彭寶紅， 崔振華， 吳建波

1.聯(lián)勤保障部隊三亞康復(fù)療養(yǎng)中心 神經(jīng)外科，海南 三亞，572000；2.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 三亞，572000

海綿竇腦膜瘤是指發(fā)生于海綿竇內(nèi)或入侵于海綿竇內(nèi)的腦膜瘤，部位較深，選擇良好的入路方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[1-2]。海綿竇腦膜瘤的手術(shù)入路方式包括硬膜外入路和蝶竇入路[3]。硬膜外入路比較方便，更容易分辨顱神經(jīng)的具體方向，亦可有效減少顱內(nèi)感染的發(fā)生[4]。蝶竇入路手術(shù)已成為海綿竇腦膜瘤的主流技術(shù)，該方法可與影像學(xué)融合，減少顱內(nèi)感染[5]。本研究旨在探討蝶竇入路顯微手術(shù)治療海綿竇腦膜瘤的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2021年3月收治的80例海綿竇腦膜瘤患者為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為硬膜外入路組與蝶竇入路組，每組各40例。海綿竇腦膜瘤手術(shù)適應(yīng)證：依據(jù)《海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式、手術(shù)指證及影響療效的因素》[6]制定。海綿竇腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《海綿竇海綿狀血管瘤的手術(shù)》[7]：(1)經(jīng)病理組織檢查確診；(2)頭痛；(3)視力下降；(4)影像檢測確診；(5)面部疼痛或麻木。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍21～70歲，且CT檢查有瘤內(nèi)鈣化，腫瘤最大徑≤5.7 cm；(2)MRI檢查見明顯強化，周圍無水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有硬膜外入路及蝶竇入路顯微手術(shù)禁忌證或有藥物過敏史；(2)青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者，血管栓塞病史、激素有關(guān)的禁忌證；(3)吸煙嚴(yán)重(每日超過10支)、酗酒者及順從性差、影響有效性判斷者。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法 硬膜外入路組患者給予硬膜外入路手術(shù)治療，即采用額顳切口，耳前經(jīng)顴弓硬膜外入路。氣管插管全身麻醉下使患者仰臥頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)40°，并將手術(shù)床頭抬高約30°,在顯微鏡下操作進(jìn)入海綿竇腔，皮瓣翻向前鋸掉顴弓，顳肌翻向面頰部顯露顳窩，鉆孔4枚取下骨瓣。根據(jù)病變部位開放視神經(jīng)管及圓孔、卵圓孔，顯露海綿竇的外側(cè)壁內(nèi)層。切除大部分腫瘤，向后外側(cè)三角以及海綿竇前部探查是否存在腫瘤殘留，注意避免損傷顱神經(jīng)。蝶竇入路組患者給予蝶竇入路顯微手術(shù)，即在C臂X光機的監(jiān)測下，盡可能打開側(cè)方鞍底，以增加直視下蝶鞍側(cè)方顯露范圍。在手術(shù)顯微鏡下，切開鞍底硬腦膜，確定腫瘤位置后，環(huán)切腫瘤，先切除海綿竇內(nèi)、鞍內(nèi)及竇旁發(fā)展的腫瘤，再切除鞍上部分腫瘤。在切除腫瘤時，注意保護剩余的正常垂體及垂體柄，在海綿竇內(nèi)出血中，應(yīng)使用明膠海綿壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血清炎癥因子水平：術(shù)后1、7 d，在肘正中采靜脈血5 ml。采集血液靜置30 min后離心，3 000 r/min離心10 min。離心后形成的上清液為血清，將血清均勻地轉(zhuǎn)移至凍存管中編號，用液相芯片法檢測白細(xì)胞介素1β(interleukin，IL-1β)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)和腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)。(2)在術(shù)后1、7 d，分別在清晨取患者空腹?fàn)顟B(tài)的肘部靜脈血3 ml，用液相芯片法檢測丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，CSH-px)水平。(3)所有患者出院后均獲得6個月的隨訪。神經(jīng)功能障礙判定：術(shù)后1周及末次隨訪時進(jìn)行診斷判定。視神經(jīng)：病側(cè)眼視力減退或全盲，眼底可見視乳頭萎縮。三叉神經(jīng)：面部感覺障礙、張口下頜偏向患側(cè)、咀嚼肌麻痹、角膜反射消失。動眼神經(jīng)：角膜反射減弱或消失。(4)切除范圍及預(yù)后：比較兩組患者的切除范圍及術(shù)后1周的不良預(yù)后發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清炎癥因子水平比較 術(shù)后1 d，兩組患者的血清炎癥因子IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，蝶竇入路組患者的IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明顯低于硬膜外入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.2 兩組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)后1 d，兩組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，蝶竇入路組患者的MDA、SOD、CSH-px明顯優(yōu)于硬膜外入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙情況比較 術(shù)后1周及末次隨訪時，兩組患者神經(jīng)功能障礙率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙情況比較/例(百分率/%)

