王宜庭,包磊,周英鳳,朱麗群,曹松梅,米元元,劉倩,陳吉祥

術(shù)后咽喉疼痛(Postoperative Sore Throat, POST)是全麻后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.6%～90%[1-2]，具有自限性[3]及高度變異性的特點(diǎn)[4]，是臨床上容易被忽略的問(wèn)題。研究證實(shí)，POST給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)很大的影響，增加患者的疼痛及焦慮情緒、干擾術(shù)后睡眠、降低舒適度[5-7]，成為繼惡心嘔吐后，患者術(shù)后主訴最高的麻醉并發(fā)癥。Berkow[8]研究表明，謹(jǐn)慎插管操作及氣道管理能有效預(yù)防POST。然而影響POST的因素較多，涉及圍手術(shù)期多個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致患者術(shù)后有關(guān)POST的主訴仍未能有效緩解和根除，并且在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者中更為突出，需要更系統(tǒng)、全面的措施來(lái)預(yù)防POST[9]。目前，我國(guó)的研究以綜述及原始研究為主，側(cè)重于具體的方法，未形成系統(tǒng)的預(yù)防方案，臨床上也缺乏循證證據(jù)指導(dǎo)。本研究通過(guò)循證的方法，總結(jié)圍手術(shù)期POST預(yù)防措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行圍手術(shù)期咽喉疼痛預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問(wèn)題確立工具[10]構(gòu)建本研究循證相關(guān)問(wèn)題。中文檢索詞為：術(shù)后咽喉痛，全麻咽喉痛，氣管插管相關(guān)咽喉痛。英文檢索詞為：sore throat*，pharyngitides，general anesthesia，intratracheal intubation，intubation，endotracheal，endotracheal intubation等。檢索時(shí)根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)及檢索結(jié)果不斷調(diào)整檢索策略，以盡可能全面檢索文獻(xiàn)。按照“6S”證據(jù)模型，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)、美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN)、PubMed、CINAHL及醫(yī)脈通、中國(guó)麻醉官網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中所有與圍手術(shù)期咽喉疼痛相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年8月。

1.2文獻(xiàn)篩選 由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)、考核并與本研究專業(yè)背景相符的研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如意見(jiàn)不符時(shí)，選擇該領(lǐng)域的權(quán)威專家進(jìn)行最終評(píng)定。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究人群為接受非口咽部手術(shù)的全麻成年患者；涉及POST評(píng)估、預(yù)防、管理研究；結(jié)局指標(biāo)包含POST發(fā)生率、嚴(yán)重程度及咽喉部損傷等情況；研究類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。語(yǔ)種為英語(yǔ)或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全，文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書(shū)、草案、報(bào)告書(shū)或摘要、文獻(xiàn)綜述等；進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，評(píng)價(jià)結(jié)果不通過(guò)的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 臨床決策追溯至原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型采取相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；指南采用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)[11]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2 評(píng)價(jià)[12]；專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究[13-15]分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中指南需4名研究員獨(dú)立評(píng)價(jià)，其余文獻(xiàn)由2名研究員獨(dú)立完成。評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不同來(lái)源的文獻(xiàn)證據(jù)有沖突時(shí)，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、證據(jù)質(zhì)量高優(yōu)先的原則。

1.4證據(jù)匯總 提取后的證據(jù)初稿經(jīng)13名麻醉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、藥劑師進(jìn)行2輪專家函詢，根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和等級(jí)劃分，證據(jù)等級(jí)分為1～5級(jí)；證據(jù)的推薦級(jí)別結(jié)合證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性、有效性、臨床意義及可行性分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步得到248篇文獻(xiàn)，剔除文獻(xiàn)內(nèi)容不相符、內(nèi)容重復(fù)及質(zhì)量不高的文獻(xiàn)后，共納入18篇文獻(xiàn)，分別為臨床決策2篇[8,16]，指南1篇[17]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)13篇[18-30]，專家共識(shí)2篇[31-32]。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南 指南[17]經(jīng)4名評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.82(95%CI0.660～0.916)，表明評(píng)價(jià)員間一致性較好。指南范圍和目的、牽涉人員、開(kāi)發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)清晰性、適用性、編撰獨(dú)立性標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為97.22%、54.17%、51.20%、72.92%、36.11%、4.20%，給予B級(jí)推薦。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共評(píng)價(jià)13篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-30]，其中3篇[25,27-28]與通過(guò)臨床決策[8,16]追溯的原始文獻(xiàn)重復(fù)。所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量中至高，全部納入。

