秦 萍， 梁愛(ài)敏， 李 鵬

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 1.普外科；2.心內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441000

重癥急性胰腺炎是因多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重可引起多系統(tǒng)、多臟器功能障礙，少數(shù)重癥者可出現(xiàn)胰腺出血壞死，易繼發(fā)感染、休克腹膜炎等，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著重癥急性胰腺炎外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，其治愈率越來(lái)越高[2]。開(kāi)腹手術(shù)是治療重癥急性胰腺炎的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，對(duì)患者預(yù)后影響較大。微創(chuàng)技術(shù)作為一種新興技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、引流效果佳等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸發(fā)展為重癥急性胰腺炎的主流手術(shù)方式[3]。本研究旨在探討腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療重癥急性壞死性胰腺炎的價(jià)值及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年6月至2020年4月襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的104例重癥急性壞死性胰腺炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為開(kāi)腹組與微創(chuàng)組，每組各52例。開(kāi)腹組男性32例，女性20例；年齡范圍28～64歲，年齡(53.82±4.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)范圍22.08～28.46 kg/m2，BMI為(23.56±1.27)kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分為(9.68±1.19)分。微創(chuàng)組男性34例，女性18例；年齡范圍26～63歲，年齡(53.36±4.38)歲，BMI范圍21.43～27.27 kg/m2，BMI為(23.48±1.35)kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分為(9.65±1.21)分。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為重癥急性壞死性胰腺炎[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺亢進(jìn)、高脂血癥者；有視聽(tīng)障礙或精神意識(shí)障礙者；合并心肺腎等器官功能?chē)?yán)重異?；蚰δ苷系K者；妊娠/哺乳期女性；臨床資料不全或失訪(fǎng)者；依從性較差者。

1.3 研究方法 開(kāi)腹組患者予以開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，采用全身麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)中按照相關(guān)手術(shù)操作方案實(shí)施，術(shù)后沖洗腹腔，留置引流管，縫合手術(shù)切口。微創(chuàng)組患者予以腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)進(jìn)行治療，采用全身麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于臍下緣穿刺戳孔作為觀察孔，再分別于劍突下2～4 cm、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3～4 cm切一小口作為第2、3孔，然后置入醫(yī)療器械，操作過(guò)程需嚴(yán)格按照無(wú)菌要求及手術(shù)操作規(guī)定進(jìn)行，術(shù)后沖洗腹腔，留置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，比較兩組患者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)等肝功能指標(biāo)，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均低于開(kāi)腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的ALT、AST、TBIL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ALT、AST、TBIL均明顯低于治療前，且微創(chuàng)組患者明顯低于開(kāi)腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 開(kāi)腹組患者發(fā)生胰瘺5例，腸瘺7例，感染4例，休克1例；微創(chuàng)組患者發(fā)生胰瘺1例，腸瘺2例，感染3例，休克1例。微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%(7/52)，明顯低于開(kāi)腹組的32.7%(17/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

