彭曉瓊,張靜
(復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海 200040)
達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS)是目前世界上最先進的機器人手術(shù)輔助系統(tǒng),由美國加州直覺外科(Intuitive Surgical)公司研發(fā)。近年來,DVSS已逐漸成為微創(chuàng)手術(shù)的主流,其使用大大提高了外科手術(shù)的微創(chuàng)化、智能化和數(shù)字化程度[1]。目前,DVSS已廣泛應用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、婦產(chǎn)科、小兒外科、耳鼻喉科等臨床領(lǐng)域[2-3]。機器人輔助手術(shù)的發(fā)展為患者和臨床醫(yī)師帶來福音的同時,也對護理教學提出了更高要求?!秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》明確提出,應“重點擴大應用型、復合型、技能型人才培養(yǎng)規(guī)?!盵4]。護理學是實踐性較強的學科,而臨床實習作為護理本科學習的最后階段,對培養(yǎng)學生的臨床思維、提升專業(yè)認可度等有著重要意義。而讓護生通過實習了解臨床的新設(shè)備、新技術(shù)是切實改善本科護生“重理論輕實踐”的有效途徑。泌尿外科是開展機器人手術(shù)的重點科室,具有危重患者多、手術(shù)量大、患者周轉(zhuǎn)快等特點。本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理教學的方案,旨在提高護生對臨床新技術(shù)的認識,掌握機器人輔助泌尿外科手術(shù)的圍手術(shù)期護理,提高護生的專科護理知識和能力。
1.1 成立課題小組小組成員包括副主任護師1名及主管護師3名,主要負責編制專家咨詢表、遴選咨詢專家,并對咨詢結(jié)果進行整理匯總和統(tǒng)計分析。
1.2 編制專家咨詢問卷以培養(yǎng)“應用型”護理人才需要為出發(fā)點[4],結(jié)合《機器人手術(shù)護理學》[5]中關(guān)于整體工作模式、《機器人泌尿外科學》[6]中并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容,在文獻[7-9]回顧的基礎(chǔ)上,設(shè)計專家咨詢問卷。主要內(nèi)容包括以下4部分。①指導語:介紹研究的背景、目的及內(nèi)容等。②專家一般情況調(diào)查表:包括姓名、性別、年齡、最高學歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域、從事本專業(yè)的年限以及聯(lián)系方式等。③咨詢內(nèi)容正文:包括3個一級指標、8個二級指標和37個三級指標,要求專家對各條目的重要性及臨床應用的可行性進行評判。問卷采用Liket 5級評分,5分代表非常重要/非??尚校?分代表重要/可行,3分代表一般重要/一般可行,2分代表不太重要/不太可行,1分代表不重要/不可行。同時,請專家對各條目的表述、歸屬領(lǐng)域等進行評判及修改。④指標重要性判斷依據(jù)調(diào)查表:調(diào)查專家對相關(guān)研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級,分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分;判斷依據(jù)從實踐經(jīng)驗、理論依據(jù)、國內(nèi)外資料及直覺4個方面進行賦值[10]。
1.3 遴選咨詢專家專家入選標準為:①在護理教育或管理、機器人手術(shù)領(lǐng)域,從事10年以上護理/醫(yī)療專業(yè)工作者;②本科及以上學歷;③具有副教授(或主管護師)及以上職稱;④自愿參與本研究??紤]到專家的權(quán)威性及可及性,本研究選取了來自上海市4所醫(yī)療單位及院校的19名專家進行咨詢,包括泌尿外科醫(yī)師4名、泌尿外科護士5名、手術(shù)室護士2名、護理管理專家5名、護理教育專家3名。19名專家年齡32~56歲,平均年齡(44.9±6.4)歲,平均工作年限(22.8±5.9)年;中級職稱5名,高級職稱14名;博士學歷4名,碩士3名,本科12名。
1.4 實施專家咨詢于2018年8—10月實施專家咨詢。在充分考慮專家意愿的基礎(chǔ)上,對7名專家進行電子版問卷函詢,另外12名專家當面發(fā)放咨詢表。為了保證研究進度,要求專家2周內(nèi)給予回復,咨詢過程中與各位專家保持聯(lián)系,收取咨詢表時,當面或電話聽取專家對咨詢表的意見與建議。
