吳夏萍，何必子，劉登禮，吳謹準

（廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科新生兒病區(qū)，福建廈門 361000）

常規(guī)肺功能檢查需受試者配合，僅適用于6歲以上兒童，近年來，臨床采用潮氣呼吸流速-容量曲線[1]即潮氣肺功能評價嬰幼兒的肺功能。母乳是新生兒和嬰幼兒最好的天然食品，母乳中含大量生物活性物質(zhì)，可促進早產(chǎn)兒肺生長，并改善肺功能[2]。目前，危重早產(chǎn)兒的存活率已顯著提高，出院后多關(guān)注早產(chǎn)兒智力和體格發(fā)育[3]，較少關(guān)注肺功能發(fā)育情況，也缺乏早產(chǎn)兒肺功能隨訪的臨床研究。早期肺的生長發(fā)育對成年后的肺功能有顯著影響，肺健康發(fā)育是影響生存期的決定因素[4]。本研究對出院后隨訪的早產(chǎn)兒于糾正1～3個月齡時進行潮氣呼吸肺功能檢測，旨在探討母親喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒肺功能發(fā)育的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科新生兒病區(qū)2018年7月至2019年1月收治的早產(chǎn)兒60例，根據(jù)出院后喂養(yǎng)方式不同分為母乳喂養(yǎng)組（n=36）和配方奶喂養(yǎng)組（n=24）。納入標準：符合早產(chǎn)兒診斷標準；15 d內(nèi)無呼吸道感染；未吸氧；糾正月齡1～3個月。排除標準[5]：嚴重先天畸形，如膈疝、咽喉部先天性發(fā)育畸形；復(fù)雜型先天性心臟病；混合喂養(yǎng)中母乳量＜50%。

1.2 方法

1.2.1 儀器及檢測方法①儀器：用德國CareFusion公司生產(chǎn)的MasterScreen肺功能儀進行測定。通過CareFusion流速傳感器和面罩進行測試。開機測試前做環(huán)境溫度、濕度及容量校正，檢查儀器是否有漏氣。②檢測前：記錄姓名、編號、出生年月、性別、身高、體質(zhì)量，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，待早產(chǎn)兒自然入睡后檢測。③檢測時：喂奶前0.5～1 h取仰臥位，頸部稍后仰，在自然睡眠時的狀態(tài)下，選擇合適的硅膠面罩緊扣口鼻，避免漏氣，呼吸平穩(wěn)后連續(xù)記錄5次，每次記錄≥20個潮氣呼吸流量-容積環(huán)，電腦自動取其平均值作為最終結(jié)果。④檢測后：觀察主要參數(shù)差異，手動剔除偏移較大的數(shù)據(jù)（≥10%），并重新測試[6]。

1.2.2 營養(yǎng)支持方案①體格生長評價：根據(jù)糾正月齡，以預(yù)產(chǎn)期即胎齡40周為起點計算糾正后的生理年齡。早產(chǎn)兒糾正月齡計算方法：糾正月齡=實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)。胎齡40周前：根據(jù)2013年Fenton早產(chǎn)兒不同性別生長曲線圖，胎兒在宮內(nèi)呈非勻速生長，需參考胎齡評估不同胎齡早產(chǎn)兒生長速率。胎齡40周后根據(jù)糾正年齡采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準[7-8]。②喂養(yǎng)方案：母乳喂養(yǎng)組生后12～24 h內(nèi)開始喂養(yǎng)，首選母乳，出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)達80～100 mL/kg，開始逐漸添加母乳強化劑（HMF）至全強化，以促進追趕生長。根據(jù)體格生長各項指標在糾正同月齡的生長曲線圖的25～50百分位逐漸減少強化營養(yǎng)，過渡到母乳喂養(yǎng)。逐漸減少喂養(yǎng)的能量密度至280 kJ/100 mL，轉(zhuǎn)化為純母乳或普通嬰兒配方。轉(zhuǎn)奶期間隨訪早產(chǎn)兒體格發(fā)育的生長曲線和血生化指標，如生長速率和各項指標的百分位數(shù)出現(xiàn)下降及血生化異常等，可恢復(fù)部分強化，直至生長各項指標恢復(fù)正常。配方奶喂養(yǎng)組：存在母乳喂養(yǎng)禁忌證或母親無母乳，選用早產(chǎn)兒配方或嬰兒配方奶，胎齡＜34周或出生質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒選擇早產(chǎn)兒配方奶；胎齡≥34周、出生體質(zhì)量≥2 000 g選擇嬰兒配方奶。早產(chǎn)兒出院后，根據(jù)其生長曲線選擇個體化喂養(yǎng)方案，追蹤其生長發(fā)育各指標達到生長曲線圖的25～50百分位，即可轉(zhuǎn)換為普通配方奶。

