院跌倒病人一般資料

(續(xù)表)

2.2 64例住院病人跌倒事件發(fā)生時(shí)間點(diǎn)分布

本研究中64例住院病人跌倒發(fā)生高峰時(shí)間點(diǎn)在凌晨(03：00～04：00)、早餐前后(06：00～07：00)、晚餐前后(16：00～18：00)、午夜(23：00～24：00)。詳見圖1。

圖1 64例住院病人跌倒發(fā)生時(shí)間點(diǎn)分布圖

2.3 各跌倒時(shí)段病人所處活動(dòng)過程的交叉χ2檢驗(yàn)

盡管交叉表中Pearsonχ2檢驗(yàn)顯示各跌倒時(shí)段病人所處活動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可反映出病人如廁活動(dòng)在凌晨時(shí)段最多，其次是午餐前后、早晚餐前后和睡前時(shí)段。詳見表2。

表2 各時(shí)段跌倒病人所處活動(dòng)過程 單位：例次

3 討論

3.1 住院病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡

本研究中老年病人的跌倒發(fā)生率為73.4%，占比最高。高齡是老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，以往的研究也證明住院病人中發(fā)生跌倒最多的是老年病人[9-11]，隨著年齡的增長，老年人活動(dòng)能力、靈活性等大大衰減，而各種慢性病、認(rèn)知障礙、不良生活方式、睡眠障礙等又增加了跌倒的可能性。

3.1.2 跌倒史

本研究中，有跌倒史病人跌倒發(fā)生率低于無跌倒史病人，這可能是因?yàn)榘l(fā)生跌倒后，安全意識(shí)增強(qiáng)，能夠聽從醫(yī)務(wù)人員防跌宣教，正確識(shí)別危險(xiǎn)因素，從而降低了跌倒發(fā)生率。

3.1.3 排泄性因素

本研究中有29例(45.3%)病人在如廁時(shí)發(fā)生跌倒。以往研究顯示，住院病人跌倒前活動(dòng)內(nèi)容與排泄相關(guān)[12]。盡管60.9%的跌倒病人有家屬陪護(hù)，但是，通過訪談得知，在夜間，許多病人不愿麻煩家屬，同時(shí)夜間護(hù)理人力比較薄弱，且存在燈光昏暗、易致跌藥物作用等各種因素下，導(dǎo)致病人自行下床如廁時(shí)發(fā)生跌倒/墜床。同時(shí)病房內(nèi)規(guī)定一病一陪，因此，在陪護(hù)人外出時(shí)導(dǎo)致病人獨(dú)自一人如廁從而發(fā)生跌倒。

3.1.4 重點(diǎn)環(huán)節(jié)

本研究中病人入院1～3 d跌倒占比最高(37.5%)，這可能是入院初期需要接收大量的信息，如入院宣教、各種知情同意的簽署、術(shù)前談話與訪視等，而病人的關(guān)注重點(diǎn)在病情，同時(shí)需要適應(yīng)陌生的病房環(huán)境，因此，盡管醫(yī)護(hù)人員做了預(yù)防跌倒的健康宣教，但是因?yàn)榻邮招畔⒌哪芰τ邢蕖r(shí)間有限，住院初期病人的跌倒防范意識(shí)比較薄弱。在就餐前后、凌晨等重點(diǎn)時(shí)段，因?yàn)榕阕o(hù)人的角色缺如、護(hù)理人員人力薄弱等原因，發(fā)生跌倒情況較多。

