吳 名，范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，向樂怡，王軍永，姚東明

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌，330004

“治未病”是我國中醫(yī)的經(jīng)典思想，其主要內(nèi)容包括未病養(yǎng)生、欲病治萌、已病早治、瘥后調(diào)攝4個方面[1]。其形式隨著時代的發(fā)展而不斷豐富，服務(wù)范圍已經(jīng)由醫(yī)療拓展到預(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)等各個方面。在健康中國背景下，中醫(yī)“治未病”在推動疾病防治關(guān)口前移、提升全民健康水平方面發(fā)揮著重要作用。目前學(xué)術(shù)界對“治未病”的研究主要集中在“治未病”思想理論溯源[1-2]、“治未病”的臨床應(yīng)用[3-6]、“治未病”有關(guān)平臺建設(shè)和人才培養(yǎng)等方面[7-8]，對“治未病”相關(guān)政策的研究較少。政策作為指導(dǎo)和規(guī)劃“治未病”健康工程實(shí)施的重要依據(jù)，其合理與否對“治未病”健康工程的順利推進(jìn)起著決定性的作用，因此對相關(guān)政策進(jìn)行分析具有重要意義。政策工具也稱為政府工具，是政府所擁有的、具有執(zhí)行力的，為了達(dá)到目標(biāo)所采用的方法和手段[9]。政策工具的運(yùn)用是否科學(xué)合理，是判斷政策有效性的重要因素。本研究基于政策工具，對2008-2019年國家層面出臺的與“治未病”相關(guān)的政策文本進(jìn)行分析，探討政策工具使用的特點(diǎn)與不足，進(jìn)而為未來調(diào)整和優(yōu)化“治未病”政策體系提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

訪問我國國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局等機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以“治未病”“中醫(yī)預(yù)防保健”“中醫(yī)養(yǎng)生保健”“中醫(yī)特色康復(fù)”為關(guān)鍵詞，搜索有關(guān)“治未病”的意見、通知、綱要、規(guī)劃等政策文件。排除政策內(nèi)容與中醫(yī)“治未病”相關(guān)性不強(qiáng)、文件中僅出現(xiàn)部分關(guān)鍵詞但無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容、重復(fù)性政策文件后，最終納入2008-2019年國家層面“治未病”相關(guān)政策32篇。

1.2 研究方法

由于各政策在著眼點(diǎn)、作用層次上有差異，為摒除政策類型混雜對結(jié)果產(chǎn)生的影響，將納入的政策劃分為元政策、基本政策和具體政策3種類型。其中，元政策是具有宏觀指導(dǎo)意義的政策；基本政策是對元政策的服從和細(xì)化，同時統(tǒng)領(lǐng)若干具體政策；具體政策是實(shí)現(xiàn)基本政策的手段[10]。政策類型及其樣本數(shù)情況見表1。

表1 政策類型及其樣本數(shù)情況

在此基礎(chǔ)上，從基本政策工具與政策作用領(lǐng)域兩個維度出發(fā)，構(gòu)建“治未病”政策的二維分析框架，對相關(guān)政策文本進(jìn)行量化分析。①X維度:政策工具維度?！爸挝床　惫こ虒?shí)施的關(guān)鍵是加大“治未病”工程供給，引導(dǎo)和規(guī)范服務(wù)提供，刺激人們的需求。因此，選擇羅斯威爾和菲爾德模型，將政策工具分為供給型、環(huán)境型與需求型3類[11]。②Y維度:政策作用領(lǐng)域維度。對政策作用領(lǐng)域進(jìn)行分析，有助于進(jìn)一步了解我國中醫(yī)“治未病”的政策結(jié)構(gòu)，了解政府關(guān)注領(lǐng)域分布的合理性。根據(jù)我國健康產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計分類與中醫(yī)“治未病”政策的主要應(yīng)用領(lǐng)域，將我國中醫(yī)“治未病”政策的Y維度劃分為治療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)生保健服務(wù)、母嬰健康照料服務(wù)與健康養(yǎng)老與長期養(yǎng)護(hù)服務(wù)6個方面。見圖1。

圖1 “治未病”政策二維分析框架

政策條款編碼。采用Lasswell的政策文本的量化方法，對納入分析的政策文件進(jìn)行編碼。編碼采用政策編號-具體條款/節(jié)點(diǎn)的方法，如1-4-4-1表示第1份文件中第4節(jié)第4點(diǎn)的第1條，運(yùn)用Excel 2019對政策編碼進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 元政策層面

2.1.1 X維度。在元政策層面的X維度中，共有101條政策工具條目，供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為32.7%(33/101)、52.5%(53/101)、14.9%(15/101)。見表2。

