王偉仙，劉義蘭，望運(yùn)丹，吳麗芬，周豐勤，李玲，張莉，魏冬麗

2020年5月初，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化，社會(huì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)不斷推進(jìn)。但全球疫情并沒有過去，醫(yī)院的安全管理仍然不容忽視?；诜崔D(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse Transcription-polymerase Chain Reaction, RT-PCR)體外擴(kuò)增檢測已成新型冠狀病毒核酸檢測的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。新型冠狀病毒核酸檢測是診斷新型冠狀病毒感染的最直接證據(jù)之一。住院患者及其陪護(hù)必須保證新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰性方可入院，以此來確保自身及其他患者的安全。核酸標(biāo)本采樣規(guī)范化是核酸集中化檢測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是保證檢測質(zhì)量的基礎(chǔ)，核酸采樣管理規(guī)范化是保證醫(yī)院乃至社會(huì)安全必不可少的關(guān)鍵一步。我院對(duì)住院患者及社會(huì)“返崗、返工、返學(xué)”人群設(shè)立專門區(qū)域進(jìn)行核酸檢測集中采樣，并加強(qiáng)規(guī)范化護(hù)理管理。介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院設(shè)置專門區(qū)域進(jìn)行核酸檢測集中采樣，其中采樣區(qū)面積128 m2，采樣等候大廳120 m2。采樣區(qū)由更衣室、衛(wèi)生間、庫房、4個(gè)緩沖間(2個(gè)進(jìn)，2個(gè)出)，4個(gè)采樣間組成。采樣人員均為護(hù)士，由護(hù)理部統(tǒng)一管理。共有護(hù)士13人、護(hù)士長1人，每2個(gè)月更換1次。護(hù)士長根據(jù)職責(zé)、工作量進(jìn)行合理彈性排班。

1.2護(hù)理管理

1.2.1護(hù)理人員培訓(xùn)及考核

1.2.1.1集中理論及操作培訓(xùn) 采取線上和線下相結(jié)合的方式。線上由1名培訓(xùn)老師在317護(hù)理平臺(tái)上傳傳染病防治法、新型冠狀病毒肺炎基本理論知識(shí)、口/鼻咽拭子采樣方法及注意事項(xiàng)、防護(hù)服穿脫、正壓頭套操作流程及注意事項(xiàng)5個(gè)視頻，每個(gè)視頻學(xué)習(xí)3次，要求護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。線下由培訓(xùn)老師通過PPT講解口/鼻咽拭子操作方法及注意事項(xiàng)，并現(xiàn)場演示。參與培訓(xùn)的每名護(hù)士需模擬演示至少3遍。為嚴(yán)格預(yù)防醫(yī)院感染，每次5名護(hù)士參加線下操作培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1.5～2.0 h。

1.2.1.2理論與實(shí)踐考核 由培訓(xùn)老師對(duì)即將上崗護(hù)士進(jìn)行口/鼻咽拭子、正確穿脫防護(hù)用品相關(guān)操作實(shí)踐考核。通過微信掃碼方式對(duì)即將上崗護(hù)士進(jìn)行理論考核，理論成績滿分100分，80分以上為合格。理論與實(shí)踐考試均合格后，發(fā)放口/鼻咽拭子合格證書方可上崗。2020年5～12月，共培訓(xùn)96名護(hù)士，培訓(xùn)合格率100%。

