彭婷，陶靜，劉清華，張靜，高玲玲

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030；2.中國(guó)科學(xué)院心理研究所，北京 100101）

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種進(jìn)展迅速、以皮下組織及筋膜組織壞死為特征的嚴(yán)重軟組織感染性疾病[1]。NF雖然發(fā)病率不高，但病死率卻高達(dá)約20%[2]，且糖尿病是其常見(jiàn)的致病原因之一[3]。隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病合并壞死性筋膜炎的患病人數(shù)有所增加[4]。糖尿病患者合并心理障礙的現(xiàn)象十分普遍，發(fā)生率高達(dá)30%～70%[5]。且糖尿病足病患者較無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者更易發(fā)生焦慮和抑郁[6]。心理共病可增加糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其自我護(hù)理能力降低及預(yù)后不良。因此，糖尿病患者的嚴(yán)重心理問(wèn)題亟須醫(yī)護(hù)人員干預(yù)與治療[7]。目前，我國(guó)臨床普遍采用心理測(cè)評(píng)及咨詢等方式收集患者心理相關(guān)資料。但單純的心理測(cè)量往往忽視了不同患者在文化、認(rèn)知等方面的差異[8]。房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)（housetree-person drawing test，HTPD）是一種心理投射繪畫(huà)測(cè)驗(yàn),通過(guò)分析被試者畫(huà)出的房子、樹(shù)和人，評(píng)估其心理特點(diǎn)及可能存在的心理障礙[9]。HTPD目前較多用于1型青少年糖尿病患兒的心理健康咨詢及干預(yù)[10]。我科于2019年8月2日收治1例糖尿病合并壞死性筋膜炎伴重度焦慮的患者，通過(guò)采用HTPD療法，患者的焦慮得到有效緩解，現(xiàn)將治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，因“血糖升高12年，右側(cè)大腿皮膚紅腫20天”于2019年8月2日以“糖尿病足”收治于我院?；颊呒韧悄虿∈?2年余，血糖控制不佳。入院

查體：體溫38.9℃，心率134次/min，呼吸24次/min，血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機(jī)手指血糖23.1 mmol/L。我院糖尿病足傷口專職護(hù)士接診后，立即予以傷口評(píng)估：患者右下肢小腿至大腿中下段明顯紅腫，皮溫高，皮膚飽滿緊韌，按之有捻發(fā)音，觸之有波動(dòng)感，有觸痛；右大腿中下段可見(jiàn)2.0 cm×0.4 cm的破潰，已結(jié)痂，無(wú)滲出液；右大腿與右小腿腫脹最明顯處即髕骨上緣上6 cm與髕骨最高點(diǎn)正下緣10 cm處周徑分別為65 cm與41 cm，對(duì)側(cè)下肢對(duì)應(yīng)處周徑分別為53 cm及32 cm；傷口分泌物培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌。依據(jù)2019版美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南，將患者評(píng)定為重度感染。經(jīng)完善相關(guān)檢查，患者最終被診斷為“糖尿病合并右下肢壞死性筋膜炎”，經(jīng)一系列抗感染、控制血糖、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持及心理干預(yù)等治療護(hù)理后，患者于住院59 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 對(duì)癥護(hù)理

2.1 抗感染護(hù)理患者因傷口重度感染，入院時(shí)有高熱。入院后，遵醫(yī)囑給予物理降溫及退熱栓納肛降溫，并根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗生素抗感染治療。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持患者入院時(shí)存在低蛋白血癥、輕度貧血、高血糖等狀況，住院期間，營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士在對(duì)其進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上制訂了飲食計(jì)劃：攝入總熱量20～30 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.2 kJ），攝入蛋白質(zhì)為1.0～1.2 g/(kg·d)，且優(yōu)質(zhì)蛋白占比70%～80%；熱量配比按照早餐、午餐、晚餐與睡前3:3:3:1的配置?；颊咦≡浩陂g，營(yíng)養(yǎng)師與內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)其進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)情況及時(shí)調(diào)整飲食營(yíng)養(yǎng)方案。如，感染初期由于患者血清白蛋白30 g/L且進(jìn)食狀況差，予輸注人血白蛋白和復(fù)方氨基酸等進(jìn)行對(duì)癥支持治療，6 d后血清白蛋白升至38.9 g/L。

