閆 莉，郭瀟瀟，王 婧*，田 然，唐 琳，歸 航，馬 超，荊志成

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 病理生理學(xué)系，北京 100005；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100730；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 新型八年制醫(yī)學(xué)教育辦公室，北京 100730)

2018年以來，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院響應(yīng)新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議精神，推動醫(yī)學(xué)教育與多學(xué)科融合，建設(shè)世界一流醫(yī)學(xué)院，開始招收多學(xué)科背景、學(xué)科基礎(chǔ)寬厚、熱愛醫(yī)學(xué)的非醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生直接攻讀臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，以培養(yǎng)多學(xué)科背景的拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才[1]。在課程設(shè)立伊始，針對學(xué)生的教育背景和課時的壓縮，有機(jī)地整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多學(xué)科課程，確立了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段以器官-系統(tǒng)-功能模塊式的教學(xué)理念。在教學(xué)方法中，鑒于臨床試點班學(xué)生人數(shù)少而精、學(xué)習(xí)主動性強(qiáng)的特點，適合學(xué)生主動學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)，鼓勵推行以臨床問題為導(dǎo)向、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。

以案例學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)(case-based learning，CBL)的教學(xué)是一種目標(biāo)導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，以臨床病例為基礎(chǔ)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)為核心、課堂分組討論為特色，可以有效地提高學(xué)生利用已有知識分析問題的能力以及對臨床問題做出科學(xué)判斷的能力[2-4]。近年來，該方法已成為國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的重要舉措，但該教學(xué)方法多用于臨床教學(xué)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段早期引入CBL的效果還有待探索[5]。本文初步探討CBL教學(xué)方法在4+4醫(yī)學(xué)試點班心血管器官系統(tǒng)整合課程中的實施方案、實踐效果和經(jīng)驗總結(jié)，以期對本專業(yè)后續(xù)整合式模塊課程和其他醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2020級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式改革試點班共計32名學(xué)生，男生7名，女生25名。其中，21人畢業(yè)于國內(nèi)高水平大學(xué)，11人畢業(yè)于國外大學(xué)；22人具有生物學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)背景，10人具有非生物學(xué)專業(yè)背景(如環(huán)境、化學(xué)、經(jīng)濟(jì)和地質(zhì)學(xué)等專業(yè))。

1.2 研究方法

1.2.1 CBL教學(xué)法在心血管模塊教學(xué)中的設(shè)計：在開展CBL教學(xué)工作前，全體教師集體備課，需要做以下準(zhǔn)備工作：

1)全體教師通過對本模塊教學(xué)內(nèi)容的討論，明確以心電活動和心泵功能為主要知識構(gòu)架，從形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能逐漸過渡到異常病理形態(tài)和常見心血管疾病的病理生理機(jī)制的分析，并將藥物治療滲入到課程中。

2)主講教師根據(jù)以往學(xué)生對知識的接受情況，準(zhǔn)備一些心血管知識相關(guān)的生活和臨床現(xiàn)象，通過分析幫助學(xué)生加深理解關(guān)鍵的知識點，例如左心衰竭患者為何會出現(xiàn)端坐呼吸，而右心衰竭為何會出現(xiàn)頸靜脈怒張和水腫。

3)基礎(chǔ)和臨床教師共同針對關(guān)鍵知識點選擇和編寫臨床案例。鑒于學(xué)生還未經(jīng)過臨床相關(guān)學(xué)科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，臨床病例力求淺顯易懂、符合臨床規(guī)律、臨床癥狀和體征能夠通過已學(xué)的知識點突破和思考，病例涉及包括心肌細(xì)胞的形態(tài)、動作電位的形成，心電圖的組成和解讀、心泵功能、心房利鈉肽升高的原因和意義、心肌病理、先天性心臟病的發(fā)病機(jī)制等知識點。經(jīng)過教師反復(fù)討論和修改，根據(jù)案例內(nèi)容提出思考題，最終完成以問題為導(dǎo)向的臨床病例。