1.2.2班次及人員管理

1.2.2.1班次管理 采樣人員根據(jù)工作內(nèi)容不同，分為登記班、采樣班和總務(wù)班。①登記班：每日工作6～8 h，遵循二級(jí)防護(hù)要求；核對(duì)患者姓名、卡號(hào)及申請(qǐng)單信息，為患者打印核酸檢測條碼，保證條碼打印的準(zhǔn)確性；負(fù)責(zé)核酸標(biāo)本收集、清點(diǎn)，與核酸送檢人員做好交接工作。②采樣班：每日工作4～6 h，遵循二級(jí)防護(hù)要求；采樣前、采樣中、采樣后分別核對(duì)患者身份信息，收回患者申請(qǐng)單，為患者進(jìn)行口/鼻咽拭子采集。③總務(wù)班：每日工作6～8 h，遵循一級(jí)防護(hù)要求；協(xié)助采樣班、登記班人員穿防護(hù)服、隔離衣、戴護(hù)目鏡或面屏；檢查采樣班、登記班護(hù)士防護(hù)物品穿戴是否密封良好；落實(shí)新進(jìn)護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核；管理進(jìn)出入清潔區(qū)人員，防止外來人員隨意進(jìn)出；關(guān)注污染區(qū)工作人員動(dòng)態(tài)及需求，當(dāng)采樣、登記護(hù)士遇到突發(fā)狀況時(shí)，及時(shí)協(xié)助解決；清點(diǎn)儲(chǔ)備防護(hù)用品，及時(shí)領(lǐng)取、補(bǔ)足；督促保潔人員進(jìn)行環(huán)境消毒；完成當(dāng)天工作人員健康狀況申報(bào)表，與登記班護(hù)士核實(shí)采樣患者數(shù)量，做好相關(guān)登記工作?？倓?wù)班護(hù)士相對(duì)固定，由在傳染病專科工作5年以上、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士承擔(dān)。

1.2.2.2個(gè)人防護(hù) 嚴(yán)格按照二級(jí)防護(hù)流程正確穿脫防護(hù)服。①穿防護(hù)服流程：清潔區(qū)換上外科手術(shù)衣、工作鞋→進(jìn)入個(gè)人防護(hù)裝備穿戴區(qū)，手衛(wèi)生→戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性圓帽、一次性醫(yī)用手套→穿防護(hù)服、戴一次性外科手套→穿鞋套→戴一次性防護(hù)面屏。②脫防護(hù)服流程：手消毒→離開污染區(qū)→脫鞋套→手消毒→脫一次性防護(hù)面屏→脫防護(hù)服及外層外科手套→手消毒→摘一次性圓帽→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→手消毒→脫一次性醫(yī)用手套→手衛(wèi)生→戴干凈外科口罩。

1.2.2.3人文關(guān)懷 建立微信群，護(hù)士每日在微信群進(jìn)行健康打卡。護(hù)士長及總務(wù)班護(hù)士及時(shí)關(guān)注采樣護(hù)士身體狀況，詢問護(hù)士有無發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐等不適癥狀。工作期間發(fā)現(xiàn)采樣護(hù)士身體不適，立即讓其在同事的陪同下離開采樣區(qū)，脫下防護(hù)服并測量生命體征，如有異常，立即進(jìn)行緊急處理。食堂免費(fèi)提供三餐，保證每餐葷素搭配，營養(yǎng)均衡；每天總務(wù)班護(hù)士在采樣護(hù)士結(jié)束后倒上一杯熱水，并端上熱飯菜。護(hù)士長配備小零食、咖啡、口罩、暖寶寶、生理用品、醫(yī)療箱等，供護(hù)士取用。

1.2.3采樣關(guān)鍵步驟管理

1.2.3.1試管準(zhǔn)備 登記護(hù)士刷患者就診卡核對(duì)其姓名、性別、年齡，檢查核酸試管中生物保存液是否充足，試管是否在有效期內(nèi)，試管蓋是否松動(dòng)，試管外包裝是否破損。不可他人代取試管及條碼，條碼及試管一人一管，專人專用，見到本人方可打印及粘貼條碼。將核酸條碼縱向貼于試管，上端距離管蓋0.5 cm，與試管本身的標(biāo)簽重疊傾斜度小于10°，留出觀察窗觀察核酸標(biāo)本是否完整。保持條碼完整清晰、無破損、無皺褶，便于檢驗(yàn)科掃碼、識(shí)別患者身份信息[2]。

1.2.3.2有效核對(duì)采樣 護(hù)士采樣前、中、后進(jìn)行患者身份有效核對(duì)及試管核對(duì)，保證護(hù)理操作的準(zhǔn)確及患者的安全。采樣前，詢問患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)，將采樣試管上條碼與患者申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)，再次檢查試管生物保存液是否存在，試管有效期、試管質(zhì)量；采樣中核對(duì)患者姓名、性別、年齡、核對(duì)鼻咽拭子采樣器有效期，包裝是否完好，有無破損、漏氣；采樣后再次核對(duì)患者姓名、性別、年齡，將鼻咽拭子快速、正確放置在試管內(nèi)，將瓶蓋擰緊，防止運(yùn)輸途中生物保存液潑灑。