2.3 控制血糖每日監(jiān)測(cè)血糖8次，入院后給予門(mén)冬胰島素（諾和銳）持續(xù)皮下泵入的強(qiáng)化降糖方案，并根據(jù)患者血糖情況動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵基礎(chǔ)量及餐前注射劑量。控糖目標(biāo)設(shè)定為：空腹血糖4.4～6.8 mmol/L，非空腹血糖＜9.8 mmol/L。血糖控制達(dá)標(biāo)后，將治療方案調(diào)整為長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合口服降糖藥。住院期間，患者血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理糖尿病合并NF具有發(fā)病迅速、波及范圍廣、病死率高等特點(diǎn)[2]。創(chuàng)面護(hù)理成為本例個(gè)案的護(hù)理重點(diǎn)，共經(jīng)歷了4個(gè)時(shí)期。①治療前期（住院1～10 d）:經(jīng)內(nèi)分泌科、創(chuàng)傷外科及血管外科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后，給予完善檢查、姑息性清創(chuàng)，行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。②治療中期（住院11～32 d）:多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次會(huì)診后，予手術(shù)清創(chuàng)、行壞死性筋膜切除術(shù)及負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后給予負(fù)壓治療結(jié)合滴注沖洗持續(xù)24 h不間斷引流，維持3周。③治療后期（住院33～58 d）:患者炎癥指標(biāo)已全部恢復(fù)正常，傷口未見(jiàn)膿性分泌物，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，予拔除負(fù)壓封閉引流管并進(jìn)行傷口縫合；同時(shí)給予富血小板凝膠治療以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。④院外隨訪期（59～86 d）：于內(nèi)分泌科門(mén)診持續(xù)隨訪，并行富血小板凝膠治療直至傷口痊愈。

3 心理干預(yù)

3.1 HTPD的實(shí)施患者入院后情緒狀況一直不佳，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人溝通，經(jīng)常亂發(fā)脾氣、對(duì)醫(yī)護(hù)人員諸多挑剔，不配合治療等。入院后第1天，患者焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分為70分，提示存在重度焦慮。考慮到患者的情緒狀況已嚴(yán)重影響到臨床治療護(hù)理工作的開(kāi)展，經(jīng)心理咨詢師會(huì)診后，擬對(duì)其進(jìn)行HTPD治療。HTPD不僅具有心理測(cè)試的最初目的，其本身在實(shí)施過(guò)程中也是一種心理干預(yù)手段[9]。本研究邀請(qǐng)心理工作室接受過(guò)房樹(shù)人繪畫(huà)治療專業(yè)培訓(xùn)的心理咨詢師擔(dān)任測(cè)試和干預(yù)者，并進(jìn)行了5個(gè)步驟的干預(yù)。①交流期：保護(hù)患者隱私，?？谱o(hù)士配合心理咨詢師，在安靜無(wú)人打擾的房間與患者進(jìn)行交流，每次交流30 min以上。②測(cè)試期：測(cè)試過(guò)程中，指導(dǎo)患者利用提供的鉛筆、橡皮在A4紙上依據(jù)自己的想法和喜好任意畫(huà)一幅包括房子、樹(shù)和人的畫(huà)，不限制時(shí)間，允許涂改。③觀察期：心理咨詢師觀察并記錄患者的繪畫(huà)過(guò)程，密切觀察患者在繪畫(huà)過(guò)程中的情緒狀態(tài)、對(duì)繪畫(huà)測(cè)試是合作還是抵制等。④分享期：患者完成繪畫(huà)作品后，心理咨詢師通過(guò)提問(wèn)等引導(dǎo)其講解、分享繪畫(huà)的思路、感受及作品主題等。如有關(guān)房子的問(wèn)題：你畫(huà)的是自己的家嗎？⑤解讀期：心理咨詢師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況對(duì)其作品進(jìn)行專業(yè)心理評(píng)估與分析，解讀患者的內(nèi)心，并鼓勵(lì)患者通過(guò)繪畫(huà)宣泄情緒，增加患者的信任感；同時(shí)針對(duì)負(fù)面情緒給予及時(shí)干預(yù)。

