馮彥斌 郭召 安紀龍 高文山

河北大學附屬醫(yī)院脊柱外科（河北保定071000）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是頸段脊髓長期且緩慢受壓從而導致頸髓功能不斷惡化的疾病。其預后與壓迫的時間與程度呈負相關?；颊卟∏闀S著時間的推移而進行性加重，最終會導致殘疾甚至影響患者的呼吸功能［1］。對于多節(jié)段或伴后縱韌帶骨化的CSM 患者，其治療手段以手術治療為主。頸椎后路單開門椎管擴大成形術作為常用手術方式，已經(jīng)廣泛應用于CSM 的治療，其臨床療效令人滿意［2］。但是頸椎后路單開門術后常出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，術后椎板“再關門”以及軸性癥狀等術后并發(fā)癥，隨著微型鈦板代替絲線懸吊進行固定支撐，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之降低［2-4］。但現(xiàn)有研究關于椎板開門角度對于患者術后神經(jīng)功能的恢復以及軸性癥狀的發(fā)生的影響尚未明確。本研究旨在探討椎板開門角度大小對于頸椎后路單開門手術療效以及術后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準納入標準：（1）患者經(jīng)臨床檢查及頸椎MRI、CT、X 線片確診為脊髓型頸椎??；（2）脊髓受壓的椎間盤節(jié)段不小于3 個；（3）首次接受本病治療的患者；（4）患者無凝血功能障礙、嚴重系統(tǒng)性疾病、惡性腫瘤、其他器官嚴重病變等。排除標準：（1）伴有嚴重關節(jié)功能障礙的患者；（2）患者頸椎前凸消失或伴有明顯的后凸畸形；（3）患有嚴重疾病或有認知障礙的患者；（4）病例隨訪材料不全或失隨訪。

1.2 一般資料選取2016年7月至2019年7月于我院行頸椎后路單開門椎管擴大成形術的多節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，患者手術節(jié)段為C3～C7，其中男68 例，女39 例；患者年齡36～69 歲，平均年齡（55.65 ± 6.18）歲；病程15～72 個月，平均（38.27±11.87）個月；手術時間100～150 min，平均（127.47 ± 11.14）min；術中出血量150 ～ 300 mL，平均（206.70±33.22）mL。依據(jù)術前及術后1 周CT 資料上測量的椎板開門角度將患者分為：A 組33 例（< 30°）；B 組43 例（30°～45°）；C 組31 例（> 45°）。三組患者年齡、病程、手術時間以及出血量相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者年齡、病程、手術時間及術中出血量比較Tab.1 Comparison of age，course of disease，operation time and intraoperative blood loss among the three groups of patients±s

表1 三組患者年齡、病程、手術時間及術中出血量比較Tab.1 Comparison of age，course of disease，operation time and intraoperative blood loss among the three groups of patients±s

組別A 組B 組C 組χ2/F 值P 值例數(shù)33 43 31年齡（歲）54.44±6.03 57.13±6.74 54.79±5.24 1.737 0.183病程（月）39.80±14.13 36.73±10.62 38.83±11.21 0.512 0.601手術時間（min）128.40±10.28 124.41±12.36 130.83±9.28 0.601 0.551出血量（mL）207.40±33.26 213.53±36.75 206.67±28.38 0.078 0.925

1.3 手術方法患者經(jīng)呼吸道插管全身麻醉?；颊呷「┡P位，頭部使用頭架固定，使患者頸部充分暴露。手術取常規(guī)后正中入路，逐層分離皮下組織和肌肉，分離椎板和棘突旁的椎旁肌，暴露注意保護C2 的棘突上肌肉附著點，逐層顯露椎板及C3?C7 至雙側小關節(jié)突內(nèi)緣，根據(jù)術中透視定位節(jié)段。咬除過長棘突至合適長度。從C2/3、C7/T1 切斷棘上韌帶及棘間韌帶，咬除黃韌帶，松解硬膜囊。根據(jù)患者癥狀選擇癥狀較重側為開門側，使用高速磨鉆在開門側的關節(jié)突與椎板移行處開槽，預留一層非常薄的內(nèi)皮層，然后使用椎板鉗打開該內(nèi)皮層。而后在鉸鏈側使用高速磨鉆開槽，保留椎板內(nèi)側皮質(zhì)。使用椎板開門鉗輕柔的打開椎板，再用神經(jīng)剝離子逐漸分離椎板下組織。對C4、C6 棘突打孔，然后測量所需Arch 板的規(guī)格，使用螺釘將Arch 板分別固定于C3、C5、C7 開門側椎板及關節(jié)突上，并將C4、C6 棘突用絲線懸吊于門軸側的關節(jié)囊上。將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突上。仔細止血沖洗傷口，放置引流管，逐層關閉切口，敷料覆蓋固定。見圖1-2。

圖1 接受頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術患者的影像學資料Fig.1 Imaging data of patients undergoing posterior cervical single-door micro titanium plate laminoplasty

圖2 頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術的手術步驟Fig.2 Surgical procedure of cervical single?door micro titanium plate laminoplasty

