劉娟娟，吳明俊

（荊州市第三人民醫(yī)院，湖北荊州 434000）

中心血管置管在ICU患者治療中具有廣泛的運用[1]，但由于ICU室醫(yī)護資源相對緊缺、患者病情嚴重以及其他原因，患者發(fā)生導管相關血行感染的風險較高，并被列為ICU室主要的院內感染重點監(jiān)控內容[2]。臨床實踐表明，導管相關血行感染常規(guī)控制措施效果不佳，因此，探尋更有效的控制措施具有重要意義[3]。本研究旨在探究采取基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式對ICU室相關血行感染控制的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院ICU室2018年8月至2020年8月收治的200例患者，根據(jù)患者入室時間分為對照組（2018年8月至2019年4月，n=65）、觀察1組（2019年5—12月，n=68）、觀察2組（2020年1—8月，n=67）。對照組男32例，女33例；平均年齡（53.02±9.44）歲；平均入室APACHEⅡ評分（19.76±7.25）分。觀察1組男30例，女38例；平均年齡（51.99±10.78）歲；平均入室APACHEⅡ評分（20.16±6.89）分。觀察2組男35例，女32例；平均年齡（51.84±10.94）歲；平均入室APACHEⅡ評分（20.26±7.06）分。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：住院期間留置中心血管導管；置管時間＞48 h；符合導管相關血行感染的診斷指標。排除標準：在住院期間死亡；發(fā)生菌血癥、敗血癥。

1.2 方法對照組采用常規(guī)感染控制措施管理，包括維持導管通暢、定期更換導管、注意導管的固定等[4]。觀察1組和觀察2組基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式管理，進行感染控制，其中觀察1組為第一循環(huán)，僅完成計劃-行動-觀察3個環(huán)節(jié)，觀察2組為第二循環(huán)，通過對觀察1組管理實踐的總結，進行反思，并予以進一步的管理改善。計劃-行動-觀察-反思過程控制模式管理具體如下：

（1）計劃階段。進行現(xiàn)狀分析和行動目標與計劃的制定。系統(tǒng)分析住院期間導管相關血行感染發(fā)生情況以及感染控制中存在的問題。經(jīng)過討論和總結，認識到血行感染教育培訓流于形式，導管穿刺與維護等操作水平有待提高，血行感染控制思想認識不足等是造成感染的主要原因[5-6]。根據(jù)現(xiàn)狀分析所得出的結論，采取加強教育與培訓、提高思想認識、嚴格感染管理考核等具體措施。

（2）行動階段。根據(jù)所制定的改進措施，采取相應的行動。①強化感染控制意識教育。依托院感科等科室，進行感染控制意識教育，增強ICU室對感染控制的認識。感染控制意識教育圍繞優(yōu)質醫(yī)療服務、降低患者醫(yī)療費用、規(guī)避醫(yī)療糾紛等方面進行系統(tǒng)講授，使ICU室醫(yī)護人員認識到感染控制與自身利益相關，從而增強感染控制的主動性和積極性[7]；②進行職業(yè)技能培訓。通過問卷調查、頭腦風暴等措施，經(jīng)ICU室具有中級及以上專業(yè)技術職稱且從業(yè)年限＞10年的醫(yī)護人員集中編寫《導管相關血行感染控制培訓教材》。該教材主要包括中心靜脈導管基本知識、穿刺部位選擇方法、導管維護與意外情況處理、感染危險因素分析及控制措施等。培訓以集中輪訓的方式進行，培訓未合格者，予以降級使用；③嚴格感染控制管理措施。進行績效考核，將感染控制成果與工資、獎金、職稱晉升等關聯(lián)。采用末尾淘汰制，對考核排名靠后，需接受新一輪培訓的小組和醫(yī)護人員，扣除相應績效考核獎金。

（3）干預方法。對照組接受常規(guī)中心血管導管留置護理，包括心理護理、固定護理、局部清潔護理、定期消毒和更換、定期檢查暢通度、定期行導管內和外周血細菌培養(yǎng)等；觀察組（包括觀察1組和觀察2組）在過程控制管理實施后接受常規(guī)中心血管導管留置護理基礎上的改進護理措施。

