冼少萍，王敏芳，郭淑芬，原月霜，李嘉寶

（1.廣東省廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院，廣東 廣州 511436；2.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；3.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)急危重癥典型病種，且具有發(fā)作突然、進(jìn)展迅速、死亡率極高等特點(diǎn)[1-2]。該病的預(yù)后與救治時(shí)間高度相關(guān)[3]。正確性與及時(shí)性兼?zhèn)涞木戎巫o(hù)理是最大限度維護(hù)急性心肌梗死患者生命安全及預(yù)后質(zhì)量的基礎(chǔ)[4-5]。因此，爭(zhēng)分奪秒地向急性心肌梗死患者提供急診急救服務(wù)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)所在[6]。我院急診科于2018年開(kāi)始嘗試通過(guò)關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化提高急性心肌梗死患者救治效率，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 急性心肌梗死急救護(hù)理流程優(yōu)化

1.1 急救護(hù)理流程優(yōu)化的背景針對(duì)急診胸痛患者，我院常規(guī)急救護(hù)理流程為：①接診診斷。對(duì)于存在典型癥狀者即刻給予心電圖檢查，確診為急性心肌梗死的患者立即啟動(dòng)綠色通道開(kāi)展急救護(hù)理。對(duì)于癥狀表現(xiàn)不典型的患者，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，并結(jié)合詳細(xì)問(wèn)詢等協(xié)助快速診斷。②現(xiàn)場(chǎng)急救。即刻建立2條及以上靜脈用藥通路，給予氧氣吸入2～4 L/min，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物等；同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，如心衰者給予利尿劑、休克者給予多巴胺類藥物、快速心律失常者給予利多卡因等。③急診進(jìn)一步治療。對(duì)于救護(hù)車接診患者，在救護(hù)車返院途中，急診護(hù)士及時(shí)與急診科、導(dǎo)管室聯(lián)系，以激活手術(shù)通道。自行入院患者，立即予以采樣檢測(cè)心肌酶譜等。對(duì)于滿足溶栓、介入治療及主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）術(shù)指征的患者，即刻完成相應(yīng)治療準(zhǔn)備。以往急性心肌梗死急救流程中存在著一些影響再灌注治療及時(shí)實(shí)施的因素，如護(hù)理同質(zhì)化不足、患者配合度低等，相關(guān)問(wèn)題均有待通過(guò)優(yōu)化急救流程、改善急救護(hù)理模式等進(jìn)行改進(jìn)。

1.2 急救護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的具體做法

1.2.1 成立管理小組成立流程優(yōu)化研究小組，成員包括急診科護(hù)士長(zhǎng)1名、急診科副主任醫(yī)師1名及中級(jí)職稱急救護(hù)士4名。小組成員對(duì)我院現(xiàn)有急性心肌梗死急救護(hù)理流程進(jìn)行了深入調(diào)研分析，結(jié)合急性ST段抬高心肌梗死的救治及中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[7]要求，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有流程下相關(guān)治療（包括溶栓、急診介入及IABP等）確認(rèn)落實(shí)的時(shí)間間隔較長(zhǎng)，且癥狀不典型者確診等待時(shí)間較長(zhǎng)。針對(duì)上述缺陷，結(jié)合我院急診具體情況，圍繞急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，初步構(gòu)建了流程優(yōu)化再造方案。

1.2.2 接診環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：邊急救邊評(píng)估①無(wú)論接診對(duì)象癥狀是否典型，只要其存在心悸、胸悶、呼吸困難、下頜面部疼痛、畏寒發(fā)熱、肩臂部疼痛、胃腸道癥狀等，即行心電圖檢查，以初步確認(rèn)是否為急性心肌梗死。②接診上述癥狀患者后，1名專職護(hù)士及時(shí)負(fù)責(zé)收集病史，包括用藥史、疾病危險(xiǎn)因素、癥狀變化等，同時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者生命體征，做到邊急救邊評(píng)估；于30 s內(nèi)完成有效信息收集，并進(jìn)行血樣采集。院前急救患者抵達(dá)醫(yī)院后血樣即刻送檢，自行入院者即刻采血送檢。