1.3 觀察指標比較兩組潮氣呼吸肺功能觀察指標及臨床資料。達峰時間比（TPEF/TE）：到達呼氣峰流蘇的時間與呼氣時間比，主要評價小氣道阻塞。正常范圍28%～55%，重度阻塞＜15%，中度阻塞22%～15%，輕度阻塞28%～23%。達峰容積比：（VPEF/VE）：到達呼氣峰流蘇的容積與呼氣容積比，反映氣道阻塞指標。正常范圍28%～55%，重度阻塞＜15%，中度阻塞22%～15%，輕度阻塞28%～23%。潮氣量（TV）：主要評價肺部限制性病變，嬰兒正常潮氣量為6～10 mL/kg。吸氣時間（TI）：上氣道梗阻TI延長。呼氣時間（TE）：下氣道阻塞、阻力增加、TE延長。吸呼比（TI/TE）：正常TI/TE：0.6～1.00，呼氣性呼吸困難，TE延長，TI/TE降低，吸氣性呼吸困難，TI延長，TI/TE＞1。呼吸頻率（RR）：限制性、阻塞性通氣功能障礙，均可呼吸加快，RR增加[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，兩組比較用U檢驗，TE的影響因素采用二元Logistic回歸分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組潮氣呼吸肺功能指標比較兩組TV、VPEF/VE、TPEF/TE、RR、TI、TI/TE比較差異無統(tǒng)計學意義。母乳喂養(yǎng)組TE低于配方奶喂養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組潮氣呼吸肺功能指標比較（x±s）Table 2 Comparison of tidal breathing and lung function indexes between the two groups(x±s)

2.3 呼氣時間影響因素分析二元Logistic回歸分析顯示，TE與糾正月齡、支氣管肺發(fā)育不良呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；TE與胎齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、吸氧時間、無創(chuàng)通氣時間、住院時間無明顯相關(guān)性，見表3。

表3 呼氣時間影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of expiratory time

3 討論

胎兒肺發(fā)育是一個復(fù)雜而持續(xù)的非線性過程[10]，早產(chǎn)改變正常肺的發(fā)育進程，肺的發(fā)育成熟與早產(chǎn)兒的近、遠期預(yù)后密切相關(guān)，了解肺部發(fā)育及疾病的病理生理，可幫助判斷疾病的程度及隨訪預(yù)后。近年來，小兒潮氣呼吸肺功能由于操作簡單，無需配合，重復(fù)性好，在新生兒中應(yīng)用較廣泛。母乳是早產(chǎn)兒最好的食品，母乳對早產(chǎn)兒肺功能有益，可增加用力肺活量[11]，世界衛(wèi)生組織建議嬰兒純母乳喂養(yǎng)6個月后，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。

本研究結(jié)果表明，兩組TV、TI、RR、TPEF/TE、VPEF/VE比較差異無統(tǒng)計學意義；而國外多項研究[4，12-14]表明，當母乳喂養(yǎng)總持續(xù)時間＞4個月，發(fā)現(xiàn)母乳與嬰兒FEV1或FVC密切相關(guān)，F(xiàn)VC是肺容量的重要指標，F(xiàn)EV1對于判定肺容量改變、阻塞病變均有指導(dǎo)意義。Kull等[15]研究發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)≥4個月可改善肺功能。本研究中TV主要評價限制性肺疾病，TPEF/TE、VPEF/VE反映氣道的阻塞情況，但兩組TV、TPEF/TE、VPEF/VE比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮本研究母乳喂養(yǎng)時間3～5個月，與持續(xù)時間較短相關(guān)。

本研究中母乳喂養(yǎng)組TE短于配方奶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呼氣時間延長，呼氣阻力增加，多見于下呼吸道阻塞或呼氣性呼吸困難[13]，而母乳喂養(yǎng)組呼氣時間短于配方奶喂養(yǎng)組，提示氣道阻力小，母乳喂養(yǎng)對小氣道發(fā)育有益。目前，母乳改善肺功能的機制尚不清楚[16-17]。母乳存在較多營養(yǎng)和生物活性成分，其中關(guān)鍵途徑是免疫介導(dǎo)，預(yù)防和減少呼吸道感染，從而有助于肺部生長發(fā)育和增強肺功能[11]。母乳中細胞因子[18]和母體抗體轉(zhuǎn)移[19]可減少氣道炎癥。非免疫因素也可介導(dǎo)肺功能和母乳間的關(guān)聯(lián)，動物模型證實[20]，生長因子增加成纖維細胞中的彈性蛋白活性，尤其是轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）。表皮生長因子（ECF）和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）在初乳含量最高，隨著乳汁的成熟而降低[21]，兩者均可影響新生兒肺的發(fā)育[22]。母乳喂養(yǎng)時間較長的兒童身高更高，且可減少肥胖發(fā)生率，從而增加肺容量，改善肺功能[4]；此外，哺乳可改善嬰兒的膈肌運動，增強呼吸肌，改善呼吸和吞咽之間的協(xié)調(diào)[23]。

本研究結(jié)果表明，中支氣管肺發(fā)育不良和糾正月齡是影響呼氣時間的顯著相關(guān)因素，與張皓等[9]研究結(jié)果一致。支氣管肺發(fā)育不良患者氣道發(fā)育受阻，TE較長，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病率、嚴重程度與出生胎齡、出生體質(zhì)量呈負相關(guān)[24]，支氣管肺發(fā)育不良程度越重，潮氣呼吸肺功能損傷越明顯，主要是阻塞通氣功能受限[25]，體現(xiàn)小氣道阻塞主要指標為TPEF/TE、VPEF/VE，隨著BPD加重而逐漸下降，本研究中兩組TPEF/TE、VPEF/VE相對國內(nèi)1～3個月嬰兒[26]正常預(yù)計值偏小，可能與部分患兒存在支氣管肺發(fā)育不良有關(guān)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，推測原因可能為，樣本量小，研究對象僅做橫斷面研究，母乳喂養(yǎng)時間短，致使研究結(jié)果較局限，未來應(yīng)進行更大樣本量研究，并對同一研究對象進行多點縱向研究，改進研究方法。

綜上所述，母乳一定程度上可減輕氣道炎癥，改善小氣道發(fā)育，因此，應(yīng)大力推進和倡導(dǎo)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，以促進早產(chǎn)兒肺部發(fā)育健康。