宋安妮，杜瑾，孫娜雅，姜宗良，張偉宏

據(jù)《中國心血管病報告2018》概要顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中冠心病患者1 100萬[1]。冠心病死亡人數(shù)占我國居民總死亡人數(shù)16.74%，已成為居民各類死亡原因構成中增加最快的疾病[2]。冠心病的本質(zhì)是生活方式病。久坐行為與冠心病等心血管疾病發(fā)病率、病死率存在明顯相關性[3]，已成為導致冠心病的第五大危險因素[4]。本研究闡述久坐行為對老年冠心病患者不良健康結(jié)局的影響，探索久坐行為對冠心病的影響機制，旨在引起國內(nèi)醫(yī)護人員對老年冠心病患者久坐行為等不良生活方式的重視，減少老年人群的久坐行為。

1 久坐行為的定義

Buell等[5]首次提出久坐行為的概念，并且呼吁將社會心理行為因素的影響提到公共衛(wèi)生的層面加以關注。Owen等[6]將久坐行為概括為較少的體力活動、體力活動缺失或者體力活動量未達到活動推薦量的標準。但這一定義沒有明確久坐行為的活動量指數(shù)。Tremblay等[7]提出久坐行為生理學模型，該模型首次將久坐行為定義為清醒狀態(tài)下，坐位或臥位時所有能量消耗不超過1.5 METs的行為;同時構建了久坐行為頻率、中斷次數(shù)、時間和類型(Sedentary behaviour frequency，Interruptions，Time，and Type，SITT)評估框架，從4個維度對久坐行為進行有效評價。2017年久坐行為研究工作組以現(xiàn)有的最佳證據(jù)為基礎，形成久坐行為的共識定義：清醒狀態(tài)下，所有坐位、斜靠或平躺時能量消耗低于1.5 METs的行為，如所有坐著、斜靠或平躺時，使用電子設備、閱讀、寫作、交談，以及坐公交車、火車等靜態(tài)活動行為[8]。李國強等[9]按照久坐行為表現(xiàn)形式，將久坐行為分為混合久坐行為模式、屏幕前久坐行為模式、工作久坐行為模式和娛樂久坐行為模式4種，并指出老年人習慣于混合久坐行為模式。

2 老年冠心病患者久坐行為現(xiàn)狀

一項納入22 584例老年冠心病患者的久坐行為研究表明，老年冠心病患者平均每天久坐時間為10.4 h，久坐時間與年齡呈正相關，已成為最不活躍和最久坐的人群[10]。且老年冠心病患者與患其他心血管疾病老年人相比，久坐行為水平更高[11]。Evenson等[12]納入1 680名研究對象，分為健康組、心血管疾病組(冠心病組、心絞痛組、心力衰竭組、心肌梗死組)，結(jié)果表明心血管疾病患者客觀測量的久坐時間均較高，其中冠心病組久坐行為水平顯著高于其他心血管疾病組。Prince等[13]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者每天久坐時間近8 h，每天久坐累積14次，每次持續(xù)22 min，且男性的久坐時間明顯多于女性。Freene等[14]發(fā)現(xiàn)，瑞典、澳大利亞的老年冠心病患者久坐行為水平均較高(9.5 h/d)。

3 久坐行為對老年冠心病患者不良健康結(jié)局的影響

3.1發(fā)病率及病死率增加 美國心臟協(xié)會總結(jié)久坐行為作為心血管疾病潛在危險因素的現(xiàn)有證據(jù)表明，久坐行為與心血管疾病發(fā)病率和病死率有關，強調(diào)久坐行為是導致老年人心血管疾病的關鍵因素[4]?！读~刀》體力活動系列工作組總結(jié)全世界范圍內(nèi)多項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為可導致約6%的冠心病[15]。Bellettiere等[16]研究顯示，老年女性每天總久坐時間及每次平均久坐時間與心血管疾病患病風險呈正相關，即使在調(diào)整混雜因素后，上述關系仍然顯著，且每天久坐時間減少1 h可使冠心病發(fā)生風險下降26%。Al-Zoughool等[17]橫斷面研究指出，久坐行為與冠心病患病風險呈正相關，且久坐時間>5 h/d，冠心病患病風險顯著增加。