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：明確人員分工圍繞三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》中有關(guān)急診急救的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，醫(yī)院要求所有護(hù)理人員熟知急性心肌梗死急診急救護(hù)理流程，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)建立有效靜脈通路，并完成藥品準(zhǔn)備、給氧、心電圖采集等急救護(hù)理任務(wù)。①安排1名高年資急診護(hù)理人員對(duì)急診區(qū)域內(nèi)未啟動(dòng)綠色通道的癥狀不典型者開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，包括用藥護(hù)理、血樣采集、心電圖檢查等。②安排另1名護(hù)理人員迅速與心導(dǎo)管室、超聲檢查科進(jìn)行有效聯(lián)絡(luò)，做好治療檢查準(zhǔn)備的有效溝通。③對(duì)于已確診為急性心肌梗死的患者，至少安排3名護(hù)理人員分工合作急救，分別完成急救用藥及器械的準(zhǔn)備及采血送檢、執(zhí)行急救治療醫(yī)囑、連接監(jiān)護(hù)儀器等。④合理排班，每日確保有1名高年資急救護(hù)理人員在崗，每日常規(guī)進(jìn)行搶救藥品及器械的清點(diǎn)、補(bǔ)充、歸位工作，檢查確認(rèn)除顫儀等相關(guān)急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。

1.2.4 交接環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：做好記錄及溝通①對(duì)于確診為急性心肌梗死的患者，先由醫(yī)師與其家屬溝通；護(hù)士在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步解釋相關(guān)診療護(hù)理安排，協(xié)助家屬快速了解疾病及救護(hù)情況，協(xié)助落實(shí)知情同意書(shū)簽字事宜及相關(guān)手續(xù)的辦理等。②對(duì)于有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）指征者，及時(shí)通知心導(dǎo)管室護(hù)士15 min內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備。③負(fù)責(zé)病史收集的護(hù)士在交接過(guò)程中需將相關(guān)記錄資料交于心導(dǎo)管室護(hù)士，以便其做出個(gè)性化的術(shù)中關(guān)注提示。

2 急性心肌梗死急救護(hù)理流程優(yōu)化的效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象以2018年1—6月流程優(yōu)化前我院急診收治的54例急性心肌梗死患者作為對(duì)照組，以2018年7—12月流程優(yōu)化后急診收治的54例相關(guān)患者作為觀察組。對(duì)照組患者中，男34例，女20例，平均年齡（54.36±8.26）歲；疾病類型：癥狀典型者44例，癥狀不典型者10例；梗死部位：前壁梗死24例，下壁梗死16例，廣泛前壁梗死9例，多部位梗死5例；入院方式：急診救護(hù)車接診44例，自行入院10例。觀察組患者中，男33例，女21例，平均年齡（55.01±7.80）歲；疾病類型：癥狀典型者45例，癥狀不典型者9例；梗死部位：前壁梗死25例、下壁梗死15例、廣泛前壁梗死10例，多部位梗死4例；入院方式：急診救護(hù)車接診43例，自行入院11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 急救時(shí)間指標(biāo)責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)收集記錄其發(fā)病至確診的時(shí)間、發(fā)病至行溶栓干預(yù)的時(shí)間、發(fā)病至接受急診PCI的時(shí)間以及門球時(shí)間（自患者進(jìn)入急診科至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間）。

2.2.2 急救效果指標(biāo)①早期再灌注治療接受率：早期再灌注治療是指于時(shí)間窗內(nèi)完成的再灌注治療。統(tǒng)計(jì)比較兩組接受早期再灌注治療（包括溶栓治療、PCI及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療）的患者數(shù)占該組患者總數(shù)的百分比。②總再灌注治療率：總再灌注治療包括時(shí)間窗內(nèi)與時(shí)間窗外實(shí)施的再灌注治療。統(tǒng)計(jì)比較各組最終接受再灌注治療患者的例數(shù)占該組患者總數(shù)的百分比。相關(guān)指標(biāo)均由責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)進(jìn)行收集記錄。

2.2.3 預(yù)后指標(biāo)責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月隨訪時(shí)，分別記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率、并發(fā)癥（包括惡性心律失常、心衰、心臟破裂、室壁瘤等）發(fā)生率，以及出院后6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件（包括心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心源性猝死等）發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者急救時(shí)間指標(biāo)比較觀察組患者各急救時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者急救時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性心肌梗死患者急救時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)54 54確診時(shí)間(h)4.15±0.79 7.67±0.67-24.973＜0.001溶栓時(shí)間(h)4.15±0.76 5.85±0.56-13.207＜0.001急診PCI時(shí)間(h)4.35±0.80 5.46±0.64-7.962＜0.001門球時(shí)間(min)58.57±2.61 67.33±2.74-17.007＜0.001