2.2.3專家共識(shí) 2篇專家共識(shí)[31-32]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高。

2.2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 本研究共評(píng)價(jià)5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[33-37]，均為臨床決策[8]追溯的原始文獻(xiàn)。所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量中至高，全部納入。

2.2.5隊(duì)列研究 本研究共評(píng)價(jià)7篇隊(duì)列研究[7,38-43]，通過(guò)1篇臨床決策[16]追溯1篇[7]，其余文獻(xiàn)[38-43]通過(guò)另1篇臨床決策[8]追溯。所有隊(duì)列研究質(zhì)量較高，全部納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 共獲取證據(jù)26條。經(jīng)2輪專家咨詢后，從評(píng)估、插管策略、藥物預(yù)防、套囊管理、拔管管理方面總結(jié)20條最佳證據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 全麻氣管插管患者POST預(yù)防的最佳證據(jù)

3 討論

3.1評(píng)估 評(píng)估包括既往病史、危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具及患者影響方面。Lehmann等[40]對(duì)8 040例全麻患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，15.28%患者主訴POST的發(fā)生，并最終影響患者滿意度。臨床護(hù)士作為患者第一照護(hù)者，應(yīng)將POST列為全麻術(shù)后常規(guī)的評(píng)估內(nèi)容，將手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、既往有肺部病史、術(shù)中套囊壓力異常、困難氣道等患者作為高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行重點(diǎn)交接班，適當(dāng)增加術(shù)后評(píng)估頻次，使用簡(jiǎn)單易操作評(píng)估工具來(lái)評(píng)估咽喉疼痛程度。目前推薦使用的評(píng)估工具有NRS評(píng)分及四分級(jí)評(píng)分法[28]，判斷POST對(duì)患者飲食等的影響，早期發(fā)現(xiàn)，盡早安排進(jìn)食，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2插管策略 Liu等[29]研究證實(shí)可視設(shè)備能夠較好地暴露咽喉部組織結(jié)構(gòu)，便于麻醉醫(yī)生快速、準(zhǔn)確識(shí)別聲門，提高插管成功率，避免反復(fù)插管。POST的管理策略重點(diǎn)在于氣道的謹(jǐn)慎操作，Hu等[25]研究表明，使用較小內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管能夠有效降低女性患者全麻蘇醒后POST發(fā)生率。但關(guān)于性別是否是影響POST的因素，目前還尚有爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步探討[38]。

3.3藥物預(yù)防 藥物預(yù)防包括全身及局部用藥。地塞米松、氯胺酮、鹽酸芐達(dá)明、鎂劑等預(yù)防POST已在多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中涉及[19，22，26，28]，為臨床預(yù)防用藥提供了參考。文獻(xiàn)指出，誘導(dǎo)前30 min靜脈使用0.2 mg/kg地塞米松[26]或套囊表面涂抹倍他米松凝膠[30]能夠有效預(yù)防POST ，但需關(guān)注患者是否患有糖尿病等禁忌證。使用鎂劑[19]、氯胺酮[28]等漱口時(shí)，會(huì)造成味覺(jué)不適，依從性較差，咽喉部噴射鹽酸芐達(dá)明可引起喉部麻木及燒灼感等[22]。Yu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前霧化能夠減少一些不適感及誤吸等反應(yīng)，提高依從性，其中首推皮質(zhì)類固醇。囊內(nèi)注射利多卡因是較為便捷的方法，并且適當(dāng)采用堿化的碳酸氫鈉，加快了利多卡因在囊內(nèi)的通透性，提高了效果[27]，但拔管前需將囊內(nèi)藥液抽盡。因此臨床醫(yī)護(hù)人員仍需根據(jù)藥物使用途徑、療效、價(jià)格、氣味、相關(guān)禁忌證以及患者依從性等恰當(dāng)選擇藥物。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者也可嘗試采用多模式用藥，李坤河等[44]研究靜脈使用地塞米松復(fù)合導(dǎo)管套囊局部涂抹用藥等方式取得較好的效果，但此類研究結(jié)果仍然需要大樣本、多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。