3.2 HTPD結(jié)果呈現(xiàn)結(jié)合患者的多學(xué)科診療進(jìn)程，本文重點(diǎn)介紹心理干預(yù)過(guò)程中最具代表性的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即治療前期(入院第10天,手術(shù)前）、治療中期（入院第32天，負(fù)壓封閉引流結(jié)束、傷口縫合前）及治療后期（入院第57天，出院前1天）。該例患者各階段HTPD結(jié)果描述詳見(jiàn)表1及圖1-3。

圖1 治療前期HTPD繪畫(huà)內(nèi)容

表1 1例糖尿病合并壞死性筋膜炎伴重度焦慮患者不同階段HTPD結(jié)果描述

3.3 HTPD結(jié)果分析及干預(yù)

3.3.1 治療前期

3.3.1.1 繪畫(huà)分析與現(xiàn)狀解讀①繪畫(huà)分析。圖畫(huà)中房、樹(shù)、人和錢包比例不當(dāng)。腿和錢包的比例最大，表明患者當(dāng)前非常在意自己的腿和治療費(fèi)用，內(nèi)心感覺(jué)很壓抑。圖中房子沒(méi)有窗戶。窗戶象征接收外界信息的開(kāi)放程度。沒(méi)有窗戶代表患者選擇性地接收外界信息，也表明其對(duì)自身現(xiàn)狀的回避。圖中樹(shù)干瘦長(zhǎng)，表明患者住院期間適應(yīng)能力差，生活較不穩(wěn)定；且樹(shù)枝不連貫，意味著患者可能對(duì)身邊的人有較強(qiáng)的敵意。畫(huà)中看不到一個(gè)完整的人，只畫(huà)了一條腿，表明患者沒(méi)有完整的自我，情緒低落，自我認(rèn)同感低，有嚴(yán)重的心理困擾。錢包和刀是圖畫(huà)中的附加物品，進(jìn)一步體現(xiàn)了患者對(duì)疾病的憤怒和恐懼、不愿面對(duì)疾病的態(tài)度及對(duì)治療費(fèi)用的憂慮。內(nèi)心的多重煎熬使患者出現(xiàn)了心理障礙。②現(xiàn)狀解讀。患者目前最大的心理負(fù)擔(dān)是對(duì)疾病的恐懼、逃避以及對(duì)治療費(fèi)用的憂慮。行為上則表現(xiàn)為時(shí)而暴躁時(shí)而冷漠不語(yǔ)，對(duì)他人十分挑剔、不配合治療，經(jīng)常失眠。

圖2 治療中期HTPD繪畫(huà)內(nèi)容

圖3 治療后期HTPD繪畫(huà)內(nèi)容

3.3.1.2 干預(yù)措施及效果此階段以改變患者的疾病認(rèn)知和增強(qiáng)心理韌性為主要目的。治療師逐漸走進(jìn)患者心靈深處，對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，幫助其發(fā)泄，引導(dǎo)患者正視自己目前的困境并幫助其建立康復(fù)信心，進(jìn)而逐漸走出心理陰影。認(rèn)知行為干預(yù)和支持性心理干預(yù)可使患者更深入地了解自身疾病，避免胡亂猜想疾病結(jié)局或無(wú)限放大心中的恐懼。咨詢過(guò)程中及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，不可回避或給予模棱兩可的回答進(jìn)行敷衍，指導(dǎo)患者通過(guò)放松訓(xùn)練、冥想、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等措施緩解焦慮。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予其支持及心理?yè)嵛?。醫(yī)護(hù)人員盡量滿足患者的合理化需求，并通過(guò)多渠道幫助患者籌集住院費(fèi)用?？剖叶啻谓M織食品（如營(yíng)養(yǎng)品等）和水果贈(zèng)送活動(dòng)，并協(xié)助患者進(jìn)行“水滴籌”的認(rèn)證，最終籌款近2萬(wàn)元。第1次干預(yù)后，患者治療依從性明顯增強(qiáng)，能主動(dòng)配合各種醫(yī)護(hù)操作，對(duì)他人也更加包容，亂發(fā)脾氣的次數(shù)有所減少，失眠有所緩解，但仍較少主動(dòng)與他人溝通。

