程琳，蘇暢，邊云飛

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，山西 太原030001）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┦且活愑晒跔顒?dòng)脈慢性或急性閉塞而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧性疾病。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化不僅僅是血管內(nèi)皮損傷及血脂代謝異常，炎癥反應(yīng)同樣參與了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[1]。血液中膽紅素為重要的內(nèi)源性抗氧化劑，可以避免冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生[2]。本研究通過回顧性分析外周血淋巴細(xì)胞（Lymphocyte, Lym）、中性粒細(xì)胞（Neutrophils, NEU）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）、單核細(xì)胞（Monocyte, MONO）、平均血小板體積（mean platelet volume, MPV）、血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW）、血清膽紅素水平與冠心病及冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2019年10月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者180 例作為觀察組，患者冠狀動(dòng)脈造影顯示≥1 支主要血管（左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈或主要分支）狹窄≥50%。另選取同期本院收治的冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常的92 例患者作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②感染性疾病、慢性阻塞性肺病、肝膽疾病、自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙及惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病；③近3 個(gè)月內(nèi)有急性腦血管病病史、睡眠呼吸暫停綜合征及其他影響NLR 及膽紅素水平疾病。

1.2 方法

收集患者資料，一般資料包括年齡、性別、是否有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病?；?yàn)指標(biāo)包括外周血Lym、NEU、并計(jì)算NLR、MONO、MPV、PDW、血清總膽紅素（total bilirubin,TB）、直接膽紅素（direct bilirubin,DB）、間接膽紅素（indirect bilirubin,IB）等。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變程度

根據(jù)Gensini 積分系統(tǒng)定量評(píng)估觀察組患者每處冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，狹窄程度以血管最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)。血管直徑狹窄≤25%計(jì)1 分，> 25%～50%計(jì)2 分，> 50%～75%計(jì)4 分，> 75%～90%計(jì)8 分，> 90%～< 100%計(jì)16 分，100%計(jì)32 分。冠狀動(dòng)脈不同處狹窄乘以相應(yīng)分支系數(shù)，即左主干得分×5.0、左前降支近端×2.5、中段×1.5；第一對(duì)角支D1×1.0、第二對(duì)角支D2.0×0.5；左回旋支近端×2.5、遠(yuǎn)端×1.0、后降支×1.0；后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1.0，所得數(shù)值相加即為Gensini 積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 法，并繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血常規(guī)、膽紅素水平比較

兩組患者Lym、NEU、NLR、PDW、TB、DB、IB 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組NEU、NLR、PDW 高于對(duì)照組，Lym、TB、DB、IB 低于對(duì)照組。兩組患者M(jìn)ONO、MPV 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)、膽紅素水平比較 （±s）

表2 兩組患者血常規(guī)、膽紅素水平比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 180 92 Lym（×109/L）1.66±0.72 1.94±0.65-3.049 0.003 NEU（×109/L）6.13±3.43 3.75±1.30 8.223 0.000 NLR/%5.13±5.30 2.04±0.72 7.681 0.000 MONO（×109/L）0.46±0.23 0.43±0.14 1.266 0.207 MPV/fl 10.39±1.26 10.59±1.21-1.263 0.208組別觀察組對(duì)照組t 值P 值PDW/%14.59±2.34 13.77±2.56 2.644 0.009 TB/（μmol/L）13.39±4.41 15.37±5.28-3.268 0.001 DB/（μmol/L）2.36±0.80 2.73±0.86-3.469 0.001 IB/（μmol/L）11.02±3.80 12.66±4.62-3.130 0.002

2.3 各指標(biāo)與Gensini積分的相關(guān)性

Lym 與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini 積分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.249，P=0.000），NEU、NLR和PDW與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini 積分呈正相關(guān)（r=0.416、0.342 和0.292，均P=0.000），TB、DB、IB 與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini 積分無相關(guān)性（r=-0.082、-0.097 和-0.084，P=0.276、0.193 和0.260）。見圖1。

圖1 NLR與Gensini積分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4 不同病變程度冠心病亞組的血常規(guī)、膽紅素水平比較

根據(jù)Gensini 積分將觀察組劃分為不同的亞組，低危組（Gensini 積分≤21 分），中危組（Gensini 積分>21～51 分），高危組（Gensini 積分>51 分），每組60 例。各組Lym、NEU、NLR、PDW 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組MONO、MPV、TB、DB 及IB 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同病變程度冠心病亞組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表4 不同病變程度冠心病亞組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別低危組中危組高危組F 值P 值Lym/（×109/L）1.94±0.71 1.61±0.75 1.44±0.61 7.940 0.000 NEU/（×109/L）4.28±1.71 6.10±3.38 8.02±3.79 21.906 0.000 NLR/%2.45±1.44 5.29±4.98 7.64±6.67 17.064 0.000 MONO/（×109/L）0.46±0.17 0.44±0.21 0.49±0.29 0.814 0.445組別低危組中危組高危組F 值P 值MPV/fl 10.46±1.13 10.45±1.30 10.25±1.35 0.538 0.585 PDW/%13.94±2.14 14.34±2.59 15.48±2.00 7.568 0.001 TB/（μmol/L）14.03±5.11 13.21±3.82 12.95±4.21 0.981 0.377 DB/（μmol/L）2.48±0.92 2.31±0.73 2.29±0.76 1.011 0.366 IB/（μmol/L）11.55±4.34 10.89±3.23 10.61±3.73 0.966 0.383

