馮凱 黃平 柯柳 龍英姿 楊曉冬 林潮雙

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州510500）；2廉江市人民醫(yī)院（廣東廉江524400）；3柳州市人民醫(yī)院（廣西柳州545006）；4廣州市第八人民醫(yī)院（廣州510060）；5昆明市第三人民醫(yī)院（昆明650000）

中國(guó)丙型肝炎病毒（HCV）感染者約1 000 萬(wàn)人，且發(fā)病率逐年上升［1］。肝硬化和肝細(xì)胞癌是導(dǎo)致慢性丙型肝炎患者死亡的主要原因［1］。我國(guó)流行率最高的HCV 基因型是GT1b，約占全部患者的56.8%，其次是GT2a、3b、6a 和3a［2-3］。直接抗病毒藥物（DAA）的發(fā)現(xiàn)徹底改變了慢性丙型肝炎的治療格局，全口服直接抗病毒治療方案（DAAs）大大提高了慢性丙型肝炎患者治療的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR），使慢性丙型肝炎成為一種常規(guī)可治愈的疾病［4］。

達(dá)諾瑞韋（DNV）是新一代丙型肝炎病毒NS3/4A 蛋白酶抑制劑，臨床前研究表明達(dá)諾瑞韋可抑制基因1、2b、3a、4、5、6 型HCV 的復(fù)制［5］。達(dá)諾瑞韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素和利巴韋林方案已被批準(zhǔn)用于治療基因1b 型、非肝硬化的慢性丙型肝炎患者。利托那韋增強(qiáng)的達(dá)諾瑞韋（DNVr）聯(lián)合聚乙二醇干擾素α?2a/利巴韋林治療基因1b 型，非肝硬化的中國(guó)患者，SVR12 達(dá)到97%［6］，治療基因1b 型代償期肝硬化亞洲患者的SVR12 可達(dá)91.7%［7］。DNVr 聯(lián)合拉維達(dá)韋（NS5A 抑制劑）及利巴韋林的全口服方案治療中國(guó)大陸及臺(tái)灣地區(qū)基因1 型，非肝硬化慢性丙型肝炎患者SVR12 高達(dá)99%～100%，且安全性、耐受性良好［8-9］。索磷布韋是一種泛基因型的核苷類(lèi)NS5B 聚合酶抑制劑，可有效抑制基因1 ～ 6 型的HCV 的復(fù)制［10-11］。索磷布韋聯(lián)合利巴韋林加或不加聚乙二醇干擾素，以及索磷布韋聯(lián)合NS5A 抑制劑來(lái)迪派韋（LDV）或維帕他韋（VEL）全口服方案在中國(guó)已經(jīng)獲批用于基因1～6 型慢性丙型肝炎患者的治療。早期一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究表明，索磷布韋也可以聯(lián)合NS3/4 蛋白酶抑制劑西美瑞韋（SIM），12 周治療GT1 型，非肝硬化慢性丙型肝炎患者，SVR12 高達(dá)97%［12］。達(dá)諾瑞韋雖然可以聯(lián)合聚乙二醇干擾素及利巴韋林用于慢性丙型肝炎的治療，但每周注射長(zhǎng)效干擾素給患者的治療帶來(lái)了諸多不便。雖然達(dá)諾瑞韋聯(lián)合拉維達(dá)韋全口服方案治療基因1 型初治非肝硬化慢性丙型肝炎患者的Ⅱ/Ⅱ期臨床研究已經(jīng)完成［9］，但拉維達(dá)韋在中國(guó)尚未獲批上市。而另一個(gè)可及的NS5A 抑制劑達(dá)拉他韋（DCV）由于其耐藥屏障較低［13］，基線NS5A RASs 會(huì)影響到治療方案的療效。本研究假設(shè)達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林可以作為一種有效的多基因型慢性丙型肝炎治療方案。據(jù)筆者所知，這是首個(gè)評(píng)估達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林方案，12 周治療中國(guó)基因1、2、3、6 型伴或不伴代償期肝硬化患者療效及安全性的前瞻性真實(shí)世界臨床研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及研究設(shè)計(jì)這是一項(xiàng)前瞻性、多中心的真實(shí)世界臨床研究，旨在評(píng)估利托納韋增強(qiáng)的達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林方案治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、昆明市第三人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院以及廣州市第八人民醫(yī)院四家中心收治的部分慢性丙型肝炎患者療效及安全性。自2018年7月至2019年12月期間，在以上四家中心被診斷為慢性丙型肝炎的成年患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)：《丙型肝炎防治指南2015 版》），處方達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋，并由臨床醫(yī)生依據(jù)患者實(shí)際情況判斷是否需要聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行治療。本研究入組標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡>18 歲；（2）臨床診斷為慢性丙型肝炎；（3）未接受過(guò)DAA 類(lèi)藥物的治療。研究排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）失代償期肝硬化患者（腹水、肝性腦病等）；（2）肝移植患者；（3）肝癌患者；（4）合并HBV 或HIV 感染；（5）孕期婦女；（6）對(duì)研究藥物過(guò)敏的患者。隊(duì)列中包含有糖尿病、梅毒感染者以及癌癥（食管癌）患者。