死亡是不良臨床事件中最常見的結(jié)局指標，國外研究顯示，久坐行為是老年冠心病患者死亡風險的獨立預測因素[11]。Stewart等[18]研究表明，老年冠心病患者體力活動水平越低，病死率越高，其中久坐患者群體病死率風險最高。Seguin等[19]納入92 234名老年女性為期12年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，在多變量模型中，與久坐時間最短(≤4 h/d)的女性相比，久坐時間最長(>11 h/d)的女性冠心病死亡風險顯著增加。提示醫(yī)護人員應提高對久坐行為的重視，可考慮將久坐行為納入預期壽命評估中，以提高老年冠心病患者的健康護理質(zhì)量。

3.2共病患病率增加 久坐行為至少增加35種慢性病臨床風險[3]。雷雅麟等[20]研究表明，久坐行為與多種慢性病發(fā)生相關，久坐時間越長，患多種慢性病的可能性越高。久坐行為可增加冠心病共病糖尿病風險，可能因為久坐行為可減少機體能量消耗，促使肌肉的新陳代謝及能量利用減少，從而導致胰島素抵抗和代謝紊亂[21-22]。一項多民族動脈粥樣硬化隊列研究表明，久坐行為與糖尿病患病風險呈正相關[23]。久坐行為與老年冠心病患者的精神心理狀況呈負相關。Alcantara等[24]發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者體力活動水平與焦慮和抑郁得分呈負相關，久坐時間過長可能導致其負性情緒增加。一項針對我國農(nóng)村地區(qū)4 043例冠心病患者的橫斷面研究顯示，久坐組發(fā)生抑郁的風險是非久坐組的4.7倍[25]。但目前多數(shù)研究僅探討了久坐行為與某單一慢性病的關系，對久坐行為和冠心病共病的研究相對缺乏，建議在中國老年人群中開展相關大樣本研究。

3.3健康相關生活質(zhì)量降低 久坐行為可降低運動能力并限制身體功能，進而損害健康相關生活質(zhì)量，健康相關生活質(zhì)量差可進一步導致體力活動減少，久坐行為增加。Wardoku等[26]根據(jù)行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS)中21 936例冠心病患者的數(shù)據(jù)分析表明，與不同程度體力活動組比，久坐行為組的冠心病患者無論是身體還是心理的健康相關生活質(zhì)量均較差。McDermott等[27]對納入384例老年患者的隊列研究分析發(fā)現(xiàn)，每天久坐時間越長，6 min步行能力、通常步行速度4 m和最快步行速度的年平均下降幅度越大，功能下降速度越快。Santos等[28]研究發(fā)現(xiàn)，久坐時間與功能健康之間存在負相關，且與中強度體力活動水平無關。長時間處于久坐狀態(tài)會導致下肢肌肉負重時間減少，相應的體力活動量降低，造成下肢肌肉因缺乏鍛煉引起肌肉力量降低，從而影響生活質(zhì)量[29]。提示醫(yī)護人員對老年冠心病患者久坐行為應早評估、早預防、早管理，采取針對性干預措施，以提高老年冠心病患者生活質(zhì)量。

4 久坐行為影響老年冠心病的可能機制

久坐行為與老年冠心病患者發(fā)病存在著密切的關系，可能是促發(fā)或誘導冠心病發(fā)生發(fā)展的可控危險因素。近年來，關于久坐行為與冠心病的相關性研究日趨增多，但其影響機制尚缺乏統(tǒng)一結(jié)論，現(xiàn)對目前久坐行為對冠心病可能存在的影響機制闡述如下。

4.1胰島素抵抗 胰島素抵抗作為冠心病等心血管疾病的始動因素，是冠心病的強力預測因素。胰島素抵抗可誘導葡萄糖代謝不平衡，載脂蛋白B降解受損，導致血脂異常，促進動脈粥樣硬化斑塊形成[30]。研究發(fā)現(xiàn)，久坐時間越長，肌肉的新陳代謝活動越少，能量利用也就越少，從而導致胰島素抵抗[31]。其原因可能與骨骼肌細胞產(chǎn)生的一種運動介導的肌肉因子——鳶尾素(Irisin)降低有關。研究發(fā)現(xiàn)，血清鳶尾素可通過促進肌肉分泌促代謝因子誘導胰島β細胞增殖，久坐狀態(tài)下可導致機體骨骼肌分泌鳶尾素減少，胰島素抵抗增加[32]。