1.5 資料分析整理指標篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.50及變異系數(shù)<0.25兩項指標為標準。針對專家提出的意見或建議,通過咨詢和討論,對相應條目進行修改與篩選。第1輪咨詢問卷回收后及時進行分析整理并形成第2輪咨詢問卷,再次進行專家咨詢,直至所有指標得分達到預設(shè)標準,專家意見趨于一致后終止咨詢。本研究共進行2輪咨詢。
1.6 統(tǒng)計學方法采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理。統(tǒng)計各條目的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)(CV)、滿分比,以及專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見集中程度及意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’W)。專家積極性以問卷回收率體現(xiàn),回收率越高,表明專家對本項研究的關(guān)心及合作程度越高。專家的權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。其中,Ca為專家判斷該問題的依據(jù),Cs為專家對該問題的熟悉程度。
2.1 專家積極程度與權(quán)威程度本研究2輪咨詢分別發(fā)放問卷19份,回收有效問卷19份,有效回收率均為100%??梢?,專家對本次咨詢的積極程度較高。第1輪專家咨詢的判斷依據(jù)、專家熟悉程度及權(quán)威系數(shù)得分分別為0.89、0.82和0.86,第2輪咨詢的相應指標分別為0.91、0.83和0.87。
2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)決定。本研究中,第1輪專家咨詢的變異系數(shù)為0.07~0.31,第2輪咨詢的變異系數(shù)為0~0.12。第1輪專家對各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.281、0.216和0.284,第2輪專家對各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.304、0.303和0.322,顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明專家對各條目評價的一致程度較高,意見趨于一致,見表1。
表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗
2.3 專家咨詢意見整合第1輪回收的19份問卷中,有12名專家提出了修改意見,占63.2%。根據(jù)分析結(jié)果,“膀胱痙攣”和“膀胱沖洗”2項課程內(nèi)容不滿足指標篩選標準,經(jīng)小組協(xié)商后予以刪除。同時根據(jù)專家建議,將部分課程位置進行了相應調(diào)整。①將原歸入實踐模塊的“達芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)組成”“機器人手術(shù)的人員配備”及“術(shù)中護理配合”移至理論課程階段。②在實踐模塊增加“手術(shù)室布局”和“體位擺放”2項三級指標,以增強課程的實用性和可操作性。③另有專家指出,應將術(shù)后并發(fā)癥觀察中的“腎功能不全”修改為“急性腎功能不全”。考慮到行腎臟手術(shù),尤其是對側(cè)腎功能不全、孤立腎患者的手術(shù),術(shù)中需要阻斷術(shù)側(cè)腎動脈,進而可出現(xiàn)腎組織缺血性損傷,可能發(fā)生暫時性腎損傷。經(jīng)小組討論,予以修改。第2輪咨詢后,所有項目均符合篩選標準,專家對各項指標的意見趨于集中且無異議。經(jīng)過2輪函詢,最終形成的課程設(shè)置方案包括理論知識、操作技能和實踐3個模塊,共8個二級指標及37項三級指標。各級指標條目得分情況詳見表2。
表2 機器人輔助泌尿外科手術(shù)臨床護理教學內(nèi)容各級指標得分情況