3.2 兩組患者急救效果及預(yù)后指標(biāo)比較觀察組患者各項(xiàng)急救效果及預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組急性心肌梗死患者急救效果及預(yù)后指標(biāo)比較

4 討論

急性心肌梗死屬需緊急提供有效醫(yī)療處置的高危病種[8-9]。該病種的急診急救策略現(xiàn)已處于基本成熟狀態(tài)，溶栓、PCI等再灌注治療技術(shù)大大促進(jìn)了急性心肌梗死患者的生命救治和預(yù)后改善。但由于再灌注治療的起效度存在明確的時(shí)間依賴性[10]，并非所有急性心肌梗死患者均有機(jī)會(huì)獲得最及時(shí)、有效的再灌注治療。而對(duì)急性心肌梗死的早期識(shí)別有助于再灌注治療的及時(shí)實(shí)施。因此，如何通過(guò)改進(jìn)護(hù)理流程及模式提高急性心肌梗死患者的急診急救時(shí)效性值得深入探討。我院針對(duì)常規(guī)流程中存在的諸多缺陷，圍繞接診評(píng)估、急診救治、護(hù)理交接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)了針對(duì)急性心肌梗死患者的合理、快捷的急救護(hù)理流程。

4.1 關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的優(yōu)勢(shì)①注重急診護(hù)士急救配合能力的提升。為了確保專項(xiàng)急診急救護(hù)理措施的快速高效落實(shí)；確保急診急救護(hù)理信息的記錄完整性與傳遞高效性，降低無(wú)序化忙亂、護(hù)理人力資源不足所致的失誤與延遲等；我院充分重視護(hù)士急救素質(zhì)的提高，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、關(guān)注急救護(hù)理供需的動(dòng)態(tài)平衡要求及強(qiáng)調(diào)急診急救時(shí)合理分工與有序協(xié)作，切實(shí)提高急救效率。②多科室聯(lián)動(dòng)提供急救保障。通過(guò)多方協(xié)調(diào)，構(gòu)建了集急診室、心導(dǎo)管室、檢驗(yàn)室、超聲科等相關(guān)科室在內(nèi)的連續(xù)運(yùn)作體系，盡最大可能填補(bǔ)科室間運(yùn)行間隙，縮短“確認(rèn)—準(zhǔn)備—救治”的時(shí)間。③充分發(fā)揮護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)潛能。強(qiáng)調(diào)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念在專項(xiàng)急診急救活動(dòng)中的融合性，提高癥狀不典型患者的心電圖采集、心肌酶檢測(cè)等的及時(shí)率，避免該類患者錯(cuò)失最佳急救時(shí)機(jī)。④通過(guò)提升護(hù)患溝通效率等，盡可能縮減患者家屬簽訂知情同意書(shū)及辦理相關(guān)手續(xù)的時(shí)間。

4.2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的效果表1及表2顯示，觀察組患者早期再灌注治療接受率、總的再灌注治療率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組的確診時(shí)間、發(fā)病至行溶栓干預(yù)的時(shí)間、發(fā)病至接受急診PCI時(shí)間、門球時(shí)間等均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這也提示急診關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化可有效推進(jìn)急性心肌梗死患者的急救進(jìn)程，提升相關(guān)急診護(hù)理活動(dòng)的時(shí)效性。由表2可見(jiàn)，觀察組患者各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明流程優(yōu)化后急性心肌梗死患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及出院后6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率均有所降低，實(shí)現(xiàn)了較好的預(yù)后改善目標(biāo)。

5 小結(jié)

關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化注重急診護(hù)士急救配合能力的提升，通過(guò)多科室聯(lián)動(dòng)為急性心肌梗死患者的快速急救提供了有效保障。相關(guān)流程優(yōu)化可充分發(fā)揮護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)潛能，提升護(hù)患溝通效率，有助于提高急性心肌梗死患者的急救時(shí)效性、促進(jìn)患者預(yù)后改善。