3.4套囊管理 套囊管理包括套囊壓力監(jiān)測(cè)方法、時(shí)機(jī)、填充方式等方面。劉健慧等[45]研究指出，術(shù)中控制套囊壓力有助于減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Jaillette等[46]研究顯示，套囊壓力過(guò)低時(shí)(<25 cmH2O)可能會(huì)發(fā)生誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等危險(xiǎn)。在套囊監(jiān)測(cè)時(shí)可使用壓力表，但有研究指出壓力表測(cè)量套囊壓力后，需要注意測(cè)壓操作引起的囊內(nèi)壓力損失，可能會(huì)造成漏氣等情況[47-48]。因此臨床醫(yī)護(hù)在進(jìn)行臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化時(shí)仍需綜合考慮患者可能發(fā)生的所有并發(fā)癥，不能顧此失彼。另外由于手術(shù)過(guò)程中通過(guò)指感法判斷套囊壓力較為便捷，得到大多數(shù)麻醉科醫(yī)護(hù)的青睞，但往往會(huì)發(fā)生套囊過(guò)度充氣[41]，造成黏膜損傷、甚至壞死，因此，此觀念需要得到臨床醫(yī)護(hù)的重視，不推薦使用此方法。

3.5拔管管理 拔管管理包含拔管期間吸痰操作及導(dǎo)管拔除。氣道吸痰是臨床護(hù)士的常規(guī)操作，專家共識(shí)指出吸痰壓力過(guò)高、次數(shù)頻繁會(huì)加重氣道黏膜損傷，增加患者的嗆咳反應(yīng)，因此建議在患者蘇醒期間，麻醉護(hù)士根據(jù)痰液的性狀、量選擇恰當(dāng)?shù)奈祲毫蜁r(shí)間，目前一般選擇-10.64～-15.96 kPa低負(fù)壓吸痰[32]。為了盡量減少吸痰嗆咳同時(shí)保證吸痰效果，建議麻醉護(hù)士根據(jù)患者血氧飽和度、痰鳴音、氣道壓報(bào)警、患者咳嗽、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及麻醉深淺等選擇吸痰時(shí)機(jī)。袁璐等[49]研究顯示，在麻醉蘇醒期間選擇較深麻醉下吸痰能減少應(yīng)激反應(yīng)、嗆咳等POST的危險(xiǎn)因素。蔣凱等[48]發(fā)現(xiàn)，在拔管過(guò)程中套囊放氣不徹底可能會(huì)引起套囊卡頓在聲門部位引起拔管困難，繼而加重POST的發(fā)生，而且用注射器抽氣的方式要優(yōu)于剪斷套囊導(dǎo)管。針對(duì)肺部感染、痰液黏稠無(wú)法吸盡者，可以考慮在纖維支氣管引導(dǎo)下吸痰、提高效率，但此方法需要在充分鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，會(huì)延遲患者蘇醒，因此不作常規(guī)推薦使用。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)總結(jié)了全麻氣管插管患者咽喉疼痛預(yù)防的最佳證據(jù)，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)及時(shí)進(jìn)行咽喉疼痛評(píng)估及預(yù)防，降低POST發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。在循證證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中，需要依據(jù)證據(jù)的內(nèi)容結(jié)合圍手術(shù)期多個(gè)環(huán)節(jié)的具體情景，考慮人員、財(cái)務(wù)、設(shè)備、環(huán)境等多個(gè)因素，結(jié)合障礙因素分析，合理進(jìn)行臨床實(shí)踐，以取得最大的臨床效果。