表2 元政策層X維度政策工具分布情況

2.1.2 Y維度。在元政策層面的Y維度中，共有79條政策工具條目。因?yàn)樵谒械恼呔幋a中，不是所有條目都涉及到政策作用領(lǐng)域維度，故在Y維度中摒棄了與含義明顯不相關(guān)的編碼，故少于總編碼數(shù)。見表3。

表3 元政策層Y維度政策工具分布情況

2.2 基本政策層面

2.2.1 X維度。在基本政策層面的X維度中，共有52條政策工具條目。供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為38.5%(20/52)，51.9%(27/52)，9.6%(5/52)。見表4。

表4 基本政策層 X維度政策工具分布情況

2.2.2 Y維度。在基本政策層面的Y維度中，共有37條政策工具條目，其中提及最多的是養(yǎng)生保健服務(wù)，所占比例為64.9%(24/37)?？祻?fù)護(hù)理服務(wù)及健康養(yǎng)老與長期養(yǎng)護(hù)服務(wù)沒有提及。見表5。

表5 基本政策層Y維度政策工具分布情況

2.3 具體政策層面

2.3.1 X維度。在具體政策層面的X維度中，共有140條政策工具條目。供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為37.9%(53/140)、45.7%(64/140)、16.4%(23/140)。見表6。

表6 具體政策層X維度政策工具分布情況

2.3.2 Y維度。具體政策層面的Y維度中，共有28條政策工具條目。其中提及最多的是治療服務(wù)，占比為35.7%(10/28)。見表7。

表7 具體政策層Y維度政策工具分布情況

3 討論

3.1 “治未病”相關(guān)政策總體特征分析

納入的32份政策文件中，從發(fā)文機(jī)構(gòu)來看以國務(wù)院辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局為主，表明國家對“治未病”的運(yùn)用與發(fā)展給予了高度重視。人民日益增長的健康需求同有限的國家衛(wèi)生資源之間的矛盾，對醫(yī)學(xué)發(fā)展和政府工作提出了更高的要求，而“治未病”作為我國獨(dú)具特色的健康服務(wù)資源，現(xiàn)行政策從國家層面肯定了其對于提升全民健康水平的重要作用。從政策類型來看，基本政策與具體政策相對較少，與一般政策體系中元政策、基本政策和具體政策在數(shù)量上呈現(xiàn)金字塔狀有所不同，這在一定程度上表明我國“治未病”政策體系存在一定的不合理性。其原因可能是，一方面“治未病”內(nèi)容廣泛，導(dǎo)致元政策也較為多元；另一方面是近3年出臺的元政策數(shù)量較多，占比為總元政策數(shù)量的1/2，基本政策和具體政策尚處在醞釀階段。從發(fā)文時間和數(shù)量上看，從2008年宣布“治未病”健康工程啟動以來，發(fā)文數(shù)量逐年增多，其中2016年數(shù)量最多，這可能和2016年國務(wù)院頒布《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》，標(biāo)志著中醫(yī)藥發(fā)展真正上升為國家戰(zhàn)略有關(guān)。

3.2 需求型政策工具使用不足，政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化

從政策工具分析的角度而言，實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的關(guān)鍵是選擇并運(yùn)用合適的政策工具，合理的政策工具結(jié)構(gòu)對政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要作用。從政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，元政策層、基本政策層和具體政策層都存在環(huán)境型政策工具使用溢出、需求型政策工具使用不足的問題。

元政策層面，環(huán)境型政策工具和供給型政策工具使用充分。表明國家十分重視優(yōu)化“治未病”健康工程實(shí)施的外部環(huán)境，并且關(guān)注“治未病”健康工程的有效供給。這可能與我國“治未病”服務(wù)的發(fā)展仍然不夠成熟，中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)質(zhì)量參差不齊、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、社會信任度低相關(guān)[12]，需要國家創(chuàng)建有效的法律規(guī)范、提供有效供給來引導(dǎo)“治未病”健康工程的科學(xué)化、良性化發(fā)展。然而，資金投入政策工具和公共服務(wù)政策工具使用過少，難以為“治未病”健康工程的發(fā)展提供有力保障，這可能與中央專項(xiàng)資金有限且地方財政困難有關(guān)，未來需關(guān)注資金支持政策工具的應(yīng)用比例。在需求型政策工具的使用上，其拉動作用沒有充分發(fā)揮，很可能使政策效力弱化。進(jìn)一步分析其中的具體條目，海外推廣政策工具較少使用，可能與我國“治未病”標(biāo)準(zhǔn)化體系仍處于推廣階段[13]，且“治未病”理念與國外預(yù)防理念存在較大差距，海外推廣難度大相關(guān)。其中組織協(xié)同的工具沒有使用，可能是由于“治未病”工程尚未引起廣泛關(guān)注，投入機(jī)制、推廣機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等尚未完善，多部門聯(lián)合推進(jìn)的治理機(jī)制仍未形成。建議重視需求型政策工具的運(yùn)用，繼續(xù)支持社會力量開設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)，增加“治未病”服務(wù)供給。同時把“治未病”工程視為一個系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌推進(jìn)，加強(qiáng)上下聯(lián)動。

