邱俊駿 鄭圣鼐

摘要：目的：探討經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關節(jié)突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形的安全性及臨床療效。方法：選取2013年1月～2019年12月完成經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關節(jié)突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形患者14例，比較手術前后頜眉角（CBVA）、胸腰椎最大后凸角（GK）、矢狀面軀干偏移（SVA），評價療效。結果：CBVA由術前（45.8±3.9）°糾正到術后（6.6±3.1）°，SVA由術前（23.2±2.8） cm糾正到術后（5.9±1.9） cm，GK由術前（54.9±4.7）°糾正到術后（9.5±3.9）°，術前術后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術后6個月，改良MacNab標準評價療效：優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率為92.9%。結論：根據(jù)患者個體情況確定截骨方式，腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關節(jié)突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形，安全有效。

關鍵詞：強直性脊柱炎;經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨;經(jīng)關節(jié)突截骨;后凸畸形

強直性脊柱炎（Ankylosing SPondylitis， AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要病變部位為骶髂關節(jié)、脊柱及外周關節(jié)，引起脊柱強直和纖維化[1～3]。患者因為疼痛，經(jīng)常采用彎腰坐位、側身彎腰睡姿等，容易形成脊柱后凸畸形（Ankylosing SPondylitis KyPhosis， ASK），嚴重影響患者的生活質量，甚至縮短生命[4～6]。矯形手術是唯一解決后凸畸形的有效手段。矯形技術在不斷發(fā)展，從最初的經(jīng)關節(jié)突截骨（Smith-Petersen Osteotomy， SPO），到改良的Zeilke多節(jié)段經(jīng)關節(jié)突“V”形截骨術，再到后來的經(jīng)椎弓根椎體截骨（Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO），各有優(yōu)缺點[7～9]。本研究對2013年1月～2019年12月完成強直性脊柱炎脊柱后凸畸形后路矯形手術14例的手術效果進行分析?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2019年12月完成經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關節(jié)突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形患者14例，其中男12例，女2例，年齡33～51歲，中位年齡38.6歲。納入標準：確診強直性脊柱炎，合并胸腰段脊柱后凸畸形患者，無髖關節(jié)、膝關節(jié)畸形、僵硬;不能平視或平臥;腰痛停止6個月以上;近2次血沉正常、C反應蛋白正常。

1.2 手術方法

根據(jù)術前影像學資料確定行PSO、SPO的節(jié)段。全麻后，患者俯臥位，腹部墊高以配合患者的脊柱后凸畸形。第一步行SPO截骨，用磨鉆去除關節(jié)突關節(jié)，并延長骨槽至椎間孔，去除骨槽底部骨質;第二步行PSO截骨，去除相應節(jié)段的棘突、全椎板、椎弓根外側壁，磨鉆磨去椎體內松質骨，去除椎體側壁，最后去除椎弓根內側壁、椎體后壁;第三步擰入椎弓根螺釘，根據(jù)矯形需求預彎鈦棒，逐步去除患者腹部墊子，連接釘棒系統(tǒng)。術中得到的骨質行后路植骨。術后予臥床休息、預防感染等對癥治療，再根據(jù)患者的恢復情況，在支具保護下適當下床活動。

1.3 療效評價標準

（1）記錄手術時間、術中出血。（2）術后隨訪6個月～2年，測量患者術前、術后相關指標：頜眉角（Chin-Brow Vertical Angle， CBVA）為頜眉線和身體垂線的夾角，胸腰椎最大后凸角（Global KyPhosis， GK）為脊柱后凸節(jié)段的近端椎體上終板與遠端椎體下終板之間的夾角，矢狀面軀干偏移（Sagittal Vertical Axis， SVA）為頸7鉛垂線至骶1終板后上角的垂直距離。（3）記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用改良MacNab標準評價療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 手術時間、術中出血量情況

手術時間220～475 min，平均（274.6±67.8） min;術中出血量700～1 500 ml，平均（1 085.7±303.5） ml。順利完成手術，無神經(jīng)損傷發(fā)生，無感染病例。

2.2 手術前后相關指標比較

CBVA術前（45.8±3.9）°，術后糾正到（6.6±3.1）°;SVA術前（23.2±2.8） cm，術后糾正到（5.9±1.9） cm。胸腰椎GK術前（54.9±4.7）°，術后糾正到（9.5±3.9）°。術后CBVA、SVA、胸腰椎GK均較術前明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.3 并發(fā)癥及療效評價

隨訪期間患者均對效果滿意，無斷釘、斷棒，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術后6個月，采用改良MacNab標準評價療效：優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.9%。典型病例見圖1～圖6。

3討論

強直性脊柱炎是一種累及脊柱關節(jié)的炎性病變。早期病變位于纖維組織和骨的連接處，出現(xiàn)骨侵蝕，因而出現(xiàn)腰痛，同時有僵硬感;疾病后期，結構骨化，疼痛緩解[10～11]。但在疾病發(fā)展過程中，部分患者出現(xiàn)胸腰段脊柱后凸畸形，重心前移，髖關節(jié)、膝關節(jié)代償性彎曲，嚴重影響正常生活、工作。截骨矯形手術成為唯一的解決辦法。

截骨矯形的手術方式經(jīng)過了很長時間的發(fā)展。早期由Smith-Petersen采用的SPO，之后Zeilke使用的多節(jié)段經(jīng)關節(jié)突“V”形截骨術。SPO截骨手術操作簡單、出血少。但單純的SPO存在一定局限性，SPO是使用外力使前縱韌帶、椎體張開，以達到矯形的目的，單節(jié)段的SPO僅能糾正5°～10°的后凸，而多節(jié)段SPO可能導致脊柱的平行移位，損傷脊柱前方的大血管等重要組織。多節(jié)段SPO常常很難達到滿意的矢狀面平衡，遠期存在矯形角度的丟失。后來出現(xiàn)的PSO則能很好的解決上述問題，但PSO手術操作要求較高，術中出血較多，也會帶來一定的風險。對于需要較大角度矯形的患者，有學者提出了雙節(jié)段PSO，但這對手術提出了更高要求[12～13]。本研究對象單純的PSO不能達到矯形要求，同時雙節(jié)段的PSO又不是必需的。根據(jù)患者術前CVBA，以及實際生活工作所需，術前詳細測量、規(guī)劃，采用腰1或者腰2單節(jié)段的PSO聯(lián)合1～2個節(jié)段的SPO。這樣既能達到需要的矯形角度、矢狀面平衡，又能降低手術風險。

對于強直性脊柱炎脊柱后凸畸形，在進行截骨前需要考慮全面，首先需確定截骨矯形的度數(shù)、截骨的節(jié)段，然后確認患者身體狀況是否能夠承受手術風險，術前詳細評估心肺功能、血壓等，明確手術是一種治療手段，最終目標是改善患者的生活狀況。

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