1.2.3.3采樣注意事項(xiàng) 口/鼻咽拭子采樣器為一次性，專人專用，若患者不配合，導(dǎo)致口/鼻咽拭子采樣器在空氣中暴露時(shí)間過長，需重新更換采樣器；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止標(biāo)本污染。采樣護(hù)士做好防護(hù)工作，保證防護(hù)裝備的完整性，如有破損或分泌物噴濺，及時(shí)更換。采樣前詢問患者有無鼻部外傷、鼻部手術(shù)史、鼻中隔偏曲、鼻道阻塞及嚴(yán)重凝血功能障礙史。采樣時(shí)動(dòng)作輕柔，若感覺明顯阻力，嘗試改變方向，必要時(shí)換另一側(cè)。如患者出現(xiàn)明顯的噴嚏反射，立即停止操作，囑其輕咬舌尖以抑制噴嚏反射；如患者出現(xiàn)少量鼻出血，囑其按壓鼻翼5～10 min，若出血不緩解，可考慮進(jìn)一步鼻腔填塞止血。做好健康宣教，取樣完畢囑患者立即佩戴口罩。

1.2.4標(biāo)本存放與交接管理

1.2.4.1標(biāo)本存放 采樣護(hù)士核酸標(biāo)本采樣完成，核對(duì)無誤后，放置在定制的泡沫板上，由登記護(hù)士進(jìn)行收集，清點(diǎn)數(shù)量，檢查核酸標(biāo)本采集質(zhì)量，并將每板50個(gè)核酸標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，與另一名護(hù)士雙人核對(duì)每批標(biāo)本總數(shù)，每板標(biāo)本用專門定制的生物安全袋包裝，與標(biāo)本配送人員交接準(zhǔn)確后，貼上“時(shí)間(具體到分鐘)、批次(當(dāng)日的第幾批)、標(biāo)本批號(hào)(如080101-080110)、標(biāo)本數(shù)量、交接人、接收人”的標(biāo)貼，放入生物標(biāo)本專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，核酸標(biāo)本勿倒立，接收人與交接人確認(rèn)無誤后，在標(biāo)本登記本上雙人簽字。

1.2.4.2標(biāo)本交接管理 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的服務(wù)中心人員負(fù)責(zé)核酸標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn)內(nèi)容包含：低溫密封專用送檢箱的使用，消毒隔離制度的執(zhí)行，取送標(biāo)本的行走路線，標(biāo)本取送的登記和交接簽收等。通過固定人員采樣、固定時(shí)間采樣、固定地點(diǎn)采樣、固定時(shí)間運(yùn)送等措施，明確各部門工作職責(zé)，人員分工精細(xì)化，節(jié)約人力資源、防護(hù)物資和標(biāo)本采集與運(yùn)送時(shí)間。標(biāo)本采集時(shí)間為：8:00～12:00、14:00～18:00。標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間為9:00、10:00、11:00、12:00、15:00、16:00、17:00、18:00，每天8次核酸標(biāo)本交接與運(yùn)送，以保證核酸標(biāo)本及時(shí)送達(dá)，及早出結(jié)果。核酸轉(zhuǎn)運(yùn)人員1 h內(nèi)將核酸標(biāo)本送入本院PCR檢驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.5環(huán)境管理

1.2.5.1采樣環(huán)境 根據(jù)不同采集對(duì)象設(shè)置不同的采樣區(qū)域[2]。發(fā)熱患者核酸采集設(shè)置在發(fā)熱門診內(nèi)部單獨(dú)小房間，與其他患者、“愿檢盡檢”人群分區(qū)采樣，避免醫(yī)院感染。遵循安全、科學(xué)、便民的原則。采樣處獨(dú)立設(shè)置，與發(fā)熱門診隔開，“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道)布局流程合理，區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚。4間采樣室均單獨(dú)設(shè)置，采樣間光線充足，空間足夠。采樣點(diǎn)設(shè)立清晰指引標(biāo)識(shí)，指示牌明確采樣流程及注意事項(xiàng)。設(shè)立獨(dú)立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動(dòng)，落實(shí)“1米線”間隔要求，嚴(yán)控人員密度。固定式消毒機(jī)24 h消毒運(yùn)行，采樣間內(nèi)黃色垃圾桶丟棄醫(yī)療廢物，采樣間外有黃色警戒線，患者需在黃色警戒線以外等候。采樣候診大廳有安保人員及護(hù)理人員有序管理。