3.2 制定精準(zhǔn)干預(yù)措施預(yù)防住院病人發(fā)生跌倒

病人跌倒的原因是多因素的，因此，預(yù)防住院病人跌倒的措施也是多元化的[13]，根據(jù)本研究結(jié)果特制定以下預(yù)防措施。

3.2.1 重點(diǎn)環(huán)節(jié)與重點(diǎn)病人管理

根據(jù)本研究分析結(jié)果，在病人入院1～3 d、發(fā)生跌倒的高峰時(shí)段都是預(yù)防跌倒的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。首先，應(yīng)加強(qiáng)入院1～3 d的預(yù)防跌倒健康宣教，管理者在院內(nèi)開展計(jì)劃性和系統(tǒng)性的跌倒預(yù)防健康教育，是提高病人跌倒預(yù)防知識(shí)水平的有效措施。重視老年人信息接收方面的薄弱點(diǎn)，創(chuàng)新宣教形式，如視頻、廣播、同伴支持教育等，注重個(gè)性化宣教，重視陪護(hù)人的防跌宣教；其次，在病人陪護(hù)與護(hù)理人力薄弱的環(huán)節(jié)加強(qiáng)巡視與幫助支持，在就餐時(shí)段、夜間等陪護(hù)人不在或者陪伴有效性下降的情況下加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問病人的需求，及時(shí)提供幫助。在進(jìn)行檢查、治療、手術(shù)時(shí)，需保證環(huán)境與設(shè)施的安全與穩(wěn)固，可指定重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作流程，切實(shí)做好防跌管理。

3.2.2 有效評(píng)估

通過培訓(xùn)提高護(hù)理人員的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。通過科學(xué)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士全面、客觀掌握病史、病情、自理能力、依從性、陪護(hù)支持程度等，制定精準(zhǔn)、個(gè)體化的護(hù)理措施。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別有效應(yīng)用防跌標(biāo)識(shí)，提供針對性防范措施，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)隨著病人病情變化、手術(shù)、治療隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施精準(zhǔn)防跌措施。

3.2.3 高風(fēng)險(xiǎn)藥物的管理

本研究中對高風(fēng)險(xiǎn)藥物與病人跌倒的因果關(guān)系未能展開深入分析，但以往研究顯示易致跌藥物主要有阿片類、抗焦慮抑郁藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑等，管理者應(yīng)制定住院病人易致跌藥物清單，對臨床護(hù)理人員展開培訓(xùn)，正確識(shí)別各類易致跌藥物，正確宣教病人及陪護(hù)人員。應(yīng)用易致跌藥物前排空大小便、臥床休息，需下床活動(dòng)時(shí)及時(shí)尋求幫助。

3.2.4 營造醫(yī)院安全文化氛圍

預(yù)防住院病人跌倒不僅僅是護(hù)理人員的職責(zé)，更需要多部門協(xié)作。本研究中有4例跌倒發(fā)生原因與物件設(shè)備有關(guān)，因此，單純依靠護(hù)理人員預(yù)防醫(yī)院跌倒是片面的，也是不科學(xué)的，只有醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、設(shè)備、后勤質(zhì)管等各個(gè)部門、各個(gè)學(xué)科的通力協(xié)作，才能有效預(yù)防住院病人跌倒的發(fā)生，有研究證明，應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式管理可降低住院病人跌倒不良事件發(fā)生率[14]。國外有研究顯示，以跨學(xué)科合作實(shí)踐(collabo rative interdisciplinary practice)、積極的領(lǐng)導(dǎo)參與(active leadership engagement)、應(yīng)用技術(shù)支持(use of Technology to support processes)、精準(zhǔn)執(zhí)行的溝通策略(communication strategy)和全家庭變革(house-wide change)為主要元素的CATCH模型，在降低住院病人跌倒發(fā)生率的實(shí)踐中效果顯著[15]。

4 小結(jié)

本研究使用的不良事件上報(bào)系統(tǒng)中無病人跌倒相關(guān)藥物使用情況描述，因此，無法精確分析易致跌藥物所產(chǎn)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也未將Morse跌倒評(píng)分進(jìn)行低危、中危、高危詳細(xì)分級(jí)，對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與跌倒發(fā)生率的關(guān)系有待分析。但本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集經(jīng)過科學(xué)分析，能夠促進(jìn)精準(zhǔn)防跌干預(yù)措施的制定，未來將從住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的精度以及預(yù)警機(jī)制、智慧病房建設(shè)、個(gè)體化防跌宣教措施、制定不良事件案例集等措施進(jìn)行預(yù)防住院病人跌倒的持續(xù)研究。