張?jiān)孪迹?董 莉， 張永苗， 林翠萍， 王芳芳

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210014

臨床上大多產(chǎn)婦因自身身體狀況需要進(jìn)行引產(chǎn)[1]。引產(chǎn)過(guò)程中,若宮頸條件不成熟，會(huì)引發(fā)產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯及胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著我國(guó)“二孩政策”的提出與開(kāi)放，越來(lái)越多的初產(chǎn)婦選擇陰道分娩，因此，在引產(chǎn)時(shí)確保宮頸成熟意義重大[3]。靜脈滴注低劑量催產(chǎn)素是目前臨床常用的促宮頸成熟方法，該方法安全有效，劑量可控，不會(huì)增加孕婦勞累感，孕婦容易接受[4]。COOK球囊是一種物理性引產(chǎn)方式。有研究表明，其相較于藥物引產(chǎn)，產(chǎn)程更短、剖宮產(chǎn)率更低[5]。臨產(chǎn)期，孕婦血液會(huì)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)來(lái)保護(hù)機(jī)體正常分娩，胎盤(pán)血管密度及血流灌注是考察引產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵因素[6]。本研究旨在探討COOK球囊聯(lián)合低劑量催產(chǎn)素在初產(chǎn)婦陰道分娩中應(yīng)用的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年9月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的95例初產(chǎn)陰道分娩孕婦為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)信封法將受試者分為球囊組(n=31)、催產(chǎn)素組(n=32)及聯(lián)合組(n=32)。球囊組：年齡(28.38±3.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(27.38±3.12)kg/m2；妊娠周數(shù)(40.21±0.89)周。催產(chǎn)素組：年齡(28.01±2.98)歲；體質(zhì)量指數(shù)(27.19±3.31)kg/m2；妊娠周數(shù)(40.09±0.91)周。聯(lián)合組：年齡(28.15±2.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)(27.43±3.42)kg/m2；妊娠周數(shù)(40.07±0.89)周。3組受試者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者均為初產(chǎn)婦；(2)年齡20～35歲；(3)妊娠周數(shù)≥37周；(4)胎兒存活，單胎頭位；(5)宮頸Bishop評(píng)分[7]≤6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者多胎妊娠；(2)胎膜早破；(3)合并出現(xiàn)妊娠高血壓；(4)前列腺素類(lèi)藥物及催產(chǎn)禁忌癥；(5)主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)房后，叮囑產(chǎn)婦身體保持放松。球囊組采用COOK擴(kuò)張宮頸雙球囊進(jìn)行干預(yù)，將COOK球囊導(dǎo)管沿宮頸管側(cè)壁緩慢置入后，注入生理鹽水并將其固定在大腿內(nèi)側(cè)。受試者臥床休息1 h后正常活動(dòng)，12 h后無(wú)異樣則取出球囊。催產(chǎn)素組采用低劑量催產(chǎn)素治療，給予葡萄糖注射液聯(lián)合1 U催產(chǎn)素行靜脈滴注，每天滴注1 000 ml，從每分鐘15滴開(kāi)始，半小時(shí)后依照患者宮縮情況調(diào)整滴速，且滴速不超過(guò)每分鐘60滴。約每30 min聽(tīng)胎心1次，3 d為1個(gè)周期，治療3 d。聯(lián)合組采用COOK球囊聯(lián)合低劑量催產(chǎn)素治療，其方法同球囊組和催產(chǎn)素組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有受試者陰道分娩率。觀察受試者過(guò)頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、急產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)道裂傷、新生兒病理性黃疸等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療前、后，采集受試者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中D-二聚體、纖維蛋白單體(fibrin monomer，F(xiàn)M)水平。分娩后，記錄新生兒出生體質(zhì)量，并采用新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)其狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)3組胎盤(pán)組織切片行HE染色，存在絨毛發(fā)育不良、終末絨毛缺乏、絨毛梗死、合體結(jié)節(jié)形成、纖維蛋白樣物沉積等病理改變者，提示胎盤(pán)灌注不良，通過(guò)胎盤(pán)微血管體視學(xué)分析3組的胎盤(pán)微血管長(zhǎng)度密度(length density，Lv)與體積密度差異。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦陰道分娩情況比較 球囊組、催產(chǎn)素組及聯(lián)合組受試者陰道分娩率分別為74.2%(23/31)、68.8%(22/32)、87.5%(28/32)。聯(lián)合組受試者陰道分娩率明顯高于球囊組和催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。球囊組與催產(chǎn)素組受試者陰道分娩率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組受試者治療不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 聯(lián)合組受試者治療后出現(xiàn)過(guò)頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.2%(2/32)，明顯低于球囊組的77.4%(24/31)和催產(chǎn)素組的87.6%(28/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。球囊組與催產(chǎn)素組受試者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較 治療前，3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組患者血中D-二聚體、FM水平均明顯低于球囊組及催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較

2.4 3組新生兒出生體質(zhì)量及5 min 新生兒Apgar評(píng)分結(jié)果 3組新生兒出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組受試者5 min 新生兒Apgar評(píng)分明顯高于球囊組與催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 新生兒出生體質(zhì)量及5 min Apgar評(píng)分結(jié)果比較