1.2.5.2環(huán)境消毒 嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置相關(guān)規(guī)定[3]，一次性防護(hù)用品放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，系鵝頸結(jié)扎緊，外貼“感染性廢物”標(biāo)識(shí)，及時(shí)與醫(yī)療廢物收取人員交接并簽字。①清潔區(qū)消毒，包括男、女值班室、會(huì)議室、更衣室、庫房、工作人員衛(wèi)生間環(huán)境。對(duì)各區(qū)域進(jìn)行紫外線消毒，每日1～2次，每次60 min，并填寫紫外線照射登記本。對(duì)清潔區(qū)大廳、會(huì)議室進(jìn)行移動(dòng)式24 h空氣消毒，并登記空氣消毒機(jī)使用登記本。使用過氧化氫消毒濕紙巾對(duì)會(huì)議室的桌面、椅子進(jìn)行擦拭消毒，每日3次。②采樣區(qū)消毒：物表消毒用一次性過氧化氫消毒濕巾或1 000 mg/L含氯消毒劑抹布擦拭(由低污染區(qū)向高污染區(qū))；地面消毒用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡的拖布拖地(由低污染區(qū)向高污染區(qū))，每日3次，每次不少于2遍。等離子壁掛式空氣消毒機(jī)消毒采樣間、登記室、緩沖間，24 h不間斷消毒。采樣間在每天上、下午完成采樣后用紫外線燈進(jìn)行終末消毒，每日2次，每次60 min。每日消毒結(jié)束，總務(wù)班護(hù)士檢查合格后，填寫紫外線消毒登記本、醫(yī)療廢物回收登記本、空氣消毒機(jī)使用登記本，消毒記錄登記表、消毒劑濃度監(jiān)測登記本，并簽字。

1.2.6采樣質(zhì)量督導(dǎo) 在護(hù)士工作過程中，由總務(wù)班護(hù)士及護(hù)士長通過醫(yī)院制訂的《口/鼻咽拭子標(biāo)本采集評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)核酸采集進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，每周2次。包括護(hù)士防護(hù)用品穿戴是否規(guī)范，是否按要求進(jìn)行手衛(wèi)生，核對(duì)患者身份信息是否正確，條碼打印是否正確，是否按要求檢查口/鼻咽拭子試管，標(biāo)簽粘貼是否正確，手持試管及拭子姿勢是否正確，是否正確有效指導(dǎo)患者配合，采樣部位是否正確，標(biāo)本存放是否正確，標(biāo)本清點(diǎn)交接是否正確，標(biāo)本是否及時(shí)送檢12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范操作者，現(xiàn)場給予指導(dǎo)糾正，及時(shí)改進(jìn)，及時(shí)反饋。核酸標(biāo)本采樣不合格時(shí)，由采樣護(hù)士填寫《核酸標(biāo)本差錯(cuò)報(bào)告單》，對(duì)不合格核酸標(biāo)本進(jìn)行過程描述及自我分析，供大家借鑒。

1.2.7患者健康教育 通過圖文并茂的健康教育展板，詳細(xì)介紹新型冠狀病毒的相關(guān)知識(shí)等，口/鼻咽拭子標(biāo)本采集的部位、配合、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)自助開單的患者在微信公眾號(hào)上注冊(cè)門診號(hào)、自助開單新型冠狀病毒核酸檢測并手機(jī)繳費(fèi)，通過方便、快捷的方式提升就醫(yī)者體驗(yàn)。同時(shí)，將新型冠狀病毒健康小手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)健康教育及口/鼻咽拭子采集檢查配合指導(dǎo)等發(fā)送給患者及家屬。

2 結(jié)果

2020年5月1日至12月31日，我院共采集新型冠狀病毒核酸標(biāo)本265 836例次，最高日采樣量2 341例次，核酸標(biāo)本集中采樣合格265 756例次(99.97%)。采樣不合格80例次，其中，核酸試管內(nèi)未檢測出細(xì)胞18例次；試管內(nèi)無生物保存液17例次；試管蓋未擰緊致運(yùn)送過程中生物保存液潑灑18例次；手消毒時(shí)，消毒液未干，導(dǎo)致患者信息無法識(shí)別17例次；核酸試管內(nèi)無拭子10例次。以上問題標(biāo)本均及時(shí)通知患者重新采樣，積極做好患者的解釋安撫工作，患者均表示理解，并積極配合核酸標(biāo)本的重新采集。

