張明紅，王殿強(qiáng)，禚 偉，趙 璐

（1.青島愛(ài)爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科，山東青島 266520；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院角膜與外眼病科，山東青島 266005）

淚小管炎在臨床上較少見(jiàn)，多由細(xì)菌性結(jié)膜炎或慢性淚囊炎引起，可以單獨(dú)發(fā)生于上或下淚小管，也可同時(shí)發(fā)生于上下淚小管，亦可同時(shí)伴有淚囊炎。目前，國(guó)內(nèi)治療該病的主要方法為藥物和手術(shù)治療[1-2]。本研究主要比較自瞼結(jié)膜面垂直瞼緣方向切開(kāi)淚小管垂直部與傳統(tǒng)淚小管切開(kāi)術(shù)治療淚小管炎的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年12 月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院確診為淚小管炎的38 例（38 只眼）患者為研究對(duì)象。患者按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組18 例（18 眼）和試驗(yàn)組20 例（20 眼）。對(duì)照組男性5 例，女性13 例；年齡42～85 歲，平均年齡（59.9±11.8）歲；病程3 個(gè)月～9 年，平均病程（2.35±1.02）年；病變部位：上淚小管炎、下淚小管炎、上下淚小管炎分別有5例、12例、1例。試驗(yàn)組男性1例，女性19 例；年齡41～81 歲，平均年齡（64.55±11.8）歲；病程2 個(gè)月～9 年，平均病程（2.60±1.15）年；病變部位：上淚小管炎4 例，下淚小管炎16 例。該研究所選病例經(jīng)過(guò)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①流淚、分泌物多，內(nèi)眥部充血，結(jié)膜囊內(nèi)可見(jiàn)絲狀或者條狀黏液性分泌物（膿性分泌物）；②按壓淚囊區(qū)可見(jiàn)膿性分泌物（顆粒樣物）自上淚點(diǎn)或者下淚點(diǎn)溢出，亦可見(jiàn)顆粒樣物自上下淚點(diǎn)溢出；③淚道沖洗時(shí)，病變淚小管沖洗不通暢多伴膿性分泌物或者結(jié)石樣分泌物溢出，另一端淚小管沖洗通暢[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性淚囊炎合并發(fā)生者；②因淚小管置管術(shù)后或淚小點(diǎn)填塞術(shù)導(dǎo)致繼發(fā)性淚小管炎者；③依從性或手術(shù)耐受性較差者；④存在心理疾病或精神性疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組行淚點(diǎn)三角形切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，使用鹽酸丙美卡因滴眼液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950085，規(guī)格：15 mL∶75 mg）對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉后，碘伏棉球消毒患眼周?chē)つw，使用4 mL 2% 鹽酸利多卡因注射液（北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061308，規(guī)格：5 mL∶50 mg），對(duì)患眼的眶下神經(jīng)聯(lián)合睫狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯麻醉，顯微鏡下以淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張病變淚小點(diǎn)，于淚點(diǎn)位置作平行于瞼緣的三角形切口，刮匙刮出淚小管內(nèi)膿性分泌物、結(jié)石樣物質(zhì)及增生肉芽組織，再用0.9%氯化鈉溶液（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058762，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）徹底清洗，淚道探針探通淚道，有效沖洗，使其保持通暢狀態(tài)。試驗(yàn)組自瞼結(jié)膜面垂直瞼緣方向切開(kāi)淚小管垂直部。麻醉方法同對(duì)照組，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張病變淚小點(diǎn)，自瞼結(jié)膜面垂直瞼緣方向切開(kāi)淚小管垂直部長(zhǎng)約1 mm，刮匙刮出淚小管內(nèi)膿性分泌物、結(jié)石樣物質(zhì)及增生肉芽組織，再用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗，淚道探針探通淚道，有效沖洗，使其保持通暢狀態(tài)。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取敏感抗生素滴眼液或眼膏點(diǎn)眼，直至局部炎癥消退、疼痛消失。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法 觀察術(shù)后5 d 和7 d 的手術(shù)治療效果，并囑咐患者3 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查；觀察兩組患者術(shù)后淚小管紅腫癥狀及結(jié)膜充血癥狀的改善情況；淚道沖洗是否通暢；有無(wú)溢膿、溢淚等相關(guān)癥狀。治愈：查體時(shí)淚點(diǎn)部位不存在紅腫外翻情況；自病變淚點(diǎn)對(duì)淚道進(jìn)行沖洗時(shí)較為通暢；消除患眼結(jié)膜充血、淚小管紅腫、分泌物、溢淚等相關(guān)癥狀。好轉(zhuǎn)：無(wú)分泌物，淚小管無(wú)紅腫、結(jié)膜無(wú)充血但溢淚，淚道沖洗（原位返或者下沖上返，上沖下返）通暢。未愈：與術(shù)前相比，患者的癥狀變化不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組20 例（20 只眼）患者術(shù)后5 d 有19 例患者治愈；1 例未治愈（淚小管及鼻側(cè)球結(jié)膜仍充血明顯，按壓淚小管可見(jiàn)膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通暢，再次行淚小管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中擴(kuò)大淚小管切口，再次刮除淚小管內(nèi)的分泌物及結(jié)石）。對(duì)照組18 例（18 只眼）患者術(shù)后5 d 有12 例患者治愈；3 例好轉(zhuǎn)；3 例未治愈（淚小管及鼻側(cè)球結(jié)膜仍充血明顯，按壓淚小管可見(jiàn)膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通暢，再次擴(kuò)大淚小管切口，刮除淚小管內(nèi)的分泌物及結(jié)石）。兩組患者術(shù)后7 d 復(fù)查均全部治愈。所有患者術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后5 d，試驗(yàn)組治療治愈率為95.00%高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者均治愈，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后5 d 和7 d 治愈率對(duì)比 [例（%）]