1.4 術后處理術后24 h 預防性使用抗生素抗感染，當引流量低于30 mL/24 h 時拔出引流管，囑患者佩戴軟質(zhì)頸部護具適當下地活動，預防深靜脈血栓形成。術后2 周拆除切口縫線，3～4 周視情況開始進行頸部肌群恢復性訓練，預防頸后部伸肌群的萎縮。

1.5 評價方法與指標（1）術前數(shù)據(jù)：患者年齡、病程、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association，JOA）、疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale，VAS）、術前CT 和X 線片上所測椎板角度、頸椎活動度和C2?7 Cobb 角（圖3）。（2）術中數(shù)據(jù)：手術時間和手術出血量。（3）術后數(shù)據(jù)：術后1周CT圖像上的椎板開門角度、住院時間、術后1月及6月時所評估的VAS 評分、術后隨訪時JOA 評分、末次隨訪X 線片中測量患者C2?7 Cobb 角、頸椎活動度以及術后其他并發(fā)癥發(fā)生率。在術前及術后的CT 上測量椎體橫截面上兩側橫突孔后壁連線與鉸鏈側椎板內(nèi)側緣所成角度，即為椎板角度。且每例手術均由科室主任醫(yī)師主刀完成，且術中盡可能保證同一位患者各手術節(jié)段的開門角度一致。開門角度=術后復查CT 所測椎板角度（α）?術前CT 所測椎板角度（β）（圖4），按照所測得每位患者掀開的椎板開門角度的平均值將患者分為A 組（<30°）；B 組（30°～45°）；C 組（>45°），患者神經(jīng)功能恢復情況使用JOA 改善率來表示，改善率=（術后JOA 評分-術前JOA 評分）/（17?術前JOA 評分）×100%。

圖3 頸椎活動度及C2～C7 Cobb 角的測量方法Fig.3 Measurement method of cervical range of motion and C2～C7 Cobb angle

圖4 頸椎后路單開門椎管擴大成形術椎板開門角度的測量方法Fig.4 The method for measuring the opening angle of lamina in cervical single?door micro titanium plate laminoplasty

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。同組術前與術后計量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗。進行方差齊性Levene 檢驗，若Levene 檢驗方差齊，采用單因素方差分析進行各組間總均值比較，然后采用獨立樣本t檢驗進行兩兩比較，若Levene 檢驗方差不齊，改用welch 檢驗進行總體均值比較，然后再采用Dunnett?t檢驗進行兩兩比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床療效比較三組患者術前、術后JOA 評分及JOA 改善率相比差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。但三組患者術后神經(jīng)功能均較術前有較為顯著的改善（術后JOA 評分較術前明顯增高，P<0.05）。見表2。

表2 三組患者神臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical efficacy of the three groups of patients ±s

表2 三組患者神臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical efficacy of the three groups of patients ±s

注：表示與術前同組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05

組別A 組（＜30°）B 組（30°～45°）C 組（＞45°）F 值P 值例數(shù)33 43 31術前JOA評分8.92±2.05 7.94±1.84 8.58±2.34 1.730 0.184術后JOA評分13.96±1.54*13.23±1.97*13.04±1.60*1.941 0.150 JOA 改善率（%）61.8±17.6 59.8±16.5 52.2±19.3 2.055 0.135

2.2 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較三組C2?C7 Cobb 角及頸椎ROM 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；三組患者術后C2?C7 Cobb 角度及頸椎ROM 較術前均有明顯下降（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較Tab.3 Comparison of cervical spine range of motion and Cobb angle of three groups of patients ±s

表3 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較Tab.3 Comparison of cervical spine range of motion and Cobb angle of three groups of patients ±s

注：表示與術前同組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)33 43 31術前C2～C7 Cobb 角（22.01±6.15）°（21.14±5.73）°（19.29±6.63）°1.264 0.288術后C2～C7 Cobb 角（15.68±5.36）°*（15.45±4.66）°*（14.37±5.17）°*0.484 0.618術前ROM（46.56±9.73）°（45.13±8.79）°（45.38±10.27）°0.175 0.840術后ROM（39.22±5.55）°*（38.10±6.46）°*（36.51±6.12）°*1.212 0.303

2.3 三組患者術后軸性疼痛程度比較三組患者術前VAS 評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后1月以及術后6 個月隨訪時的VAS 評分之間存在差異。所有患者術后1、術后6 個月VAS 評分對比，A、B 兩組患者間相比差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），C 組患者術后隨訪VAS 評分均顯著高于其他兩組（P<0.05）。

表4 三組患者術后軸性疼痛程度比較Tab.4 Comparison of postoperative axial pain degree of three groups of patients ±s

表4 三組患者術后軸性疼痛程度比較Tab.4 Comparison of postoperative axial pain degree of three groups of patients ±s

注：表示與同時期C 組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義，△P<0.05

組別A組B組C組F值P值例數(shù)33 43 31術前VAS評分2.52±1.42 2.44±1.46 2.33±1.27 0.110 0.896術后1月VAS評分2.84±1.72△2.61±1.91△3.96±2.05 3.776 0.027術后6月VAS評分2.16±1.28△1.94±1.18△2.87±1.23 4.258 0.017