2.5 3組受試者胎盤(pán)組織切片檢測(cè)結(jié)果比較 聯(lián)合組受試者胎盤(pán)組織病理改變發(fā)生情況、凋亡細(xì)胞率明顯低于球囊組及催產(chǎn)素組，而微血管Lv和微血管體積密度均高于球囊組及催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組受試者胎盤(pán)組織切片檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

隨著二胎政策的逐步開(kāi)放，越來(lái)越多的初產(chǎn)婦選擇陰道分娩[9]。然而，當(dāng)產(chǎn)婦或胎兒出現(xiàn)無(wú)法耐受的妊娠情況時(shí)，需要通過(guò)外界作用引產(chǎn)[10]。引產(chǎn)需要在宮頸條件成熟的情況下進(jìn)行，若宮頸條件欠缺，引產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)并引發(fā)多種分娩并發(fā)癥，造成母嬰結(jié)局不良。確保宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，宮頸成熟可有效加快產(chǎn)程，避免宮頸窘迫，從而實(shí)現(xiàn)陰道順利分娩[11-12]。目前，臨床上促宮頸成熟的主要方法有藥物性方法和物理方法[13]。藥物性方法采用的藥物主要有前列腺素E1索前列醇、前列素E2緩釋劑普貝生以及低劑量催產(chǎn)素，其中，低劑量催產(chǎn)素是比較安全、有效的促宮頸成熟藥。持續(xù)低劑量的催產(chǎn)素靜脈注射，可誘導(dǎo)子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮，且用藥劑量可根據(jù)患者臨床需求進(jìn)行更改，即使無(wú)法實(shí)現(xiàn)宮頸收縮，仍可以起到宮頸軟化的作用[14]。有研究表明，0.2%低濃度催產(chǎn)素，可有效降低子宮破裂概率以及胎兒窘迫發(fā)生率[15]。通過(guò)Foley導(dǎo)管、Krause導(dǎo)管以及COOK球囊等物理方法促進(jìn)宮頸成熟是引產(chǎn)的另一種方式[16]。COOK球囊的作用機(jī)制是球囊機(jī)械性刺激宮頸使其逐漸軟化，此外球囊亦可提高宮頸內(nèi)靜懸壓力，孕婦自由活動(dòng)時(shí)可以促進(jìn)胎先露與球囊內(nèi)液區(qū)之間的相互作用，從而促進(jìn)宮頸成熟。

胎盤(pán)組織中血管密度及血流灌注是評(píng)估孕產(chǎn)婦妊娠狀態(tài)的重要指標(biāo)，若患者胎盤(pán)組織中血管密度及血流灌注狀態(tài)異常升高，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種生理甚至病理性改變。一般情況下，隨著孕產(chǎn)婦胎盤(pán)組織中血管密度及血流灌注狀態(tài)的改善，可有效提高孕產(chǎn)婦胎盤(pán)組織的生物學(xué)特征，有利于細(xì)胞滋養(yǎng)及精細(xì)調(diào)控[17]。本研究結(jié)果顯示，球囊與催產(chǎn)素聯(lián)合治療后，患者陰道分娩率明顯高于球囊組及催產(chǎn)素組，且患者過(guò)頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、急產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)道裂傷及新生兒病理性黃疸等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于球囊組及催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。受試者血清D-二聚體及FM水平檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組受試者血清中D-二聚體及FM水平明顯低于球囊組及催產(chǎn)素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)新生兒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示，3組新生兒出生體質(zhì)量相似，但聯(lián)合組5 min Apgar評(píng)分明顯高于球囊組及催產(chǎn)素組。胎盤(pán)組織進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組胎盤(pán)組織病理改變發(fā)生情況、凋亡細(xì)胞率明顯低于球囊組及催產(chǎn)素組，而微血管Lv和微血管體積密度均高于球囊組及催產(chǎn)素組。這說(shuō)明，采用COOK球囊聯(lián)合低劑量催產(chǎn)素促進(jìn)初產(chǎn)婦陰道分娩過(guò)程中，COOK球囊持續(xù)作用于宮頸口，利用機(jī)械壓力有效擴(kuò)張宮頸管，且子宮球囊有效貼近宮頸口內(nèi)，可引起蛻膜分離；催產(chǎn)素可有效與平滑肌上受體結(jié)合引起宮縮，并加速前列腺素合成，有利于宮頸成熟，從而有效改善臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并有效降低初產(chǎn)婦胎盤(pán)組織的病理性改變的發(fā)生率。聯(lián)合治療方法中的小劑量催產(chǎn)素可能通過(guò)降低孕婦血清D-二聚體、FM水平，一方面抑制胎盤(pán)微血管病理改變及細(xì)胞凋亡，從而避免發(fā)生胎盤(pán)灌注不良；另一方面通過(guò)降低孕婦FM水平以降低產(chǎn)后大出血及裂傷的發(fā)生率，而球囊應(yīng)用可減少產(chǎn)道裂傷發(fā)生率及臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)間，促進(jìn)子宮收縮。

綜上所述，采用COOK球囊聯(lián)合低劑量催產(chǎn)素可有效提高初產(chǎn)婦陰道分娩的臨床療效，顯著改善受試者血管密度及血流灌注。但本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有待后續(xù)深入分析。