4)在課程安排上，將CBL教學(xué)的課程安排在正常和異常的形態(tài)和功能的課程之后，旨在通過案例分析幫助學(xué)生回憶和鞏固重要知識點，建立基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系，有助于培養(yǎng)臨床思維。

1.2.2 CBL教學(xué)在心血管模塊教學(xué)中的實施過程

1)教師在CBL課前1～2周將臨床案例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生必須在課前閱讀案例，通過查閱相關(guān)資料和積極思索，初步形成對于案例中臨床問題的分析。教師在案例中設(shè)計的思考題能夠幫助學(xué)生有針對性地準(zhǔn)備工作。該階段準(zhǔn)備的充分與否直接影響到本次CBL教學(xué)活動的效果。

2)CBL課前學(xué)生按小組為單位(每個小組4～5人)準(zhǔn)備資料和討論案例，小組交流越充分，學(xué)生對案例中所涉及的知識點的理解就會越深刻。每個小組根據(jù)自身情況組織有效的學(xué)習(xí)和討論，教師不進(jìn)行干涉。

3)在CBL課上小組集中討論和匯報過程中，教師是課堂的主持人和組織者，學(xué)生是課堂展示的主角。此時的發(fā)言和討論能夠有效地擴(kuò)展和加深學(xué)生對案例的理解，匯報小組的同學(xué)必須認(rèn)真回答其他小組同學(xué)提出的問題和質(zhì)疑。教師在該過程中對于關(guān)鍵知識點或臨床結(jié)果的解讀等進(jìn)行必要的解釋。

4)在CBL教學(xué)課堂的最后階段，帶教老師綜合學(xué)生比較集中的問題給予針對性解答，并對各組的發(fā)言進(jìn)行分析總結(jié)，指出各組發(fā)言的優(yōu)點和存在的不足，最后對病例進(jìn)行全面的梳理和歸納。

5)教師在CBL教學(xué)結(jié)束后留出一定的時間讓學(xué)生進(jìn)行獨立思考和總結(jié)。鼓勵學(xué)生通過思維導(dǎo)圖的方式總結(jié)分析思路、病理生理過程和相關(guān)知識點。通過以上方式，學(xué)生對案例出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象和治療以及案例背后的理論知識的理解更加深刻。

1.2.3 CBL教學(xué)方法在心血管整合式模塊教學(xué)中的效果評價

為評價臨床試點班32名學(xué)生對CBL的教學(xué)效果，利用問卷星對心血管形態(tài)學(xué)和功能等知識點在開展CBL教學(xué)前和教學(xué)后分別進(jìn)行考核。同時，為了充分了解和評估試點班同學(xué)對CBL課程的教學(xué)評價，課后利用問卷星收集學(xué)生的反饋意見，問卷包括以下5方面的問題：1)有助于加深對模塊相關(guān)知識點的掌握；2)有助于調(diào)動學(xué)習(xí)興趣與主動性；3)有助于啟發(fā)臨床思維和邏輯分析能力；4)有助于提升表達(dá)能力；5)有助于調(diào)動團(tuán)隊協(xié)作能力和溝通能力。針對每個問題，學(xué)生可選擇：A：認(rèn)可；B：一般；C：不認(rèn)可。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CBL教學(xué)前后的學(xué)生考核成績