3 討論

3.1培訓(xùn)、管理與關(guān)心并重，提高護(hù)理人員工作積極性，保障護(hù)理質(zhì)量 借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行視頻觀看的方式開展培訓(xùn)，直觀、方便快捷，節(jié)省人力物力；線下培訓(xùn)確保核酸采集方法、穿脫防護(hù)衣等操作方法正確，保證人人達(dá)標(biāo)，以確保臨床工作中患者及護(hù)理人員安全，防止醫(yī)院感染并確保核酸采集工作有效完成。理論與實(shí)踐考核培訓(xùn)合格率均為100%，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。在培訓(xùn)過程中，充分給予護(hù)理人員學(xué)習(xí)自由，操作視頻上崗之前觀看完畢即可，符合人文關(guān)懷要求。護(hù)理管理者彈性排班，護(hù)士有特殊需求可提前告知，合理化調(diào)整班次，保證其下班有充足的休息時(shí)間，保證核酸采樣團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性。通過多方給予護(hù)理人員關(guān)懷，增強(qiáng)了核酸采樣團(tuán)隊(duì)的凝聚力，保證了護(hù)理人員工作積極性，保障了護(hù)理質(zhì)量和安全[4]。

3.2嚴(yán)格規(guī)范采樣步驟及質(zhì)量控制，確保核酸采集質(zhì)量 口/鼻咽分泌物、痰液、下呼吸道分泌物等標(biāo)本是檢測新型冠狀病毒最有效的標(biāo)本[5]。加強(qiáng)標(biāo)本的質(zhì)控管理是核酸集中化檢測全過程管理的關(guān)鍵。通過采樣關(guān)鍵步驟管理、標(biāo)本存放與交接管理，保證采樣全過程及采樣后的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量。固定采樣間、固定采樣護(hù)士，對(duì)核酸標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，貼上具體時(shí)間、批次、標(biāo)本數(shù)量、交接人、接收人的標(biāo)貼，固定時(shí)間運(yùn)送等系列舉措，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)流程制度[6]，從而保證標(biāo)本的正確性和可追溯性。同時(shí)定期采樣質(zhì)量督導(dǎo)，將自查、抽查、督查相結(jié)合，保證標(biāo)本質(zhì)量，真正發(fā)揮核酸集中化檢測的優(yōu)勢，保證核酸標(biāo)本質(zhì)量，為臨床安全采樣提供保障[7]。本研究中核酸標(biāo)本集中采樣合格率99.97%，有效保證了核酸標(biāo)本采集質(zhì)量。

3.3嚴(yán)格環(huán)境布局及消毒管理，保證核酸采樣安全性 核酸采集入口及出口均為單通道，避免患者擁擠，減少患者聚集。核酸采集安排單獨(dú)房間，單人采集，確保核酸采樣的安全性及標(biāo)本的無菌性。紫外線燈、固定式及移動(dòng)式空氣消毒機(jī)，含氯消毒劑噴灑、擦拭等根據(jù)消毒方式的利弊選擇[8]，全方位消毒，保證消毒的徹底性。消毒次數(shù)嚴(yán)格按照規(guī)定要求，保證了消毒的及時(shí)性。護(hù)士長對(duì)消毒質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，保證消毒工作落實(shí)到位。嚴(yán)格的環(huán)境布局及環(huán)境消毒，符合醫(yī)院感染防控要求，是保證護(hù)理質(zhì)量及患者安全的硬性條件。

3.4有序的采樣流程管理，提升采樣效率 建立有序的采樣流程，不斷規(guī)范細(xì)節(jié)和流程管理[9-10]，對(duì)核酸采樣全過程進(jìn)行合理化、有序化運(yùn)行，使人力物力資源得到有效配置、合理利用。建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的采樣服務(wù)，既體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念，也符合醫(yī)院運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理要求。通過合理有效安排，核酸采樣效率不斷提高，滿足了入院患者及陪護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員等重點(diǎn)人群檢測的需要，也不斷完善了常態(tài)化的綜合醫(yī)院全方位、立體式新型冠狀病毒肺炎防控體系。