李云蕭，陳迎春，張 研，雷詩寒，譚 敏，高紅霞

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

我國農(nóng)村地區(qū)人口居住分散，急救半徑長且多數(shù)居民急救知識缺乏，相比城市，農(nóng)村院前急救高風(fēng)險、高強度的特征更加明顯[1]。院前急救人才隊伍是院前急救事業(yè)快速發(fā)展的基礎(chǔ)和保障[2]，加強院前急救工作人才隊伍的研究與建設(shè)刻不容緩。研究表明目前我國農(nóng)村院前急救工作隊伍存在人員數(shù)量短缺、配置不合理、工作壓力大等問題[3]，同時急救從業(yè)人員也是付出-回報失衡高危群體之一[4]。德國社會心理學(xué)家Siegrist認為員工的回報小于付出會產(chǎn)生工作壓力[5]，高投入員工比低投入員工更易產(chǎn)生工作壓力，從而產(chǎn)生工作付出-回報失衡感，其中付出維度包括員工在工作中所花費的時間和精力等方面；回報維度包括職業(yè)前景、工作安全、收入等方面[6]。研究表明付出-回報失衡會帶來職業(yè)緊張與職業(yè)倦怠，而職業(yè)緊張和職業(yè)倦怠是離職意愿的重要影響因素[7-9]。以往研究指出付出-回報失衡給護士群體帶來了工作壓力與消極態(tài)度，從而使其產(chǎn)生離職傾向[10-14]。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的工作付出-回報失衡對其離職意愿有正向預(yù)測作用，通過改善醫(yī)生的付出-回報失衡感，可提高其工作積極性，降低其離職意愿[15-16]?；诖?，本研究分析農(nóng)村院前急救工作人員的付出-回報狀況及其對離職意愿的影響，為減輕院前急救工作人員付出-回報失衡感，完善我國農(nóng)村急救人才體系建設(shè)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年7月15日-8月10日，采取分層抽樣方法，對甘肅省會寧縣、安徽省阜南縣、湖北省當(dāng)陽市3個縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的院前急救工作人員進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷209份，有效回收率為90.9%。

1.2 研究方法

本研究首先在文獻分析基礎(chǔ)上編制調(diào)查問卷，主要包括院前急救工作人員的基本情況、工作付出和工作回報3個模塊?；厩闆r模塊包括性別、年齡、文化程度、工作地點、工作年限等；工作付出模塊包括工作時間、工作量等(以樣本地區(qū)的院前急救醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)為主)；工作回報模塊包括工作收入、工作評價、滿意度、離職意愿等。其中工作評價、滿意度和離職意愿評估采用量表形式，測量條目采用Likert 5級計分，其中1分代表程度最弱，5分代表程度最強。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用EpiData 3.2對數(shù)據(jù)進行錄入，運用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用單因素方差分析比較不同工作時間的院前急救工作人員各項滿意度的差異，利用多重線性回歸分析院前急救工作人員離職意愿的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

209例院前急救工作人員中，縣級機構(gòu)工作人員118人，鄉(xiāng)級機構(gòu)工作人員91人；男性105人(50.2%)，女性104人(49.8%)；20-39歲人員的占比為77.4%；學(xué)歷為大專的有108人(51.7%)，本科的有71人(33.7%)；初級職稱者的占比為65.6%；35.7%的人員沒有編制。

2.2 農(nóng)村院前急救工作人員付出-回報狀況

2.2.1 工作付出情況：日均工作時間及工作量。根據(jù)《急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定[17]，湖北省當(dāng)陽市、安徽省阜南縣和甘肅省會寧縣應(yīng)建設(shè)的急救站數(shù)量分別為43個、36個和134個，而三地實際的急救站和急救車配置遠遠不足，導(dǎo)致了急救人力物力資源負荷加重。2017年三地院前急救工作人員工作量情況見表1，其中每千人口工作量 = 年末急救工作人員工作量/年末常住人口數(shù)×1000。同時對農(nóng)村院前急救人員的日均工作時間進行調(diào)查，所調(diào)查人員中約60%的院前急救工作人員日均工作時間≥9小時，其中9-12小時的有77人(37%)，≥13小時的有47人(23%)。

表1 調(diào)查地區(qū)院前急救工作人員工作量情況

2.2.2 工作回報情況：收入及滿意度。 73.9%的調(diào)查對象月收入低于5000元，其中有81人的月收入低于3500元，占總?cè)藬?shù)的38.8%。在經(jīng)濟方面的滿意度最低，其中福利待遇滿意度得分為(2.91±1.32)，收入水平滿意度得分為(2.88±1.26)。進一步對院前急救工作人員各項滿意度與日均工作時間進行方差分析，結(jié)果顯示工作時間不同導(dǎo)致院前急救工作人員對工作環(huán)境、收入水平、福利待遇、管理制度、發(fā)展空間的滿意度不同。工作時間9-12小時的院前急救人員的工作環(huán)境、收入水平、福利待遇、管理制度、發(fā)展空間滿意度水平較高；工作時間≥13小時的院前急救工作人員的以上各項滿意度水平最低。見表2。

