彭曉瓊，張靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）是目前世界上最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，由美國加州直覺外科（Intuitive Surgical）公司研發(fā)。近年來，DVSS已逐漸成為微創(chuàng)手術(shù)的主流，其使用大大提高了外科手術(shù)的微創(chuàng)化、智能化和數(shù)字化程度[1]。目前，DVSS已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、婦產(chǎn)科、小兒外科、耳鼻喉科等臨床領(lǐng)域[2-3]。機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展為患者和臨床醫(yī)師帶來福音的同時，也對護(hù)理教學(xué)提出了更高要求?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確提出，應(yīng)“重點擴(kuò)大應(yīng)用型、復(fù)合型、技能型人才培養(yǎng)規(guī)?！盵4]。護(hù)理學(xué)是實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，而臨床實習(xí)作為護(hù)理本科學(xué)習(xí)的最后階段,對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、提升專業(yè)認(rèn)可度等有著重要意義。而讓護(hù)生通過實習(xí)了解臨床的新設(shè)備、新技術(shù)是切實改善本科護(hù)生“重理論輕實踐”的有效途徑。泌尿外科是開展機(jī)器人手術(shù)的重點科室，具有危重患者多、手術(shù)量大、患者周轉(zhuǎn)快等特點。本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理教學(xué)的方案，旨在提高護(hù)生對臨床新技術(shù)的認(rèn)識，掌握機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，提高護(hù)生的專科護(hù)理知識和能力。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組小組成員包括副主任護(hù)師1名及主管護(hù)師3名，主要負(fù)責(zé)編制專家咨詢表、遴選咨詢專家，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行整理匯總和統(tǒng)計分析。

1.2 編制專家咨詢問卷以培養(yǎng)“應(yīng)用型”護(hù)理人才需要為出發(fā)點[4]，結(jié)合《機(jī)器人手術(shù)護(hù)理學(xué)》[5]中關(guān)于整體工作模式、《機(jī)器人泌尿外科學(xué)》[6]中并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，在文獻(xiàn)[7-9]回顧的基礎(chǔ)上，設(shè)計專家咨詢問卷。主要內(nèi)容包括以下4部分。①指導(dǎo)語：介紹研究的背景、目的及內(nèi)容等。②專家一般情況調(diào)查表：包括姓名、性別、年齡、最高學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域、從事本專業(yè)的年限以及聯(lián)系方式等。③咨詢內(nèi)容正文：包括3個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)和37個三級指標(biāo)，要求專家對各條目的重要性及臨床應(yīng)用的可行性進(jìn)行評判。問卷采用Liket 5級評分，5分代表非常重要/非?？尚校?分代表重要/可行，3分代表一般重要/一般可行，2分代表不太重要/不太可行，1分代表不重要/不可行。同時，請專家對各條目的表述、歸屬領(lǐng)域等進(jìn)行評判及修改。④指標(biāo)重要性判斷依據(jù)調(diào)查表：調(diào)查專家對相關(guān)研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分；判斷依據(jù)從實踐經(jīng)驗、理論依據(jù)、國內(nèi)外資料及直覺4個方面進(jìn)行賦值[10]。

1.3 遴選咨詢專家專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：①在護(hù)理教育或管理、機(jī)器人手術(shù)領(lǐng)域，從事10年以上護(hù)理/醫(yī)療專業(yè)工作者；②本科及以上學(xué)歷；③具有副教授（或主管護(hù)師）及以上職稱；④自愿參與本研究?？紤]到專家的權(quán)威性及可及性，本研究選取了來自上海市4所醫(yī)療單位及院校的19名專家進(jìn)行咨詢，包括泌尿外科醫(yī)師4名、泌尿外科護(hù)士5名、手術(shù)室護(hù)士2名、護(hù)理管理專家5名、護(hù)理教育專家3名。19名專家年齡32～56歲，平均年齡（44.9±6.4）歲，平均工作年限（22.8±5.9）年；中級職稱5名，高級職稱14名；博士學(xué)歷4名，碩士3名，本科12名。

1.4 實施專家咨詢于2018年8—10月實施專家咨詢。在充分考慮專家意愿的基礎(chǔ)上，對7名專家進(jìn)行電子版問卷函詢，另外12名專家當(dāng)面發(fā)放咨詢表。為了保證研究進(jìn)度，要求專家2周內(nèi)給予回復(fù)，咨詢過程中與各位專家保持聯(lián)系，收取咨詢表時，當(dāng)面或電話聽取專家對咨詢表的意見與建議。