所有患者接受利托納韋增強(qiáng)的達(dá)諾瑞韋100 mg/100 mg每日兩次，索磷布韋400 mg每日一次，加或不加利巴韋林每日1 000 mg（<75 kg）或1 200 mg（> 75 kg）治療12 周。所有患者均隨訪12 周。其中，諾瑞韋為歌禮公司產(chǎn)品，索磷布韋為患者自行購(gòu)買(mǎi)的國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品。主要終點(diǎn)是治療結(jié)束12 周后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR12）。次要終點(diǎn)是治療結(jié)束時(shí)的病毒學(xué)應(yīng)答率（EOT）和不良事件結(jié)果。

遵循赫爾辛基宣言及中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)相關(guān)法規(guī)，研究方案在試驗(yàn)開(kāi)始前得到了當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)審議及批準(zhǔn)。所有患者在入組前都自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及療效判定患者基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括：年齡、性別、HCV 基因型、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及合并癥（包括高血脂、高血壓、糖尿病及癌癥）。分別于基線、治療4、8、12周和24 周（停藥后隨訪12 周）檢測(cè)患者患者甲胎蛋白、ALT、AST、TBIL、DBIL 和HCV RNA 水平（檢測(cè)下限為15 IU/mL，COBAS*AmpliPrep/COBAS*TaqMan*HCV Quantitative Test，version 2.0 試劑盒）?；颊咴诔踉\時(shí)行腹部B 超檢查以判斷是否為肝硬化。治療方案安全性評(píng)價(jià)包括治療期間及隨訪期間觀察到的不良事件及嚴(yán)重不良事件的種類(lèi)和數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（version 26，SPSS Inc，Chicago，IL，USA）。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和（或）百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者類(lèi)型本研究共計(jì)入組患者58 例，患者平均年齡為（45 ± 12）歲，其中男性31 例（53.4%）。入組患者HCV 基因型分布與國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果一致，分別為：GT1a 型占5.2%（n=3），GT1b 型占43.1%（n= 25），GT2a 型占17.2%（n= 10），GT3a 型占5.2%（n=3），GT3b 型占8.6%（n=5），GT6a 型占20.7%（n= 12）。基線患者平均HCV RNA 水平為4.22×106IU/mL。見(jiàn)表1。58例入組患者中包含代償期肝硬化患者（n=4）、食管癌術(shù)后患者（n=1）、合并糖尿病患者（n=1）、合并高血壓患者（n=2）、合并高血脂患者（n= 1）以及1 例存在梅毒感染患者。

表1 患者基線特征數(shù)據(jù)Tab.1 Patient baseline characteristic data ±s

表1 患者基線特征數(shù)據(jù)Tab.1 Patient baseline characteristic data ±s

特征例數(shù)男性［n（%）］年齡（歲）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（kg/m2）肝硬化［n（%）］甲胎蛋白（ng/mL）ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）DBil（μmol/L）HCV 基因型［n（%）］1a 1b 2a 3a 3b 6a HCV RNA（log10 IU/mL）N 58 31（53.4）45±12 60±9 22±4 4（7.5）4.6±2.5 66±45 55±43 15.05±7.80 5.33±3.20 3（5.2）25（43.1）10（17.2）3（5.2）5（8.6）12（20.7）6.52±5.43

2.2 療效全部患者均完成了DNVr+SOF±RBV方案的12 周治療，治療第4 周（RVR4）時(shí)93%的患者（n= 54）HCV RNA 檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限（LLOQ＜15 IU/ML），第8 周及治療結(jié)束時(shí)（EOT）全部患者（58/58）HCV RNA 檢測(cè)結(jié)果均低于檢測(cè)下限。截至數(shù)據(jù)分析時(shí)53 例患者完成12 周隨訪，有3 例患者在隨訪期間失去聯(lián)系，2 例患者尚未完成全部12 周隨訪。53 例患者在隨訪結(jié)束時(shí)均獲得病毒學(xué)應(yīng)答，SVR12 達(dá)100%（53/53）。

2.3 安全性治療及隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。治療期間僅報(bào)告了5 例輕度不良事件，包括頭痛（n= 1）、心率加快（n= 1）、腹瀉（n= 1），1 例49 歲女性患者接受治療，1 周后出現(xiàn)血尿、白細(xì)胞增多和尿隱血陽(yáng)性，考慮為尿路感染，在未使用任何抗炎癥藥物的情況下，24 h 后患者血尿狀況得到改善；另有1 例44 歲女性患者出現(xiàn)溶血性貧血，患者為基因3b 型，聯(lián)合使用利巴韋林，治療四周，血紅蛋白由基線121 g/L 降至88 g/L，考慮與利巴韋林的使用有關(guān)，減少利巴韋林劑量，兩周后復(fù)查，血紅蛋白上升至102 g/L。沒(méi)有患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停止治療。不良事件見(jiàn)表2。