2.5 NLR、PDW及TB預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線

NLR 預(yù)測(cè)冠心病的特異性為87.0%（95% CI：0.779，0.928），敏感性為53.9%（95% CI：0.463，0.613），ROC 曲線下面積為0.719（95% CI：0.660，0.778），P=0.000。PDW 預(yù)測(cè)冠心病的特異性為69.6%（95% CI：0.590，0.785），敏感性為50.6%（95% CI：0.430，0.580），ROC 曲線下面積為0.607（95% CI：0.535，0.679），P=0.004。TB 預(yù)測(cè)冠心病的特異性為77.2%（95% CI：0.703，0.830），敏感性為43.9%（95% CI：0.337，0.546），ROC 曲線下面積為0.611（95% CI：0.543，0.678），P=0.003。 見圖2、3。

圖2 NLR與PDW預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線

圖3 TB預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線

3 討論

冠心病作為心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致全球死亡的主要原因之一，隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究和診斷方法不斷增多，冠心病的確診率也在不斷增加?？紤]到衛(wèi)生資源有限，對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是優(yōu)化預(yù)防措施的關(guān)鍵。因此，針對(duì)性的措施可以集中在那些可能發(fā)展為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高危人群身上。本研究所提供的廉價(jià)、易得、方便的臨床信息，將節(jié)省大量醫(yī)療成本，風(fēng)險(xiǎn)分層有助于避免不必要的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥[3]。

1974年首次引入的白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，到目前已有足夠的證據(jù)證明炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[5-6]。WHEELER 等[7]對(duì)冠心病中特定的白細(xì)胞成分進(jìn)行最全面的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病的相關(guān)性比其他白細(xì)胞更強(qiáng)。淋巴細(xì)胞在冠心病發(fā)生過程中，生理應(yīng)激和神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇釋放，而皮質(zhì)醇又通過細(xì)胞凋亡介導(dǎo)淋巴細(xì)胞減少[8]。淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，其比值NLR 可以作為機(jī)體內(nèi)的炎癥預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]，目前已有大量臨床研究表明NLR 對(duì)于冠心病的早期診斷、病情評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要意義[10-11]。我國有關(guān)研究表明機(jī)體內(nèi)NLR 水平可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的指標(biāo)，NLR 水平可作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度的輔助評(píng)估指標(biāo)[12-13]。本研究顯示，冠心病組淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR 較對(duì)照組升高，其中Lym 與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini 積分呈負(fù)相關(guān)，而NEU、NLR 與Gensini 積分呈正相關(guān)，根據(jù)Gensini積分將觀察組劃分為3 個(gè)亞組，各亞組Lym、NEU、NLR 比較有差異，但因淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞易受感染、藥物、環(huán)境等外界因素的影響，將這兩者作為冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)因子，特異性較差，而NLR 包含范圍較為全面，可作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也可作為冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)因子。也有研究報(bào)道NLR 是冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且與預(yù)后聯(lián)系緊密[14]。

血小板參與動(dòng)脈斑塊的形成，PDW 作為血小板體積測(cè)量參數(shù)之一，其增高預(yù)示血液處于高凝狀態(tài)。有研究表明，PDW 與冠狀動(dòng)脈病變程度具有相關(guān)性，PDW 水平高的患者冠狀動(dòng)脈病變程度較高[15-16]。本研究可見PDW 與冠心病發(fā)生具有相關(guān)性，且與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini 積分呈正相關(guān)。由此可見，PDW 有助于冠心病的診斷，并對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度有一定的預(yù)測(cè)作用。也有研究表明PDW 可作為早發(fā)冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。

膽紅素是血紅素分解代謝的最終產(chǎn)物，有IB和DB 兩種形式。IB 在肝細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為DB，并排泄成膽汁酸，現(xiàn)在已知膽紅素有抗氧化[2]、抗炎[18]、和抗血栓[19]作用。一項(xiàng)大型前瞻性研究表明，TB與一般人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[20]。膽紅素作為機(jī)體內(nèi)部較為重要的抗氧化劑，通過抑制低密度脂蛋白的氧化修飾，清除血管內(nèi)外的氧自由基，避免動(dòng)脈粥樣硬化的形成，進(jìn)而保護(hù)心血管，減少冠心病的發(fā)生[2，21]，在許多實(shí)驗(yàn)研究中，膽紅素被證明對(duì)心血管疾病有保護(hù)作用[22]。在另一項(xiàng)研究中報(bào)道，DB 與中國患者冠心病發(fā)病率增加呈劑量-反應(yīng)關(guān)系[23]，冠心病患者的血清膽紅素與健康人群存在明顯差異，其水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，可評(píng)估病情變化[24-25]。所以膽紅素水平過低與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，NLR、PDW 和血清膽紅素水平對(duì)冠心病的診斷具有一定的價(jià)值，NLR 和PDW 對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈病變有一定的預(yù)測(cè)租用，且獨(dú)立于傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素。NLR、PDW 和膽紅素作為新型冠心病診斷及冠狀動(dòng)脈病變預(yù)測(cè)指標(biāo)，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，期待更具體、更全面、更深入的大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證。