3.3.2 治療中期

3.3.2.1 繪畫(huà)分析與現(xiàn)狀解讀①繪畫(huà)分析。圖中呈現(xiàn)了一個(gè)整體的人形，說(shuō)明患者有了對(duì)自我的認(rèn)知，開(kāi)始慢慢接受患病的自己。但圖畫(huà)中人的線條由虛線構(gòu)成，不連貫，說(shuō)明患者內(nèi)心仍不安定，無(wú)忍耐性，失去與現(xiàn)實(shí)的接觸，有些無(wú)力感、缺乏安全感。人面向右側(cè)，臂往前伸，是向外界尋求幫助的姿態(tài)，符合畫(huà)者現(xiàn)狀。畫(huà)面給人的整體感覺(jué)壓抑、敏感、沖動(dòng)、防御性較強(qiáng)。房子沒(méi)有底線，表明患者無(wú)能為力的狀態(tài)。與治療前期的繪畫(huà)相比，房子上添了兩扇窗戶，門(mén)也變大了且居中?？梢?jiàn)，患者在主動(dòng)與人交流及接受現(xiàn)實(shí)方面有所進(jìn)步。圖中的樹(shù)畫(huà)得非常對(duì)稱，而且樹(shù)枝是整齊修剪過(guò)的，說(shuō)明患者有些強(qiáng)迫癥傾向。此階段患者處于一種比較脆弱敏感和矛盾的時(shí)期，對(duì)未來(lái)既害怕又期待。②現(xiàn)狀解讀。患者此階段最主要的心理問(wèn)題是因治療過(guò)程漫長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法回歸家庭而出現(xiàn)焦慮、壓抑、缺乏安全感以及對(duì)未來(lái)的迷茫無(wú)助感。

3.3.2.2 干預(yù)措施及效果此階段以角色重塑為主要目的。心理治療師在溝通過(guò)程中幫助患者跳出自身的思維局限，使其意識(shí)到自身的錯(cuò)誤認(rèn)知，并不斷進(jìn)行糾正和恢復(fù)，最終達(dá)到心理平衡，能夠以積極向上、健康的思維重新認(rèn)識(shí)和接納自己，重拾對(duì)生活的信心和希望。①認(rèn)知行為干預(yù)：告知患者已成功渡過(guò)治療關(guān)鍵期，使其認(rèn)識(shí)到傷口愈合需要一個(gè)過(guò)程，而其在治療中的角色轉(zhuǎn)變可縮短傷口愈合時(shí)間，鼓勵(lì)其配合治療護(hù)理，并參與飲食及運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的制訂。護(hù)士每天督促并鼓勵(lì)患者，促進(jìn)其自我認(rèn)同感提升。②支持性心理干預(yù)：鼓勵(lì)患者多表達(dá)，將壓抑的情緒釋放出來(lái)；并鼓勵(lì)其通過(guò)發(fā)展興趣愛(ài)好體驗(yàn)生活樂(lè)趣，進(jìn)而從壓抑的個(gè)人世界中脫離出來(lái)。患者之前愛(ài)好下棋，因此我們?cè)诓^(qū)中找到與其志趣相投的棋友兼病友，為他們提供棋具，鼓勵(lì)他們?cè)谙缕宓倪^(guò)程中多溝通，促進(jìn)患者逐漸打開(kāi)心門(mén)。經(jīng)過(guò)第2次繪畫(huà)干預(yù)，患者開(kāi)始主動(dòng)接觸外界，會(huì)與醫(yī)護(hù)人員及病友聊天說(shuō)笑，可以平靜地與人談?wù)撟约旱牟∏?，并能與病友分享自己的患病經(jīng)歷和心得感悟。