4.2脂代謝異常 血脂異常是心血管疾病的重要獨立危險因素之一，血液中脂肪在動脈內(nèi)沉積導致動脈狹窄和粥樣硬化增加了冠心病發(fā)生危險。研究顯示，久坐不動的狀態(tài)下肌肉生理活性下降，慢性肌纖維收縮使骨骼肌中降解三酰甘油的限速酶——脂蛋白脂酶 (LPL)活性顯著降低，LPL活性降低后可減少組織細胞對三酰甘油的再攝取，導致斑塊內(nèi)脂質(zhì)蓄積，從而加速冠心病發(fā)展進程[33]。這可能是久坐行為導致冠心病患病的病理機制之一。此外，久坐狀態(tài)下可導致機體能量消耗減少、代謝減慢、能量堆積，尤其是內(nèi)臟脂肪積累，可導致向心性肥胖[34]。

4.3慢性炎癥 動脈粥樣硬化是冠心病形成與發(fā)展的主要病理生理基礎，其實質(zhì)是一個慢性炎癥過程，而炎癥過程貫穿于整個動脈粥樣硬化和血栓形成的發(fā)生、發(fā)展及冠狀動脈系統(tǒng)。長時間久坐可使炎性細胞因子和炎癥標志物表達上調(diào)。Rodas等[35]發(fā)現(xiàn)，久坐行為與腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6呈正相關，在對中度體力活動、肥胖和血糖進行校正后，相關性依然顯著。提示久坐時間和低度炎癥之間可能有著獨立的聯(lián)系。此外，久坐行為還可降低抗炎途徑調(diào)節(jié)物如煙酰胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4等關鍵代謝調(diào)節(jié)因子的表達，促使炎性細胞因子水平升高，使機體呈現(xiàn)出慢性輕度炎癥狀態(tài)[36]。

4.4氧化應激 氧化應激是冠心病的獨立危險因素，也是心血管事件的獨立預后因子。久坐本身可導致氧化應激。Lessiani等[37]發(fā)現(xiàn)，久坐行為可導致機體活性氧水平增高，過量的活性氧可誘導內(nèi)皮功能障礙，導致機體氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡，從而導致組織損傷?；钚匝踹€可引起炎癥信號激活，產(chǎn)生氧化應激或脂質(zhì)過氧化損傷，從而促進和增加冠心病的發(fā)生和發(fā)展。線粒體功能障礙被認為是氧化應激的重要來源。Joseph等[38]發(fā)現(xiàn)，過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α(PGC-1α)作為線粒體生物合成中重要調(diào)控酶，可誘導線粒體的生物合成和細胞的呼吸。久坐行為狀態(tài)下，可促使運動誘導的PGC-1α減少，參與線粒體功能障礙引起氧化應激。久坐行為還可引起瘦素水平增高，瘦素可刺激血管平滑肌細胞增殖和遷移，導致動脈內(nèi)皮功能障礙，促進動脈內(nèi)皮細胞氧化應激，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生，從而增加冠心病危險性[39]。

4.5血流減慢 久坐行為時耗氧量較體力活動時減少，冠脈血流量隨之減少，導致內(nèi)皮細胞分泌的舒張血管活性物質(zhì)生成不足，進而引起冠狀動脈粥樣硬化[40]。有研究認為，運動誘發(fā)的血流動力學變化是運動改善心血管功能的核心機制，而久坐行為可導致運動誘導的血流動力學血管信號缺失，血管剪切力異常，進而促進炎癥因子介導的動脈粥樣硬化失調(diào)與發(fā)展[41]。此外，久坐可導致腿部血流量減少，動脈血管壁的摩擦力降低，血管擴展能力下降，從而導致下肢脈管系統(tǒng)的動脈粥樣化血流動力學環(huán)境惡化，從而增加患病風險[42]。

綜上所述，久坐行為直接影響老年冠心病患者的身心健康。而我國關于久坐行為的研究尚處于起步階段，未來研究重點應該放在久坐行為影響因素及干預措施上，針對老年冠心病患者不良生活方式進行相應指導，以減少或改善老年冠心病患者久坐行為水平為切入點，探索適合老年冠心病患者身體承受能力的久坐行為干預措施，以期改善老年冠心病患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，實現(xiàn)老年冠心病患者的健康促進。