根據(jù)心血管模塊教學(xué)小組的規(guī)定，在開展CBL教學(xué)前和教學(xué)后均利用英文選擇題對學(xué)生掌握程度進(jìn)行考核，成績大于80分為優(yōu)秀?？己私Y(jié)果表明，開展CBL教學(xué)前的學(xué)生平均成績?yōu)?81.50±3.46)分，56.3%的學(xué)生(18人)成績?yōu)閮?yōu)秀；在CBL教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生平均成績?yōu)?92.83±2.73)分，90.6%(29人)的學(xué)生成績?yōu)閮?yōu)秀；87.5%(28人)的學(xué)生考核成績在CBL授課后的考核成績較考核前成績有所提升。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在CBL教學(xué)后，采用本模塊教師共同設(shè)計的調(diào)查問卷了解本次CBL教學(xué)的學(xué)生反饋情況。問卷包含了15個問題，由帶教老師向?qū)W生說明本次調(diào)查的目的，通過問卷星以匿名的形式在線調(diào)查。本此調(diào)查共發(fā)放32份問卷，回收有效問卷32分，有效問卷回收率為100%，問卷調(diào)查結(jié)果如表1所示。

表1 2020級臨床醫(yī)學(xué)試點班學(xué)生對心血管系統(tǒng)模塊開展CBL教學(xué)法的評價Table 1 Evaluation on the application of CBL teaching method in the cardiovascular system module in the 2020 clinical medicine pilot class

3 討論

CBL教學(xué)法以典型臨床病例為根本，著重于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的臨床應(yīng)用，可作為理論課程教學(xué)的重要補充。該教學(xué)方法使學(xué)生成為解決臨床病例的主角，培養(yǎng)學(xué)生從多學(xué)科、多角度認(rèn)識和分析臨床問題的能力。本模塊中CBL案例來源于臨床真實病例，由經(jīng)驗豐富的教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)修改并完善。案例中患者有較典型的臨床表現(xiàn)、完整的輔助檢查結(jié)果以及反映疾病發(fā)生發(fā)展特點的病史等。同時，教師在集體備課過程中圍繞教學(xué)內(nèi)容設(shè)計3個關(guān)于疾病診斷、病理生理學(xué)機(jī)制、生理學(xué)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)知識的思考題，這些題目的提出既要符合疾病的發(fā)生和發(fā)展，也要考慮學(xué)生的接受能力，在提高興趣的同時讓學(xué)生逐步體會臨床診斷的邏輯思維。

在CBL教學(xué)前，學(xué)生根據(jù)案例和前期知識儲備主動查閱資料，對臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果進(jìn)行縝密的推理，形成自己的假說，并在課前以小組為單位進(jìn)行充分討論。進(jìn)行課堂匯報時，其他小組同學(xué)提出問題和質(zhì)疑，雙方的激勵辯論讓討論的問題更清晰、理解更深刻。教學(xué)結(jié)束后，鼓勵學(xué)生使用通過思維導(dǎo)圖等方式總結(jié)病例中的知識點。通過以上教學(xué)過程，全體學(xué)生課后考核成績顯著高于課前，學(xué)生問卷調(diào)查數(shù)據(jù)表明CBL教學(xué)加深了對基礎(chǔ)知識的理解，通過對病例的分析和查找資料有助于調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性和學(xué)習(xí)興趣，小組成員之間的角色分配和討論有助于增強(qiáng)團(tuán)隊合作意識和溝通能力，通過對病例的分析推理則有助于啟發(fā)臨床邏輯分析能力。

在CBL教學(xué)中，教師在必要時給予引導(dǎo)，這就促使教師對案例的撰寫更為嚴(yán)謹(jǐn)，對案例的理解更加深刻。為此，在授課之前所有教師集體備課，聘請有教學(xué)經(jīng)驗的專家給予針對性的指導(dǎo)。同時，由于CBL教學(xué)過程中需要師生雙方充分交流，因此更適合小班教學(xué)，對教師的數(shù)量要求有所增加。此外，開展本次CBL教學(xué)時，同學(xué)們并未完成全部器官系統(tǒng)模塊的學(xué)習(xí)，但案例中的臨床表現(xiàn)涉及到心血管系統(tǒng)以外如呼吸、腎臟等器官功能異常，因此需要學(xué)生主動完善自身的知識框架和知識儲備，幫助理解患者發(fā)生心血管疾病時病理生理學(xué)機(jī)制的全貌。