基本政策層面，與元政策層面基本政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似，但是側(cè)重點(diǎn)有所不同?；菊邔用鎸θ瞬胖С指鼮樽⒅?，人才作為推動“治未病”工程發(fā)展的關(guān)鍵力量，目前存在學(xué)科帶頭人及專家型人才缺乏、適合市場需求的高級中醫(yī)藥預(yù)防保健專業(yè)人才不足等問題[14]，這一問題在政策執(zhí)行中尤為凸顯。杜瑩瑩等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國“治未病”服務(wù)人才隊(duì)伍在不同區(qū)域、不同機(jī)構(gòu)之間發(fā)展不平衡，難以滿足不斷增長的“治未病”服務(wù)需求[15]。建議政策進(jìn)一步具體化，落實(shí)到優(yōu)化人才培養(yǎng)體系、注入考核與激勵機(jī)制等具體措施，從而真正壯大“治未病”服務(wù)人才隊(duì)伍。

具體政策層面，目標(biāo)規(guī)劃、科研技術(shù)支持、策略性措施和人才支持政策工具使用較多。這是由于政策執(zhí)行中更加注重政策目標(biāo)的具體化，通過細(xì)化目標(biāo)，層層推進(jìn)。但是，存在著政策目標(biāo)不明確，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)的問題。政策目標(biāo)的描述模糊，或者不同目標(biāo)與工具之間存在沖突，都會對政策的執(zhí)行造成阻礙。另外，在信息化時代，“治未病”服務(wù)作為我國特色的傳統(tǒng)服務(wù)，必然應(yīng)順應(yīng)時代的發(fā)展，以現(xiàn)代信息化平臺為依托，搭建大數(shù)據(jù)平臺，提升服務(wù)效率。因此，政策目標(biāo)的量化是“治未病”具體政策未來的優(yōu)化方向。

3.3 政策作用領(lǐng)域關(guān)注不均衡，“治未病”服務(wù)的運(yùn)用有待拓展

在元政策層面，總體上國家對“治未病”服務(wù)在各個領(lǐng)域都有所關(guān)注，但是關(guān)注程度不一。①對養(yǎng)生保健服務(wù)最為重視。這是由于中醫(yī)特色養(yǎng)生保健服務(wù)具有低投入、高效益、廣覆蓋的優(yōu)勢，符合廣大居民的健康需求。但是作為中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的主要提供者之一的中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)，存在經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)不明確、法律法規(guī)不健全等問題[16]。因此，國家層面給與了充分的重視，相繼制定了較為完善的法規(guī)制度體系。②重視公共衛(wèi)生服務(wù)?！爸挝床　钡募膊☆A(yù)防理念與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)不謀而合，但是“治未病”在我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用并不明顯。隨著“治未病”健康工程的發(fā)展、自身服務(wù)能力的提升，將其納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系勢在必行。建議進(jìn)一步利用家庭醫(yī)生開展“治未病”服務(wù)，普及中醫(yī)“治未病”知識。③關(guān)注康復(fù)護(hù)理服務(wù)?！爸挝床　睆?qiáng)調(diào)的慢病康復(fù)治療的理念和方法對疾病康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。④關(guān)注母嬰健康照料服務(wù)和健康養(yǎng)老服務(wù)。預(yù)示著這兩個領(lǐng)域是“治未病”服務(wù)未來的拓展方向，面對不斷加劇的老齡化，老齡服務(wù)業(yè)在健康管理、慢性病預(yù)防等健康管理方面明顯能力不足[17]，而中醫(yī)的養(yǎng)生康復(fù)方法融入健康養(yǎng)老具有獨(dú)特優(yōu)勢。為進(jìn)一步拓展“治未病”服務(wù)在其他領(lǐng)域的運(yùn)用，建議在元政策層面進(jìn)一步完善政策制定。

在基本政策層面和具體政策層面，養(yǎng)生保健服務(wù)和治療服務(wù)的提及均較為頻繁，對公共衛(wèi)生服務(wù)有一定關(guān)注。一方面，可能是國家重視養(yǎng)生保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，另一方面中醫(yī)“治未病”本身就蘊(yùn)含治療之意。在兩個層面的政策制定上，相關(guān)條目更為具體，如建立地區(qū)的“治未病”預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，各級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室。在政策執(zhí)行中這兩個方面也取得了一定成效，如北京率先擬新增了“中醫(yī)體質(zhì)辨識”“中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢”和“辯證施膳指導(dǎo)”3個“治未病”收費(fèi)項(xiàng)目[18]。在其他領(lǐng)域的政策工具運(yùn)用還有待進(jìn)一步拓展。