表2 不同工作時間的院前急救工作人員各項滿意度比較

2.3 院前急救工作人員離職意愿及其影響因素分析

院前急救工作人員的離職意愿得分為2.0(1.0，4.0)。以離職意愿為因變量，院前急救工作人員的人口學(xué)特征及各項滿意度為自變量，采用多重線性回歸分析農(nóng)村院前急救工作人員離職意愿的影響因素，經(jīng)檢驗因變量離職意愿基本符合正態(tài)分布，方差膨脹因子VIF<5,說明各自變量間不存在多重共線性，且標(biāo)準(zhǔn)化殘差近似正態(tài)分布，符合多重線性回歸應(yīng)用條件。結(jié)果顯示顯著性因素有年齡、文化程度、工作地點、工作年限、月收入、隊伍穩(wěn)定程度和發(fā)展空間滿意度，其中年齡在40-59歲的院前急救工作人員的離職意愿高于20-39歲的人員(P=0.019)，大專(P=0.013)和本科(P=0.046)學(xué)歷的院前急救工作人員的離職意愿高于中專及以下學(xué)歷的人員，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)院前急救工作人員的離職意愿低于縣級醫(yī)療機構(gòu)的人員(P=0.004)，月收入在3500-4999元(P=0.003)及5000-7999元(P=0.004)的院前急救人員的離職意愿低于月收入<3500元的人員，離職意愿隨工作年限的增加而增強，隨隊伍穩(wěn)定程度、發(fā)展空間滿意度的增加而減弱。見表3。

表3 院前急救工作人員離職意愿的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 農(nóng)村院前急救人員存在工作付出與回報失衡現(xiàn)象

我國農(nóng)村院前急救人員存在工作付出與回報失衡現(xiàn)象，這與劉權(quán)瑩、孫葵等人的研究結(jié)果一致[4,18]。方差分析結(jié)果顯示農(nóng)村院前急救人員工作投入時間對工作本身與工作綜合滿意度的影響不大，但是對收入水平、福利待遇、發(fā)展空間等有顯著影響，工作時間在9-12小時的人員各項滿意度較高。這提示若投入時間與收入、福利等不等值，極易引起院前急救工作人員的不滿。與工作投入相對比，收入水平、福利待遇與發(fā)展空間滿意度均低于平均值，這提示所調(diào)查的農(nóng)村院前急救人員存在工作付出與回報不等值的現(xiàn)象。調(diào)查顯示三地都無獨立的急救中心，屬于依托型院前急救模式。不同地區(qū)急救車配置不平衡，條件好且被設(shè)為急救分站的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備一輛轉(zhuǎn)運型救護車，急救醫(yī)生、護士以及急救車司機各一名，而條件差的地區(qū)急救人員、設(shè)備嚴重短缺。阜南縣、當(dāng)陽市的人口多于會寧縣，急救工作量也相對較多；會寧縣的工作量相對較少，但地處山區(qū)，急救半徑大，反應(yīng)時間長，單次出診耗時長，間接增加了工作量,由于地域廣闊、急救站缺乏，縣域內(nèi)的急救任務(wù)都施加到少數(shù)急救中心(分站)，在急救人員、設(shè)備短缺的狀況下，難免存在員工高負荷工作的現(xiàn)象。通過對院前急救人員的訪談發(fā)現(xiàn)，急救工作人員的職業(yè)發(fā)展空間小、出診時人身安全無保障、低薪酬、缺乏專業(yè)培訓(xùn)機會等問題加重了員工的付出-回報失衡感。