3 討論

淚小管炎的致病菌有放線菌、鏈球菌、葡萄球菌、真菌等，目前，國(guó)內(nèi)外治療淚小管炎的方式主要為淚道沖洗、淚小管切開(kāi)聯(lián)合藥物治療。也有淚道置管或者切除部分膨大的淚小管前壁縮小淚小管管腔縫合成形聯(lián)合硅膠管置管術(shù)的報(bào)道[4]。治療淚小管炎，無(wú)論采取何種方法，原則是必須將淚小管管壁中的結(jié)石以及增生的肉芽組織清除干凈。淚小管手術(shù)一定要在顯微鏡下進(jìn)行。癥狀輕者局部麻醉下可采用淚點(diǎn)擴(kuò)張，輕輕擠壓排出結(jié)石，聯(lián)合敏感抗生素沖洗。癥狀重的淚小管炎往往結(jié)石較多，管腔有不同程度的擴(kuò)張及大量增生的肉芽組織，單純的擠壓沖洗是達(dá)不到治愈目的的[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d，試驗(yàn)組治療治愈率為95.00%高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者均治愈，同時(shí)，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。分析原因主要在于改良淚小管切開(kāi)術(shù)切開(kāi)淚小管后可以完全暴露管腔，便于將管腔內(nèi)異物清除，有利于藥物滲透，進(jìn)而使病程縮短，提高治療效果，改善預(yù)后恢復(fù)。但是，在淚小管切開(kāi)過(guò)程中需要注意：自淚小點(diǎn)開(kāi)始直至接近內(nèi)眥為切開(kāi)的程度，需要充分暴露整個(gè)膿腔，必須充分切開(kāi)淚小管[6]；使用刮匙清理干凈管腔內(nèi)的分泌物，必要的情況下將淚小管后壁切除，防止出現(xiàn)切不透或切開(kāi)過(guò)多的情況。術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意將淚小管充分開(kāi)放，不要關(guān)閉切口；沖洗過(guò)程中維持一定的頻率。沖洗后不可以用紅霉素眼膏，主要原因在于其比較黏稠，無(wú)法使管腔充分開(kāi)放，會(huì)對(duì)引流產(chǎn)生阻礙作用。

與傳統(tǒng)淚小管切開(kāi)術(shù)相比，本研究改良手術(shù)方式的創(chuàng)新性及優(yōu)點(diǎn)在于：①能夠保持淚道完整性，消除炎癥后，恢復(fù)淚道的引流功能，保護(hù)淚小點(diǎn)及淚小管的虹吸功能；②不需要反復(fù)沖洗淚道，能夠減少對(duì)淚道黏膜損傷；③術(shù)中無(wú)需植入硅膠管，可以減輕植入硅膠管時(shí)對(duì)淚道黏膜損傷，植入硅膠管可能繼發(fā)淚囊炎、淚小管炎；④手術(shù)切口為探針指示的淚小管外界向內(nèi)1 mm 平行瞼緣切口，不僅可以精確定位，還可以滿足個(gè)性化的特點(diǎn)；⑤手術(shù)切口直至淚小管管腔，能夠使出血量明顯減少，促進(jìn)手術(shù)效果顯著提高[7-8]。

綜上所述，相比傳統(tǒng)淚小管切開(kāi)術(shù)，改良淚小管切開(kāi)術(shù)既能夠解決淚小管流膿問(wèn)題，又可以保持淚道結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)淚道的引流功能，可以獲得更加理想的治療效果。本研究是回顧性研究，收集病例較少，且沒(méi)有客觀顯示術(shù)后淚小管超微結(jié)構(gòu)，所以在未來(lái)還需要加強(qiáng)對(duì)此方面的充分研究和證明。