羅香蓮，黃雅蓮，宋春蓮，徐俊敏，朱婷，方艷春

（1.益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，湖南 益陽 413000；2.邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000；3.常德市第二人民醫(yī)院，湖南 常德 415000）

近年來，我國終末期腎臟疾病患者逐年增多[1]，其中85.7%以上的患者需接受長期血液透析治療[2]。隨著透析時間的延長，患者容易出現(xiàn)睡眠障礙、疲乏感加劇等軀體不適，并產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等負性情緒。而負性情緒對血液透析患者的治療效果及生活質(zhì)量又將產(chǎn)生不利影響[3]。愛笑瑜伽由印度卡塔利亞醫(yī)師于1994年提出，是將模擬大笑、瑜伽呼吸、冥想放松相結(jié)合的一種瑜伽。相對其他瑜伽而言，愛笑瑜伽練習(xí)不需要專門的訓(xùn)練場館和專業(yè)的瑜伽器材，也不需要專業(yè)人員的檢查或監(jiān)督，具有動作簡單、安全、強度低等特點。練習(xí)者可以在短時間內(nèi)學(xué)會并獨自進行練習(xí)，運動成本低，患者參與度高，易于堅持[4]。國外有研究[5]表明，愛笑瑜伽能改善血液透析患者的情緒。目前國內(nèi)尚未見將愛笑瑜伽應(yīng)用于持續(xù)性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的相關(guān)報道。本研究為MHD患者編制了一套愛笑瑜伽練習(xí)操，并探討其對患者的影響，旨在為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2017年10月至2018年5月在邵陽市中心醫(yī)院血液透析中心接受MHD治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，血液透析時間≥3個月，血液透析頻率每周≥2次；③意識清楚，有正常的閱讀、理解及語言溝通能力且自愿參與研究；④心功能2級及以下，病情相對穩(wěn)定，血紅蛋白（Hb）≥80 g/L，規(guī)律服用降壓藥，長期降壓藥方案合理，遵醫(yī)囑正確測量血壓者；⑤無腦、肺、肝等重要臟器病變。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤或急/慢性感染等嚴重并發(fā)癥者；②有精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均同意并簽署知情同意書。研究者將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院先后順序編號，并按隨機數(shù)字表將其分為觀察組（n=40）與對照組（n=40）。研究過程中，7例患者因轉(zhuǎn)院治療退出研究，最終有73例患者完成研究，包括對照組37例和觀察組36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組患者接受透析中心常規(guī)護理教育?；颊咴卺t(yī)院透析期間可參加由血透室?？谱o士組織的每周1次、每次30 min的健康教育講座。講座內(nèi)容包括飲水與飲食、日常運動等，同時鼓勵患者家屬為其提供心理及社會支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施愛笑瑜伽干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1.1 準(zhǔn)備階段①初步形成干預(yù)研究方案。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合本研究中MHD患者的實際情況，參考卡塔利亞醫(yī)生《笑，何需理由》一書及附帶練習(xí)光盤[6]，形成愛笑瑜伽干預(yù)方案初稿。②成立愛笑瑜伽干預(yù)小組。小組成員包括1名護理學(xué)專業(yè)研究生、1名護理學(xué)碩士生導(dǎo)師、3名腎內(nèi)科醫(yī)師及6名血透室?？谱o士。導(dǎo)師負責(zé)全程指導(dǎo)、督查、協(xié)調(diào)；腎內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)研究對象的篩選、評估；血透室?？谱o士及研究生負責(zé)溝通協(xié)調(diào)、落實宣教及實施干預(yù)，并做好數(shù)據(jù)的收集、錄入與分析。③編寫《維持性血液透析患者愛笑瑜伽運動手冊》（掃描文末二維碼可查看手冊的更多內(nèi)容）并進行預(yù)試驗，以評估干預(yù)方案的可行性。在征得患者和家屬同意后，于正式干預(yù)前，抽取邵陽市中心醫(yī)院透析中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20例MHD患者進行預(yù)試驗，并根據(jù)結(jié)果不斷完善調(diào)查表。④培訓(xùn)愛笑瑜伽干預(yù)小組成員。根據(jù)運動手冊內(nèi)容對干預(yù)小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確干預(yù)的目的、內(nèi)容、方法、要求及注意事項，小組成員經(jīng)考核合格后方可參與干預(yù)。