表2 不良事件統(tǒng)計(jì)表Tab.2 Adverse events statistics 例（%）

2.4 藥物相互作用（DDI）有合并用藥情況的患者在入組前，利用利物浦大學(xué)開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù)（hep?druginteractions. org/checker）評(píng)估其合并用藥與本研究用藥間的DDI 風(fēng)險(xiǎn)。1 例患者服用辛伐他汀控制血脂水平，1 例患者服用鈣拮抗劑硝苯地平控制血壓。由于治療方案中的利托那韋可以提高辛伐他汀和硝苯地平的血藥濃度，因此這兩名患者的用藥分別調(diào)整為瑞舒伐他汀和厄貝沙坦來(lái)控制其血脂或血壓。該兩名患者在治療期間血脂或血壓水平均正常，完成研究方案治療以及12 周隨訪后，均獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

3 討論

HCV 在全球范圍內(nèi)可以分為6 種不同的基因型，其中在中國(guó)流行的HCV 基因型包括了GT1、2、3、6 型［14-15］。全口服的DAA 治療方案顯著簡(jiǎn)化了慢性丙型肝炎的治療，提高了療效以及安全性［16］。達(dá)諾瑞韋臨床前研究結(jié)果顯示：其對(duì)于基因1a、1b、2a、3a 以及6 型HCV 復(fù)制的半數(shù)有效抑制濃度（IC50）分別為：0.20、0.23、1.6、3.5、0.45 nM，證明達(dá)諾瑞韋對(duì)于基因1b 型以外的其他基因型HCV 也有較高的抑制作用［5］。利巴韋林在DAAs 方案中能夠提高難治型慢性丙型肝炎的SVR 率，以及增強(qiáng)DAA 藥物對(duì)基線耐藥基因替換的耐藥屏障［17］。本研究為首個(gè)評(píng)估DNVr+SOF±RBV 方案治療基因1、2、3、6 型，非肝硬化及代償期肝硬化慢性丙型肝炎患者療效及安全性的多中心、前瞻性真實(shí)世界臨床研究。在本次研究中，應(yīng)用DNVr+SOF±RBV 12 周治療的慢性丙型肝炎患者全部獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，且該方案的安全性及耐受性良好。本次研究發(fā)現(xiàn)達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林12 周方案的療效并未受到HCV 基因型以及患者是否為代償期肝硬化的影響。在本次研究中，最常見(jiàn)的HCV 基因型為GT1b，此外還包括了GT1a、2a、3a、3b 以及6a。達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林方案對(duì)于基因1、2、6 型以及被公認(rèn)為難治型的基因3 型感染者的SVR12 均達(dá)到了100%。一項(xiàng)在亞洲開(kāi)展的Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示：索磷布韋聯(lián)合維帕他韋12 周治療中國(guó)基因1、2、3、6 型慢性丙型肝炎患者，總體人群SVR12 可達(dá)96%（254/264），但對(duì)于基因3 型、基因3b 型以及基因3b 合并肝硬化的患者，SVR12 分別只有83%（49/59）、76%甚至50%［18］。因此達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林可能是一種有效的多基因型慢性丙型肝炎治療方案。

在本項(xiàng)研究中觀察到的均為輕微的不良事件，如頭痛和心率增加，沒(méi)有患者因?yàn)橹委熕幬锏牟涣挤磻?yīng)而停藥。在一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期臨床研究中，評(píng)估了達(dá)諾瑞韋聯(lián)合拉維達(dá)韋以及利巴韋林方案治療中國(guó)慢性丙型肝炎患者的不良反應(yīng)中也均為輕度，如貧血、上呼吸道感染，沒(méi)有出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)［9］。在索磷布韋聯(lián)合維帕他韋方案的臨床研究中出現(xiàn)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疲勞、頭痛以及惡心［19］。在本研究中，DNVr+SOF±RBV全口服方案顯示出良好的安全性及耐受性。

本次研究還有一些不足之處，首先作為一項(xiàng)真實(shí)世界的臨床研究，只完成了所有入組患者在治療結(jié)束時(shí)的HCV RNA 載量的檢測(cè)，部分患者未能完成全部12 周的隨訪。其次限于中心數(shù)量不足，入組的患者數(shù)量依然偏少，還需要大隊(duì)列的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證本次研究的結(jié)論。第三，本次研究中還納入了包括梅毒感染、食管癌等特異性的病例，也為真實(shí)世界中慢性丙型肝炎患者的治療提供了有價(jià)值的見(jiàn)解。

在本項(xiàng)真實(shí)世界研究中，全口服達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋加或不加利巴韋林方案治療中國(guó)GT1、2、3 或6 型，非肝硬化以及代償期肝硬化患者的療效及安全性良好。本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)可以支持將來(lái)進(jìn)行更大規(guī)模的隊(duì)列研究，進(jìn)一步評(píng)估達(dá)諾瑞韋聯(lián)合索磷布韋方案對(duì)慢性丙型肝炎治療的療效及安全性。