3.2 農(nóng)村院前急救工作人員總體離職意愿較低

研究表明絕大多數(shù)基層臨床醫(yī)生產(chǎn)生過離職想法，而選擇留職的原因是專業(yè)對口以及沒有更好的選擇，一旦有好的機會就會選擇離職[19]。本研究通過訪談得出基層醫(yī)務(wù)人員離職意愿低的可能原因包括：醫(yī)生在當(dāng)?shù)丶彝シ€(wěn)定，收入相對高于當(dāng)?shù)匚飪r水平；醫(yī)生受人尊重，親戚、鄰居及朋友組成的社會網(wǎng)絡(luò)對自身支持力度高；醫(yī)患關(guān)系比上級醫(yī)療機構(gòu)和諧等[20]。這解釋了在基層醫(yī)療環(huán)境下農(nóng)村院前急救工作人員離職意愿低的部分原因，但是深層次的原因還需要結(jié)合院前急救工作特點進行分析。工作嵌入理論可用來分析影響離職意愿的潛在因素，嵌入指員工及家庭在社會、心理、經(jīng)濟網(wǎng)絡(luò)中存在聯(lián)系。傳統(tǒng)離職研究主要考察工作相關(guān)因素對離職的影響，致力于解釋員工為什么離職，而工作嵌入理論則從留職視角來預(yù)測離職[21]。結(jié)合基層環(huán)境、急救工作的特點，利用工作嵌入理論來分析基層急救工作人員總體離職意愿較低的原因。對于在縣級醫(yī)療機構(gòu)工作的急救人員，由于學(xué)歷、能力的限制，在通往市級醫(yī)療機構(gòu)的晉升困難的情況下，家庭以及穩(wěn)定的社會關(guān)系和收入促使縣級醫(yī)療機構(gòu)的人員傾向于留職；縣級醫(yī)療機構(gòu)作為縣域內(nèi)級別較高的醫(yī)療機構(gòu)，農(nóng)民對機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員的尊敬程度較高，醫(yī)患關(guān)系較為和諧，增加了留職因素。對于鄉(xiāng)村急救站的急救人員，其留職的原因可能為農(nóng)村急救工作的替代性較弱，離開當(dāng)前急救站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收入可能低于目前崗位；在農(nóng)村急救醫(yī)生的社會地位較高，受人尊重；農(nóng)村急救工作的收入相對穩(wěn)定，因此在沒有更好工作機會的情況下，不會輕易考慮離職，這也解釋了鄉(xiāng)級機構(gòu)的急救工作人員離職意愿低于縣級機構(gòu)的部分原因。

3.3 月收入、工作年限、發(fā)展空間滿意度及隊伍穩(wěn)定程度影響農(nóng)村院前急救工作人員的離職意愿

基于農(nóng)村院前急救的工作環(huán)境和工作中導(dǎo)致離職的關(guān)鍵要素，經(jīng)典的工作激勵理論可以很好地解釋以上因素對離職意愿的影響。Adams認為員工的工作態(tài)度取決于投入產(chǎn)出、自身縱向和他人橫向比較[22]，若院前急救工作人員自感投入產(chǎn)出失衡，或收入低于周圍所參照人員，則會產(chǎn)生離職傾向。Herzberg雙因素理論提出收入保障等保健因素只能消除工作中的不滿，而工作發(fā)展等激勵因素則可提高工作積極性[23]。可視化的發(fā)展空間可以提升員工的自我認可度，提高未來工作期望，因此院前急救工作發(fā)展空間越大，員工的離職意愿越低；同時，較高的隊伍穩(wěn)定性促使團隊成員產(chǎn)生正向感應(yīng)，提高急救工作效率，降低離職意愿。McClelland認為人的基本需要得到滿足后，會追求成就感等高層次需要，因此工作年限越長的院前急救工作人員也越為看重職業(yè)的晉升機會和發(fā)展空間，但是由于農(nóng)村院前急救工作晉升機制的欠缺，無法提供晉升機會，若部分工齡長或年長者無法承受急救的強負荷，就會產(chǎn)生離職想法。另外，文化程度高的院前急救工作人員通常對自身社會地位的期望值也相對較高，在付出-回報失衡的狀態(tài)下，如果院前急救工作無法滿足急救人員社會地位提升的期望，部分員工就會產(chǎn)生離職想法[24]。

4 建議

農(nóng)村院前急救人才隊伍是基層急救醫(yī)療的主體力量，同時也是農(nóng)村急救建設(shè)的關(guān)鍵。當(dāng)前農(nóng)村院前急救人才的短缺、在崗人員付出-回報失衡的問題逐漸凸顯，完善急救人才體系建設(shè)迫在眉睫。因此當(dāng)前首要任務(wù)是穩(wěn)定現(xiàn)有急救人才隊伍，通過提高薪酬公平性、增加急救津貼等措施來提升滿意度。其次應(yīng)注重員工心理疏導(dǎo)，關(guān)注離職意愿，采取針對性措施留住院前急救人才，對于年輕的院前急救工作人員，在物質(zhì)激勵的同時應(yīng)加強培訓(xùn)、提高崗位勝任程度、暢通晉升渠道；對于有一定工作年限的院前急救工作人員，可根據(jù)其意愿采取晉升、提高薪酬、加強補貼等措施保留基層高質(zhì)量急救資源。另外，應(yīng)加強人才的培養(yǎng)，把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入到急救隊伍中，以緩解急救人員壓力。最后應(yīng)擴充社會急救力量，鼓勵社會資本加入到急救體系建設(shè)中來，組織成立民間急救隊伍，把急救知識納入學(xué)生素質(zhì)教育，為院前急救爭取時間與資源[25]。