（4）觀察階段。根據(jù)《醫(yī)院院感控制管理辦法》和院感科對ICU室下達的院感控制目標，進行定期檢查和考核。檢查包括操作技能檢查和檔案資料檢查，并采取定期檢查與不定期檢查相結合的方式。通過現(xiàn)場觀摩導管置入、維護以及意外情況處理等實際操作，評估實際操作技能。要求操作人員每天填寫院統(tǒng)一編制的《導管操作觀察記錄表》，記錄表包括患者基本資料、導管置入時間、部位、導管類型、導管維護記錄等，供檢查人員檢查。同時，認真聽取患者及家屬對導管置管等方面的意見，并作為評價置管成效的依據(jù)之一[8-9]。

（5）反思與循環(huán)改進階段。定期統(tǒng)計前一階段感染發(fā)生情況，并對感染控制工作進行總結，分析感染控制存在的不足。經(jīng)過第一循環(huán)階段，認識到隨著ICU室家屬探視的增多，需加強家屬手衛(wèi)生建設，在家屬探視時，強調手衛(wèi)生的重要性，并指導家屬洗手等。此外，觀察記錄表的文字填寫過多，影響填寫效率，應改良觀察記錄表書寫方式。在觀察記錄表的完善過程中，則經(jīng)過設計優(yōu)化后，將多個條目由以前的文字書寫改為符號，以提高填寫效率[10]。

1.3 觀察指標比較3導管相關血行感染發(fā)生情況。置管期間收集患者導管血和外周血進行培養(yǎng)，判斷患者是否發(fā)生血行感染并記錄各組患者置管期間導管相關血行感染發(fā)生例數(shù)。導管相關血行感染判斷標準：留置中心靜脈導管達48 h至拔管后48 h，導管血及外周血培養(yǎng)陽性，體溫＞38℃、寒戰(zhàn)或低血壓，并經(jīng)確認上述表現(xiàn)與其他部位感染源無關。經(jīng)導管血較外周血培養(yǎng)陽性時間＞2 h，并分離出同一種細菌，或外周血培養(yǎng)和導管培養(yǎng)分離出同一種細菌，導管半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞15 cfu。導管相關血行感染發(fā)生率=感染例數(shù)/中心靜脈導管置管時間×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組導管相關血行感染發(fā)生率比較

3 討論

據(jù)CDC統(tǒng)計，ICU中的院內獲得性感染約20%為血行性感染，其中近87%與中心靜脈導管有關。而ICU內血行性感染的患者病死率為20%～60%，因此，預防導管相關血行感染已成為ICU室導管護理主要內容之一。隨著ICU室人性化管理實踐的深入推進，家屬探視條件和時限不斷放寬，進一步加大了導管相關血行感染的發(fā)生風險[11-12]。過程控制模式最早運用于企業(yè)質量管理，并取得了顯著的成績。隨后被廣泛運用于各類管理活動中，并在不斷的實踐過程中，形成了計劃-行動-觀察-反思持續(xù)循環(huán)的過程管理模式。該模式通過對現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)問題、總結原因，然后提出具體的行動方案，并在行動中觀察、評估，并不斷反思，進一步發(fā)現(xiàn)管理中存在的新問題和新不足，并進行下一輪循環(huán)改正。相比于傳統(tǒng)的感染控制管理措施，基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式，能實現(xiàn)管理的持續(xù)改進，從而提升管理水平[12]。

本研究結果表明，觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)過過程管理模式后，可有效降低ICU室的導管相關血行感染發(fā)生率，與李東峰等[13]研究結果一致。分析原因為，過程管理模式實現(xiàn)了ICU室感染控制的流程優(yōu)化，使管理更加細化，從而形成質量持續(xù)改進的過程，為降低感染發(fā)生率奠定了更好的管理基礎。研究[14-15]表明，優(yōu)化ICU室的過程管理，可達到明確薄弱環(huán)節(jié)、實現(xiàn)自我檢查和監(jiān)督等作用，并使感染預防管理更規(guī)范，且經(jīng)過反思后的第二輪循環(huán)管理可取得更好的效果。本研究結果表明，觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與研究時間短、病例數(shù)少有關，未來還需進一步延長研究期限，并擴大樣本量。

綜上所述，相比于常規(guī)感染控制管理，基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式，可更好的降低ICU室導管相關血行感染發(fā)生率，值得臨床推廣運用。