1.5 資料分析整理指標(biāo)篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)＞3.50及變異系數(shù)＜0.25兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)。針對專家提出的意見或建議，通過咨詢和討論，對相應(yīng)條目進(jìn)行修改與篩選。第1輪咨詢問卷回收后及時進(jìn)行分析整理并形成第2輪咨詢問卷，再次進(jìn)行專家咨詢，直至所有指標(biāo)得分達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，專家意見趨于一致后終止咨詢。本研究共進(jìn)行2輪咨詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。統(tǒng)計各條目的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)、滿分比，以及專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見集中程度及意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’W)。專家積極性以問卷回收率體現(xiàn)，回收率越高，表明專家對本項研究的關(guān)心及合作程度越高。專家的權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。其中，Ca為專家判斷該問題的依據(jù)，Cs為專家對該問題的熟悉程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度與權(quán)威程度本研究2輪咨詢分別發(fā)放問卷19份，回收有效問卷19份，有效回收率均為100%。可見，專家對本次咨詢的積極程度較高。第1輪專家咨詢的判斷依據(jù)、專家熟悉程度及權(quán)威系數(shù)得分分別為0.89、0.82和0.86，第2輪咨詢的相應(yīng)指標(biāo)分別為0.91、0.83和0.87。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)決定。本研究中，第1輪專家咨詢的變異系數(shù)為0.07～0.31，第2輪咨詢的變異系數(shù)為0～0.12。第1輪專家對各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.281、0.216和0.284，第2輪專家對各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.304、0.303和0.322，顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明專家對各條目評價的一致程度較高，意見趨于一致，見表1。

表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.3 專家咨詢意見整合第1輪回收的19份問卷中，有12名專家提出了修改意見，占63.2%。根據(jù)分析結(jié)果，“膀胱痙攣”和“膀胱沖洗”2項課程內(nèi)容不滿足指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組協(xié)商后予以刪除。同時根據(jù)專家建議，將部分課程位置進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。①將原歸入實踐模塊的“達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)組成”“機(jī)器人手術(shù)的人員配備”及“術(shù)中護(hù)理配合”移至理論課程階段。②在實踐模塊增加“手術(shù)室布局”和“體位擺放”2項三級指標(biāo)，以增強(qiáng)課程的實用性和可操作性。③另有專家指出，應(yīng)將術(shù)后并發(fā)癥觀察中的“腎功能不全”修改為“急性腎功能不全”?？紤]到行腎臟手術(shù)，尤其是對側(cè)腎功能不全、孤立腎患者的手術(shù)，術(shù)中需要阻斷術(shù)側(cè)腎動脈，進(jìn)而可出現(xiàn)腎組織缺血性損傷，可能發(fā)生暫時性腎損傷。經(jīng)小組討論，予以修改。第2輪咨詢后，所有項目均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，專家對各項指標(biāo)的意見趨于集中且無異議。經(jīng)過2輪函詢，最終形成的課程設(shè)置方案包括理論知識、操作技能和實踐3個模塊，共8個二級指標(biāo)及37項三級指標(biāo)。各級指標(biāo)條目得分情況詳見表2。

表2 機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)臨床護(hù)理教學(xué)內(nèi)容各級指標(biāo)得分情況

3 討論

3.1 機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理臨床教學(xué)課程構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性本研究在廣泛開展文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循德爾菲法的研究步驟，初步構(gòu)建了護(hù)生機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理課程。19名專家均完成了2輪咨詢，問卷回收率均為100%，表明專家對本次調(diào)查的積極性較高。本研究選擇的19名專家涉及泌尿外科醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理教師及管理者，能夠從多個視角提出可靠意見，具有良好的代表性。一般Cr≥0.7即認(rèn)為可接受。本研究2輪專家群體Cr分別為0.86和0.87。說明專家的權(quán)威性較高。專家意見的協(xié)調(diào)程度反映了不同專家意見的一致性，也是判斷咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)決定。本研究中，第2輪專家咨詢各指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.12，均小于0.25，說明專家意見趨于一致。本研究第2輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第1輪，說明專家意見趨于一致，且經(jīng)顯著性檢驗，說明專家意見在一定程度上是協(xié)調(diào)、可靠的。