3.3.3 治療后期

3.3.3.1 繪畫(huà)分析與現(xiàn)狀解讀①繪畫(huà)分析。此次繪畫(huà)中的人更加具體，說(shuō)明患者對(duì)自己有了更進(jìn)一步的定位。畫(huà)中人的面部表情很詳細(xì)，正在微笑，意味著患者內(nèi)心是祥和、愉悅的。但人的衣服上畫(huà)了口袋，說(shuō)明患者有一定的依賴性，可能是住院時(shí)間較長(zhǎng)，與社會(huì)有了一段時(shí)間的脫離造成的。房子也畫(huà)得非常詳細(xì)，可以看到里面的家具。房子上的煙囪正在冒煙，說(shuō)明家里在做飯；表明患者非常渴望得到家人的關(guān)心，希望有一個(gè)溫馨的家。樹(shù)梢呈一種努力向上挺拔的姿勢(shì)，說(shuō)明患者對(duì)生活有追求、有理想。②現(xiàn)狀解讀。最后一次測(cè)試可以看到患者的焦慮情緒已基本消失，心情是愉悅的。

3.3.3.2 干預(yù)措施及效果此階段的干預(yù)目標(biāo)是制訂完善的出院計(jì)劃。在患者出院前，對(duì)其及家屬的相關(guān)知識(shí)技能（如傷口護(hù)理、足部自我管理、糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)、胰島素注射技術(shù)等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，并針對(duì)薄弱點(diǎn)給予強(qiáng)化指導(dǎo)，通過(guò)提供圖文并茂的健康宣教手冊(cè)和糖尿病飲食日記本等，幫助患者盡快回歸家庭和社會(huì)。同時(shí)，囑家屬出院后多包容和關(guān)心患者，注意其心理變化并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。提供科室隨訪電話，提醒其出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)咨詢，并督促患者完成后期門(mén)診復(fù)查?；颊叱鲈?周后如期至糖尿病足門(mén)診隨訪，其間心情平和，能主動(dòng)與他人打招呼，睡眠狀況良好，能與家人和諧相處。

4 結(jié)合HTPD開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理的體會(huì)

HTPD是通過(guò)畫(huà)者、咨詢師及作品三者的互動(dòng)，呈現(xiàn)、宣泄和修通畫(huà)者負(fù)面情緒及心理沖突的方法。HTPD作為一種有效的心理評(píng)估和干預(yù)手段，近幾十年在臨床心理干預(yù)中逐漸被應(yīng)用和發(fā)展[11]。對(duì)于本例糖尿病合并大面積壞死性筋膜炎伴嚴(yán)重焦慮個(gè)案，HTPD很好地呈現(xiàn)了患者各方面的心理狀況，使焦慮情緒評(píng)估更加全面，且在后續(xù)的表達(dá)性繪畫(huà)治療中也取得了較好的干預(yù)效果?？梢?jiàn)，HTPD對(duì)于患者的身心康復(fù)都起到積極促進(jìn)作用。①HTPD可幫助臨床護(hù)士深入了解患者的內(nèi)心世界，有助于護(hù)患溝通的突破。且繪畫(huà)的表達(dá)方式比傳統(tǒng)意義的溝通更容易被患者接受。隨著治療推進(jìn)，患者由最初的防備、不愿溝通、拒絕治療，到逐漸敞開(kāi)心扉、能夠接納自己和他人。②治療過(guò)程中，患者內(nèi)心的焦慮情緒和無(wú)意識(shí)心理沖突均可通過(guò)繪畫(huà)展現(xiàn)出來(lái)。這些沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分的圖畫(huà)可讓患者逐漸放下心理戒備，加之心理治療師及時(shí)、持續(xù)的引導(dǎo)，患者原本焦慮、恐懼、逃避的心態(tài)得以逐漸調(diào)整，最終能積極面對(duì)疾病，重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，笑對(duì)生活。③糖尿病是慢性代謝性疾病，也是一種身心疾病，心理情緒與機(jī)體疾病互相影響，容易形成惡性循環(huán)。而積極有效的心理干預(yù)和家庭支持是幫助患者重建信心、打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。希望該例個(gè)案總結(jié)能對(duì)今后的糖尿病患者心理干預(yù)提供一些借鑒參考。