3.1 機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理臨床教學課程構(gòu)建的科學性及可靠性本研究在廣泛開展文獻分析的基礎(chǔ)上,嚴格遵循德爾菲法的研究步驟,初步構(gòu)建了護生機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理課程。19名專家均完成了2輪咨詢,問卷回收率均為100%,表明專家對本次調(diào)查的積極性較高。本研究選擇的19名專家涉及泌尿外科醫(yī)師、護士、護理教師及管理者,能夠從多個視角提出可靠意見,具有良好的代表性。一般Cr≥0.7即認為可接受。本研究2輪專家群體Cr分別為0.86和0.87。說明專家的權(quán)威性較高。專家意見的協(xié)調(diào)程度反映了不同專家意見的一致性,也是判斷咨詢結(jié)果可信程度的指標。專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)決定。本研究中,第2輪專家咨詢各指標變異系數(shù)為0~0.12,均小于0.25,說明專家意見趨于一致。本研究第2輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第1輪,說明專家意見趨于一致,且經(jīng)顯著性檢驗,說明專家意見在一定程度上是協(xié)調(diào)、可靠的。
3.2 機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理課程內(nèi)容分析
3.2.1 加強理論教學是臨床護理教學的前提和基礎(chǔ)目前,國內(nèi)各醫(yī)學院校護理專業(yè)課程中尚未涉及機器人輔助手術(shù),實習階段護生對相關(guān)知識了解較少。泌尿外科是開展機器人輔助手術(shù)的重要科室[11]。因此,在臨床護理教育中開展機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理課程勢在必行。根據(jù)文獻檢索和專家建議,豐富了達芬奇機器人手術(shù)概述部分課程內(nèi)容,將2項三級指標擴展為4項,并納入了手術(shù)操作系統(tǒng)組成和人員配備等內(nèi)容,使護生可以更系統(tǒng)地了解相關(guān)內(nèi)容。患者病情的觀察與評估是臨床護士需要掌握的重要技能,也是護生實習階段需重點培養(yǎng)的能力。由于疾病及患者的個體差異,術(shù)后并發(fā)癥觀察要點也各有側(cè)重,教學課程的三級指標中特別設(shè)置了術(shù)后并發(fā)癥的識別與護理,羅列了機器人輔助泌尿外科手術(shù)的常見并發(fā)癥,如出血、感染、漏尿等,對促進護生識別、評估和預防手術(shù)并發(fā)癥,掌握圍手術(shù)期護理有積極意義。
3.2.2 注重護理技能是臨床護理教學的關(guān)鍵護理專業(yè)是一門技術(shù)性、操作性強的專業(yè)。實習護士在校學習內(nèi)容多局限于理論知識,缺乏具體操作實踐;且由于診療技術(shù)日新月異,校內(nèi)知識往往未能及時更新。因此在??婆R床教學課程設(shè)置方面,技能模塊下設(shè)置了基礎(chǔ)護理操作、??谱o理操作和器械使用與管理3項二級指標,有助于促進護生理論聯(lián)系實踐、系統(tǒng)掌握相關(guān)護理技術(shù)。且??谱o理操作內(nèi)容圍繞機器人輔助泌尿外科手術(shù)的圍術(shù)期護理管理,通過對比其他外科手術(shù)患者管理的異同,在關(guān)注傷口與引流管管理的基礎(chǔ)上,在技能模塊強調(diào)了“造口的觀察與護理”及“術(shù)后活動及功能鍛煉指導”作為護生學習的一部分,有助于幫助護生理解泌尿外科疾病與手術(shù)方式的特殊性及術(shù)后護理要點。
3.2.3 通過各種形式提升實踐效果手術(shù)觀摩和個案分析豐富教學方式,增強護生實習效果。機器人手術(shù)是一門新興的醫(yī)學技術(shù),不同于以往的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的培訓方式下,護生對手術(shù)過程仍缺乏直觀理解。專家對于教學內(nèi)容實踐模塊中的“手術(shù)觀摩”指標的滿分比為89.5%。而滿分比越大,說明該指標越重要[12]。因此,手術(shù)觀摩應作為護生??茖嵙暸嘤柕闹攸c內(nèi)容。護理是一門實踐性很強的應用型學科,護士需要在工作中扮演多種角色。有研究顯示,案例分析法可促進護生運用所學的理論知識,且討論和互動有助于培養(yǎng)護生獨立分析和解決問題的能力,培養(yǎng)護生的臨床思維,提升其臨床應變能力[13]。在本研究中,案例討論和情景模擬滿分比均為84.2%,說明專家均較重視護生臨床思維實踐能力的培養(yǎng)。這也與其他學者的相關(guān)研究[14-15]結(jié)論一致。
本研究通過德爾菲法初步構(gòu)建了包含3個模塊、8個二級指標和37項三級指標的機器人輔助泌尿外科手術(shù)護理臨床教學內(nèi)容。但受研究經(jīng)費和時間等限制,咨詢選取的19名專家均來自上海,且受專家相關(guān)知識及經(jīng)驗等的影響,可能會使研究內(nèi)容有一定局限性。同時,本研究課程設(shè)置對象為實習階段護生,然而考慮實習的系統(tǒng)性和時間限制,課程內(nèi)容的可操作性和教學方法尚需進一步探討。