1.2.1.2 實施階段（1）干預(yù)時間與頻次。患者于透析間期進行愛笑瑜伽訓(xùn)練，并可根據(jù)治療時間自行選擇練習(xí)時間。護士每周組織集體練習(xí)2次，練習(xí)時間為12:00—12:30，每次30 min，干預(yù)時長為12周。（2）干預(yù)方式。采用理論授課與集體練習(xí)相結(jié)合的方式，重點講解愛笑瑜伽的起源、應(yīng)用進展、益處與作用機理、練習(xí)步驟、練習(xí)內(nèi)容及注意事項等。每月組織集中理論授課1次，40 min/次，共3次。（3）集體練習(xí)。內(nèi)容包括暖身運動、愛笑瑜伽練習(xí)、冥想放松3部分。①暖身運動：主要包括手臂肩膀及頭頸部肌肉放松，全身舞動、哈哈哈吐氣、“呵-呵-哈哈哈”暖身，共持續(xù)5 min。②愛笑瑜伽練習(xí)：主要包括準(zhǔn)備式、經(jīng)典式和進階變化式3種。準(zhǔn)備式為拍掌；經(jīng)典式包括9個笑式：打招呼的笑、搖牛奶的笑、一公尺的笑、獅子的笑、稱贊的笑、爭論的笑、看身份證相片的笑、學(xué)到教訓(xùn)的笑、安貧樂道的笑；進階變化式包括15個笑式：被“電”到的笑、抱怨寬恕的笑、閉嘴有聲的笑、張嘴無聲的笑、中大獎的笑、接電話的笑、喝到熱湯的笑、破涕為笑、猩猩的笑、金剛的笑、冰塊放到身體里忍不住打寒戰(zhàn)的笑、搖擺的笑、漸漸的笑、擁抱的笑以及收功結(jié)束式（呼口號、祈禱）。每練習(xí)1個笑式前后進行3次拍掌、1次深呼吸。整個階段約20 min。③冥想放松：閉上雙眼，選擇站立或坐著，伴隨有語音提示的冥想音樂，放松身體、專注于深呼吸，持續(xù)時間5 min。

1.2.1.3 質(zhì)量控制保證練習(xí)的依從性是干預(yù)階段質(zhì)量控制的重點和難點。研究通過使用練習(xí)簽到表、研究人員現(xiàn)場督導(dǎo)、設(shè)計愛笑瑜伽文化墻并懸掛患者現(xiàn)場練習(xí)的照片、建立微信群等方式，提高患者的參與度和積極性。微信群的建立，一方面可以方便練習(xí)者上傳居家練習(xí)照片；另一方面，也方便患者間、護患間交流練習(xí)體會及在線答疑。通過圖片及練習(xí)體會的分享，練習(xí)者之間可相互鼓勵，有效提高了患者的練習(xí)依從性。此外，研究者每天在現(xiàn)場向參與練習(xí)的患者發(fā)放點心，并對積極參與者減免部分透析器費用。通過相關(guān)督促及激勵措施，確?；颊哂行瓿筛深A(yù)方案。

1.2.2 效果評價及觀察指標(biāo)于干預(yù)前及干預(yù)12周末，評估比較兩組患者的血壓、肺活量及情緒。①血壓與肺活量。使用水銀血壓計測量非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體的動脈血壓；采用國產(chǎn)FHL-II型肺活量測量儀（北京鑫東華騰體育器械有限公司）進行肺活量測量。指導(dǎo)患者測量一次盡力吸氣后再盡力呼出，測得的氣體總量即為肺活量。②情緒狀況。使用黃麗等[7]修訂的正負性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale,PANAS）進行評估。該量表共包括20個條目，2個維度（正性情緒、負性情緒），各維度均由10個表述情緒的詞語組成，各條目均采用Likert 5級計分，選項“幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多、極其多”分別計1～5分。正性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個體精力越充沛、情緒越快樂；負性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個體主觀感覺越困惑、情緒越痛苦。研究顯示，PANAS正性維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.850，負性情緒維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.831[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較干預(yù)后觀察組患者的肺活量高于對照組，收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較 (±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較 (±s)