3.2 機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理課程內(nèi)容分析

3.2.1 加強(qiáng)理論教學(xué)是臨床護(hù)理教學(xué)的前提和基礎(chǔ)目前，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)課程中尚未涉及機(jī)器人輔助手術(shù)，實習(xí)階段護(hù)生對相關(guān)知識了解較少。泌尿外科是開展機(jī)器人輔助手術(shù)的重要科室[11]。因此，在臨床護(hù)理教育中開展機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理課程勢在必行。根據(jù)文獻(xiàn)檢索和專家建議，豐富了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)概述部分課程內(nèi)容，將2項三級指標(biāo)擴(kuò)展為4項，并納入了手術(shù)操作系統(tǒng)組成和人員配備等內(nèi)容，使護(hù)生可以更系統(tǒng)地了解相關(guān)內(nèi)容?；颊卟∏榈挠^察與評估是臨床護(hù)士需要掌握的重要技能，也是護(hù)生實習(xí)階段需重點培養(yǎng)的能力。由于疾病及患者的個體差異，術(shù)后并發(fā)癥觀察要點也各有側(cè)重，教學(xué)課程的三級指標(biāo)中特別設(shè)置了術(shù)后并發(fā)癥的識別與護(hù)理，羅列了機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，如出血、感染、漏尿等，對促進(jìn)護(hù)生識別、評估和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，掌握圍手術(shù)期護(hù)理有積極意義。

3.2.2 注重護(hù)理技能是臨床護(hù)理教學(xué)的關(guān)鍵護(hù)理專業(yè)是一門技術(shù)性、操作性強(qiáng)的專業(yè)。實習(xí)護(hù)士在校學(xué)習(xí)內(nèi)容多局限于理論知識，缺乏具體操作實踐；且由于診療技術(shù)日新月異，校內(nèi)知識往往未能及時更新。因此在?？婆R床教學(xué)課程設(shè)置方面，技能模塊下設(shè)置了基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？谱o(hù)理操作和器械使用與管理3項二級指標(biāo)，有助于促進(jìn)護(hù)生理論聯(lián)系實踐、系統(tǒng)掌握相關(guān)護(hù)理技術(shù)。且?？谱o(hù)理操作內(nèi)容圍繞機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理管理，通過對比其他外科手術(shù)患者管理的異同，在關(guān)注傷口與引流管管理的基礎(chǔ)上，在技能模塊強(qiáng)調(diào)了“造口的觀察與護(hù)理”及“術(shù)后活動及功能鍛煉指導(dǎo)”作為護(hù)生學(xué)習(xí)的一部分，有助于幫助護(hù)生理解泌尿外科疾病與手術(shù)方式的特殊性及術(shù)后護(hù)理要點。

3.2.3 通過各種形式提升實踐效果手術(shù)觀摩和個案分析豐富教學(xué)方式，增強(qiáng)護(hù)生實習(xí)效果。機(jī)器人手術(shù)是一門新興的醫(yī)學(xué)技術(shù),不同于以往的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式下，護(hù)生對手術(shù)過程仍缺乏直觀理解。專家對于教學(xué)內(nèi)容實踐模塊中的“手術(shù)觀摩”指標(biāo)的滿分比為89.5%。而滿分比越大，說明該指標(biāo)越重要[12]。因此，手術(shù)觀摩應(yīng)作為護(hù)生專科實習(xí)培訓(xùn)的重點內(nèi)容。護(hù)理是一門實踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，護(hù)士需要在工作中扮演多種角色。有研究顯示，案例分析法可促進(jìn)護(hù)生運用所學(xué)的理論知識，且討論和互動有助于培養(yǎng)護(hù)生獨立分析和解決問題的能力，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維，提升其臨床應(yīng)變能力[13]。在本研究中，案例討論和情景模擬滿分比均為84.2%，說明專家均較重視護(hù)生臨床思維實踐能力的培養(yǎng)。這也與其他學(xué)者的相關(guān)研究[14-15]結(jié)論一致。

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲法初步構(gòu)建了包含3個模塊、8個二級指標(biāo)和37項三級指標(biāo)的機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)護(hù)理臨床教學(xué)內(nèi)容。但受研究經(jīng)費和時間等限制，咨詢選取的19名專家均來自上海，且受專家相關(guān)知識及經(jīng)驗等的影響，可能會使研究內(nèi)容有一定局限性。同時，本研究課程設(shè)置對象為實習(xí)階段護(hù)生，然而考慮實習(xí)的系統(tǒng)性和時間限制，課程內(nèi)容的可操作性和教學(xué)方法尚需進(jìn)一步探討。