2.4 切除范圍及預(yù)后不良比較 兩組患者手術(shù)切除范圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者切除范圍100%占比均較高。見圖1。術(shù)后1周，兩組患者感覺障礙、腦脊液漏、腦水腫、顱內(nèi)血腫等預(yù)后不良的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

圖1 兩組患者手術(shù)切除范圍比較

表5 兩組患者預(yù)后不良發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

蝶竇入路顯微手術(shù)手術(shù)切除腫瘤組織已廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)路徑短、損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)速度快[8]。蝶竇入路顯微手術(shù)更容易分辨顱神經(jīng)的具體方向，可有效減少顱內(nèi)感染的發(fā)生[8]。但蝶竇入路顯露區(qū)域較?。挥餐饽と肼芬妆嬲J(rèn)視神經(jīng)管、硬膜結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)血管損傷的機會，但硬外膜入路開顱及處理硬膜的技術(shù)相對復(fù)雜，手術(shù)難度大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[9-11]。由于海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在顯微手術(shù)過程中，保護顱神經(jīng)非常重要[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周及末次隨訪時神經(jīng)功能障礙情況，蝶竇入路組患者神經(jīng)功能障礙率低于硬膜外入路組，但由于納入樣本量有限，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，兩組患者手術(shù)切除范圍分布幾乎一致，手術(shù)切除范圍100%占比較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，蝶竇入路組患者的IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明顯低于硬膜外入路組；術(shù)后7 d，兩組患者的MDA、SOD、CSH-px均有明顯改善，且蝶竇入路組明顯優(yōu)于硬膜外入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，蝶竇入路顯微手術(shù)可有效改善患者的炎癥反應(yīng)，降低炎癥指標(biāo)水平?；颊吆＞d竇腦膜瘤切除后，會引起腦細(xì)胞內(nèi)離子紊亂，從而誘發(fā)炎癥，產(chǎn)生大量氧自由基[14]。同時，當(dāng)機體缺血、缺氧時，會引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致SOD、CSH-px水平下降，MDA水平上升[15]。與硬膜外入路手術(shù)相比較，蝶竇入路顯微手術(shù)有效提高海綿竇腦膜瘤切除患者SOD、CSH-px水平，降低MDA水平，從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究尚存在一定局限性，首先，本研究納入患者均為海綿竇腦膜瘤患者，未對其他腦膜瘤患者逐一分析研究；其次，本研究納入樣本存在一定的主觀性，且數(shù)量較少，隨訪時間較短，研究結(jié)果可能不具有普遍性；最后，未對具體作用機制進(jìn)行深入分析。

綜上所述，蝶竇入路顯微手術(shù)治療海綿竇腦膜瘤可有效減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，可在一定程度上保存腦神經(jīng)功能，療效較佳，且不良預(yù)后的發(fā)生率較低。