王皎 余婷

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）在白血病患兒中使用越來(lái)越廣泛，能有效預(yù)防液體外滲、降低靜脈炎的發(fā)生、減少穿刺對(duì)血管的損害。然而，仍有可能發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，盡管屬于其不常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，但是處理不當(dāng)可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管滑脫、非計(jì)劃拔管，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。因此，在護(hù)理過(guò)程中摸索出有效的防護(hù)措施至關(guān)重要。本文將2020年我科發(fā)生的1例穿刺點(diǎn)滲液，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理成功保留導(dǎo)管的體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 患兒情況

1.1.1 疾病情況

患兒，男，年齡5歲10月，于2020年5月10確診為急性淋巴細(xì)胞白血病L2型，遵循2015版CCCL方案進(jìn)行第一療程誘導(dǎo)緩解（Remission induction，VDLD）化療。6月6日經(jīng)右手手背靜脈給予最后一次長(zhǎng)春新堿輸注，完成第一個(gè)療程VDLD的治療，6月11日開(kāi)始行第二個(gè)療程早期加固（Early reinforcement，CAM）化療。

1.1.2 置管情況

遵醫(yī)囑于6月9日在超聲引導(dǎo)下于右手肘上7 cm貴要靜脈置入4 F導(dǎo)管（優(yōu)捷力公司，中國(guó)）25 cm，置管過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)加壓包扎0.5 h[2]，6月10日，第一個(gè)24 h維護(hù)時(shí)，穿刺點(diǎn)完好，未見(jiàn)滲血滲液，之后按正常維護(hù)時(shí)間進(jìn)行維護(hù)。

1.1.3 異常情況

6月17日出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液，滲出液為白色透明液體，與是否輸液無(wú)關(guān)系，常規(guī)消毒后更換敷貼，穿刺點(diǎn)9層紗布覆蓋，指導(dǎo)穿刺點(diǎn)點(diǎn)狀按壓0.5 h，穿刺側(cè)肢體抬高制動(dòng)，6月18日穿刺點(diǎn)紗布浸濕，未輸液情況下，穿刺點(diǎn)可見(jiàn)白色透明液體滲出，考慮淋巴液滲出，給予彈力繃帶包扎，6月22日，滲液減少，給予隔日更換一次敷貼，6月28日，無(wú)滲液，按常規(guī)維護(hù)。

1.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

患兒血常規(guī)檢查以及纖維蛋白原如表1和表2所示，肝功及其余凝血指標(biāo)無(wú)異常。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)（6月）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)纖維蛋白原水平

1.2 處理

1.2.1 加強(qiáng)換藥

使用3M公司中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套件進(jìn)行維護(hù)，在滲液嚴(yán)重期每天更換敷貼[3]，穿刺部位給予無(wú)菌小紗布18層覆蓋，紗布外用10 cm×12 cm透明敷貼無(wú)張力粘貼[4]，再用4 cm寬彈力繃帶繞PICC穿刺點(diǎn)兩圈加壓包扎，以不影響患兒活動(dòng)及靜脈回流為宜，密切觀察患兒PICC穿刺側(cè)手指顏色及活動(dòng)度。穿刺點(diǎn)滲液逐漸減少，4日后改2天換藥一次，穿刺部位給予無(wú)菌小紗布9層覆蓋，紗布外用10 cm × 12 cm透明敷貼無(wú)張力粘貼，再用4 cm寬彈力繃帶繞PICC穿刺點(diǎn)1圈加壓包扎[5]，6日后未見(jiàn)滲出液后按常規(guī)進(jìn)行PICC護(hù)理。

1.2.2 健康宣教

囑患兒置管側(cè)肢體盡可能的抬高，減少大副度運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，密切觀察置管側(cè)手臂情況，如發(fā)生不適及手臂腫脹應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1.2.3 記錄

做好相關(guān)記錄及交班，監(jiān)測(cè)臂圍及穿刺點(diǎn)滲液情況，主動(dòng)詢問(wèn)患兒感知，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2 原因分析

2.1 患兒原因

本身疾病為急性淋巴細(xì)胞白血病，營(yíng)養(yǎng)情況差，皮下脂肪少，纖維蛋白低，化療藥后處于骨髓抑制期，各項(xiàng)指標(biāo)低。

2.2 穿刺點(diǎn)原因

（1）上肢淺淋巴管內(nèi)側(cè)部分起源于手掌及前臂尺側(cè)的淋巴管，數(shù)量多，肘上基本與貴要靜脈伴行。

（2）超聲引導(dǎo)下行PICC穿刺時(shí)，貴要靜脈為首選靜脈，淋巴管與貴要靜脈伴行，超聲下不易分辨，如反復(fù)穿刺易誤傷淋巴管。

（3）患兒化療進(jìn)行一個(gè)療程后，上肢皮下脂肪少，穿刺點(diǎn)位于肘上5 cm，穿刺血管位于皮下0.4 cm，在行塞丁格操作破口時(shí)易損傷淋巴管。

（4）行PICC穿刺前經(jīng)外周靜脈給藥，化療對(duì)血管內(nèi)膜有一定的損傷，對(duì)愈合存在一定影響。

2.3 操作者原因

如患兒置管時(shí)不配合，可致操作者反復(fù)穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)絲，送穿刺鞘前需切一小口，以便能順利送入穿刺鞘后再行送入導(dǎo)管，皮下脂肪少，有可能切到淋巴管，如果一次切口不成功，二次切口，會(huì)增大皮下組織及淋巴管的損傷。

3 討論

3.1 置管前評(píng)估

置管前對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括病人病情、目前治療及全身情況、血管情況[6]，選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行置管，合理選擇穿刺血管、穿刺點(diǎn)、置入導(dǎo)管粗細(xì)及長(zhǎng)短。

3.2 提高穿刺者技術(shù)

置管者除了加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)外，應(yīng)熟練的掌握PICC置管技術(shù)，應(yīng)做到動(dòng)作輕柔，提高一針穿刺成功率，選擇合適的穿刺部位，提高一針穿刺成功率，破皮擴(kuò)口時(shí)避免切口過(guò)深過(guò)大，全程做到動(dòng)作輕柔，杜絕暴力送鞘及送管，減少損傷淋巴管的可能性。

3.3 積極處理穿刺點(diǎn)滲液

如發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液切勿直接撥管，應(yīng)積極尋找滲液的原因，針對(duì)滲液原因

進(jìn)行對(duì)癥的處理，密切觀察穿刺點(diǎn)情況，減少其余并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 系統(tǒng)維護(hù)

進(jìn)行PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)，使PICC維護(hù)系統(tǒng)化、專業(yè)化，減少因維護(hù)不當(dāng)而造成的并發(fā)癥的發(fā)生。