重癥急性胰腺炎起病急驟，病情變化快且兇險(xiǎn)，腹痛、腹脹、惡心嘔吐是其常見(jiàn)的臨床癥狀，可在短時(shí)間內(nèi)使機(jī)體全身多臟器受到損害，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量影響極大[5]。對(duì)于重癥急性胰腺炎臨床一般采用手術(shù)治療，旨在最大化清創(chuàng)、最大程度保留有活力的胰腺實(shí)質(zhì)，改善患者預(yù)后[6]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)引流術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者耐受性差，會(huì)加重患者內(nèi)環(huán)境紊亂，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度[7]。腹腔鏡創(chuàng)傷小，出血量少，切口易康復(fù)，其對(duì)重癥急性胰腺炎的治療具有一定的應(yīng)用價(jià)值[8]。本研究通過(guò)選取104例重癥急性壞死性胰腺炎患者為研究對(duì)象，分別給予開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組患者，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)重癥急性壞死性胰腺炎患者的效果更加顯著。分析其中原因，腹腔鏡手術(shù)可以通過(guò)一個(gè)觀察孔和多個(gè)操作孔利用鏡頭清晰分辨細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，視野更加清晰廣闊，直接瞄準(zhǔn)感染部位進(jìn)行精準(zhǔn)處理，有效避免術(shù)中操作對(duì)腹腔臟器造成的損傷，避免感染向腹腔的播散和擴(kuò)散，而腹腔鏡手術(shù)中韌帶、腹膜的血管切割、止血均可通過(guò)超聲刀完成，能有效減少術(shù)中出血量。本研究微創(chuàng)組患者治療后的ALT、AST、TBIL等肝功能指標(biāo)均明顯低于開(kāi)腹組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性壞死性胰腺炎療效肯定，可以有效改善患者的肝功能，這可能與腹腔鏡下引流可有效降低機(jī)體炎癥因子的釋放，減輕全身炎性反應(yīng)，從而對(duì)周?chē)K器起到保護(hù)作用有關(guān)。同時(shí)，微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，在降低術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡下手術(shù)治療也明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)治療。

胰瘺和腸瘺是重癥急性胰腺炎術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。胰瘺是一種急性或慢性胰腺炎癥，因?yàn)橐让傅淖陨硐饔茫茐牧艘裙芟到y(tǒng)的完整性，從而引起胰漏，各種外科手術(shù)清創(chuàng)和膿腫引流術(shù)或影像學(xué)介導(dǎo)的各種穿刺引流術(shù)傷及胰管易導(dǎo)致胰瘺[9]。胰瘺患者一般在術(shù)后1～2周后仍會(huì)有明顯腹痛，體溫持續(xù)升高，白細(xì)胞數(shù)量增多，同時(shí)，在腹壁手術(shù)切口處明顯紅腫，且術(shù)后胰周引流管引流量較多，引流物多數(shù)為液體和胃腸內(nèi)容物。而通常的腹腔引流，可以預(yù)防繼發(fā)感染，促使胰瘺閉合。充分的營(yíng)養(yǎng)支持，能有效增加患者免疫力，維持機(jī)體正常所需營(yíng)養(yǎng)，有利于胰腺自身的修復(fù)。抑制胰液分泌，是胰瘺治愈的必要條件。維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，保證患者每日引流量低于300 ml，避免低鈉、低鉀、脫水等情況出現(xiàn)，根據(jù)每日生化檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充水量和電解質(zhì)。選用合適的抗生素預(yù)防并存或繼發(fā)的感染，同時(shí)，抗生素類(lèi)型隨時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，避免藥物耐藥性出現(xiàn)。

腸瘺是因胰液或感染性液體引流不暢造成腸管腐蝕而引起的缺血性腸壞死[10]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部不適感、灼燒感，引流管引流物為咖啡色物質(zhì)，同時(shí)，伴有頭暈、黑便、低血壓等癥狀[11]。腸內(nèi)容物在腹腔內(nèi)聚集是引流的絕對(duì)指針，積極早期引流是控制胰腺炎發(fā)展和胰周感染發(fā)生的最基本措施?？刂聘腥臼穷A(yù)防和治療重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)腸瘺的關(guān)鍵措施，在重癥急性胰腺炎的整個(gè)病程中，腸瘺的發(fā)生與胰腺炎?；橐蚬?。通過(guò)禁食、注射抑酸劑，給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等措施，可以使胃腸道和胰腺完全休息，減少胰腺分泌，從而促進(jìn)腸瘺的自愈。對(duì)于不能自愈的腸瘺患者，應(yīng)考慮盡早的外科治療。

綜上所述，腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療重癥急性壞死性胰腺炎療效較好，能有效減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間，改善肝功能指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而針對(duì)重癥急性壞死性胰腺炎術(shù)后復(fù)雜的并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床工作中也應(yīng)做好精心的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，給予合理的預(yù)防措施。