注：收縮壓及舒張壓為患者透析治療前安靜狀態(tài)下測得的血壓值，1 mmHg=0.133 kPa

項目收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肺活量(mL)干預(yù)前觀察組（n=36）155.19±10.46 86.28±13.14 1 801.03±568.84對照組（n=37）158.92±11.90 86.81±13.11 1 795.03±603.15 t值1.419 0173 0.044 P值0.160 0.863 0.965干預(yù)后觀察組（n=36）147.94±10.08 80.83±8.33 2 341.78±569.86對照組（n=37）157.54±12.83 85.38±10.92 1 778.19±574.13 t值3.546 1.952 4.209 P值0.001 0.055＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后正性情緒及負性情緒維度得分比較干預(yù)后，觀察組患者的正性及負性情緒維度總分及13個條目得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者正性情緒及負性情緒維度得分比較 [M(P25,P75)]

3 討論

3.1 愛笑瑜伽用于血液透析患者的機制愛笑瑜伽將笑與呼吸運動相結(jié)合，可起到放松身心的作用，且對于血液透析患者簡便易行、安全可靠。①笑聲可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，減少血管緊張素釋放。笑聲可通過交感、副交感中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響大腦血腦屏障、丘腦底區(qū)域，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使血管緊張素物質(zhì)血清皮質(zhì)醇水平降低[8]，從而起到很好的降低血壓作用[9]。②笑可以促進局部及全身肌肉運動，增加血液含氧量。大笑時可帶動全身231塊肌肉運動，面部肌肉同步收縮運動可帶動內(nèi)臟肌肉運動[10]，使橫膈膜變寬，并對肋骨部位產(chǎn)生適度刺激。開懷大笑時，人的呼吸頻率增加、呼吸節(jié)奏加深、加快，心臟收縮增強、心臟搏動次數(shù)及心搏輸出量增加，進而促進血液中含氧量增加[11]。大笑時，人的鼻孔及嘴巴處于張開狀態(tài)，可使肺部擴張，增加了吸入的氧氣量及排出的二氧化碳量，使得清理呼吸道后血液的含氧量大大增加[10]。③笑可以使積極情緒感染自己和他人。愛笑瑜伽的提出者卡塔利亞博士認為，假笑和真笑同樣會對身體產(chǎn)生影響。他將模擬笑聲與瑜伽呼吸組合，并通過拍掌等身體動作輔助不良情緒的排解[12]。整個瑜伽訓(xùn)練實際上是在培養(yǎng)練習(xí)者孩童般的玩耍，以孩童般的行為幫助其去除所感知到的來自自我、家庭及社會的限制，進而增加對事物的興趣，并燃起對生活的熱情。笑聲可以幫助練習(xí)者創(chuàng)造積極的心理狀態(tài)，增加自豪感和備受鼓舞的情緒，從而應(yīng)對內(nèi)疚等消極情緒；可以帶給練習(xí)者應(yīng)對困難的希望與樂觀、緩解壓力，并體驗幸福的情感，增強個體創(chuàng)造力。同時，笑也可以增進團隊精神，增強練習(xí)者與家人、朋友、同伴、醫(yī)護人員間密切的社交聯(lián)系，增強堅定的意志、促進個體健康情緒的發(fā)展。④笑可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)分泌來緩解個體的負性情緒。大笑時，面部顴骨肌肉受到刺激而運動起來，使周圍的血管神經(jīng)得到活躍，進而刺激腦垂體，促進內(nèi)啡肽的分泌[11]。慢性的持續(xù)刺激可通過影響下丘腦邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺素分泌減少，進而消除神經(jīng)緊張及疲勞感[13]。大笑還可通過刺激左、右腦，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得交感、副交感神經(jīng)平衡，改變多巴胺、五羥色胺血清素的活性，而使人產(chǎn)生愉快的感受[14]。血清素作為控制激素，可控制人體的沖動與緊張，使個體保持平靜，并激活邊緣系統(tǒng)，為生活注入意志力源泉。隨著愛笑瑜伽練習(xí)時間的延長，血液中的多巴胺、血清素等得到激活[9]，有助于緩解個體的負性情緒。

3.2 愛笑瑜伽對MHD患者的干預(yù)效果

3.2.1 有利于穩(wěn)定患者的血壓、提高其肺活量表2顯示，干預(yù)后觀察組患者的收縮壓及舒張壓均較干預(yù)前明顯降低，肺活量則較干預(yù)前明顯提高（P＜0.05）。這表明愛笑瑜伽有利于穩(wěn)定MHD患者的血壓，有助于提高其肺活量。此結(jié)果與Ellis等[15]的研究結(jié)果一致。MHD患者由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高以及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進等因素，可導(dǎo)致水鈉潴留，嚴重影響患者的血壓，易引發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，且長期超負荷代償及心功能受損等情況又可引起肺活量下降[16]。愛笑瑜伽練習(xí)過程中，笑聲可激活大腦皮質(zhì)，促進練習(xí)者血清皮質(zhì)醇水平下降，進而使血壓降低。同時，笑的動作通過改變肌肉及呼吸運動，有效促進了血液含氧量的增加，堅持練習(xí)會對患者的肺活量有一定的提高作用。

3.2.2 有助于增強患者正性情緒、緩解負性情緒表3顯示，干預(yù)12周后，觀察組患者的正性情緒維度總分，以及感興趣的、精神活力高的、勁頭足的、熱情的、自豪的、備受鼓舞的、意志堅定的、有活力的8個條目得分均高于對照組；而負性情緒維度總分，及心煩的、內(nèi)疚的、易怒的、緊張的、害怕的5個條目得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此與Tsai等[17]的研究結(jié)果一致。血液透析患者的生命需要依靠長期透析治療來延續(xù)，因此也存在較大的疾病相關(guān)并發(fā)癥（包括營養(yǎng)不良、心血管疾病、感染等）風(fēng)險，加之透析治療本身所致的不良反應(yīng)、內(nèi)瘺等對心臟造成的額外負擔(dān)等，為患者帶來極大痛苦。因此，多數(shù)血液透析患者常伴有嚴重的心煩、易怒等負性情緒[18]。患者因長期血液透析治療導(dǎo)致生活方式改變、日?；顒邮芟?，在一定程度上喪失了勞動能力，自我價值感受挫、社會價值感降低。此外，巨額的醫(yī)療費用也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，增加了患者的內(nèi)疚、害怕等情緒[19]。而負性情緒可影響MHD患者的軀體功能及治療依從性，并影響治療效果。愛笑瑜伽可以讓個體在一群人中盡情大笑，使最初的假笑演變?yōu)榫哂懈腥玖Φ膬?nèi)在的、自發(fā)的真笑。大笑練習(xí)一般從強笑開始，只有逐漸轉(zhuǎn)成真正愉快的大笑，我們才能體會到它的樂趣。真正高興大笑時，是一種接近腹式呼吸的大笑。腹式呼吸從腹部丹田開始，在提高丹田能量的同時可有效緩解人體的疲乏、恢復(fù)自信[10]，進而促進練習(xí)者的正性情緒。同時，笑通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各種內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放，進而使患者的負性情緒得以緩解。

4 小結(jié)

愛笑瑜伽有利于穩(wěn)定MHD患者的血壓、提高其肺活量，有助于緩解患者的負性情緒，對患者生活質(zhì)量提升有積極促進作用。