2.4 三組患者的不良反應及隨訪情況術后三組患者均無硬腦外血腫及再關門的發(fā)生。B 組中一名70 歲老年男性患者于術后一月余發(fā)生遲發(fā)型腦脊液漏，行側腦室?腹腔分流術，并使患者頭部抬高30°，給與抗感染藥物治療，患者恢復良好。隨訪中，C5 神經(jīng)根麻痹共有4 例，其中A 組1 例（3.0%）、B 組1 例（2.3%）、C 組2 例（6.4%），各組間C5 神經(jīng)根麻痹發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，發(fā)生神經(jīng)根麻痹患者經(jīng)過激素聯(lián)合脫水藥物及康復治療后均恢復。

3 討論

頸后路單開門椎管擴大成形術自上世紀60年代由HIRABAYASHI 等［5］提出以來，經(jīng)過不斷的改進與完善，現(xiàn)已廣泛應用于治療多節(jié)段頸椎管退變狹窄及后縱韌帶骨化所造成的的多節(jié)段脊髓型頸椎?。?］。該術式可以擴大椎管前后直徑，增加椎管有效容積，通過“弓弦效應”使脊髓向后漂移，解除對于脊髓的壓迫，使脊髓血供得到改善，從而達到恢復神經(jīng)功能的效果。而軸性癥狀（axial symptom，AS）是頸椎后路單開門成形術術后一種較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.2%～61.5%，主要表現(xiàn)為頸項部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動受限等癥狀，在體格檢查中有明顯的壓痛點和肌肉痙攣［7］。AS 分布較廣，自頭頂達耳后、枕下、頸后兩側、肩后部及肩胛肩區(qū)，并且呈節(jié)段性分布，與脊神經(jīng)后支支配區(qū)相吻合，相鄰皮節(jié)區(qū)彼此交叉、重疊，主要分布在C2、C3 和C6、C7 皮節(jié)支配區(qū)，嚴重的AS 經(jīng)正規(guī)統(tǒng)的康復治療和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可長達10 余年，對患者的正常工作和生活造成嚴重影響，是影響頸椎后路手術患者滿意度一大問題［8］。

關于軸性癥狀的發(fā)病機制，目前研究認為該癥狀的發(fā)生可能與頸部后伸肌群萎縮［9-10］、后方韌帶復合體的損傷［11］、頸椎活動度下降［12］以及小關節(jié)突關節(jié)囊損傷等有關［13］。OKADA 等［14］認為保留頸椎后方骨性結構對稱性可以在一定程度上減輕患者的軸性疼痛程度。LIU 等［15］和安忠誠等［16］的研究都指出，降低對小關節(jié)囊的過度牽拉及損傷可以降低術后患者術后軸性癥狀的發(fā)病率。另有學者報道稱小關節(jié)囊被過度拉伸會激活疼痛感受器，這可能是頸后路手術開門角度過大后患者出現(xiàn)持續(xù)性頸部疼痛的原因［17］。FUJIBAYASHI等［18］發(fā)現(xiàn)頸部后伸肌群萎縮及肌肉力量的下降會顯著提高患者術后軸性癥狀的發(fā)生率。但也有學者認為保留C2 及C7 棘突所附著的肌肉，如頸半棘肌、棘間肌、多裂肌等，要比保留頸部后伸肌群更為重要［19］。鐘潤泉等［20］指出保留C7 棘突的以及附著于棘突上的半棘肌的改良術式可以顯著減輕軸性疼痛恢復所需的時間，而在頸后伸肌群的動力穩(wěn)定性中，僅半棘肌占比就高達37%。此外，張為等［21］認為脊髓后移距離的增加會使C4、C5 神經(jīng)根在骨性纖維管內(nèi)受到過度牽拉從而導致癥狀明顯且持續(xù)時間長的軸性癥狀。

上述文獻從各方面解釋了術后軸性癥狀發(fā)生的可能的影響因素。但軸性癥狀的嚴重程度與發(fā)生率和椎板開門角度之間的相關性至今未有定論。近幾年的相關研究發(fā)現(xiàn)當?shù)竭_一定椎板開門角度時即可為脊髓提供足夠的空間并解除壓迫，然而椎板開門角度過大則會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率的上升［22-24］。在同時擁有良好神經(jīng)功能恢復和較低并發(fā)癥發(fā)生率的椎板開門角度問題上，現(xiàn)今研究尚未給出答案。ZHANG 等［25］在其研究中推薦開門角度應在30°左右，而另外一項研究則建議椎板開門角度應處于45°～60°之間［26］。故本研究將患者分為A 組（< 30°）；B 組（30°～45°）；C 組（> 45°）三組。

本研究回顧性分析了2016年7月至2019年7月在我院行頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術患者107 例，對比發(fā)現(xiàn)三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義；所有患者術后均獲得了顯著的神經(jīng)功能恢復，但頸椎活動度及C2?C7 Cobb 角相較于術前均有較為顯著的降低，上述兩組數(shù)據(jù)相比較，三組間差異無統(tǒng)計學意義；術后1月時，開門角度較大的C 組患者的頸部VAS 評分（3.96 ± 2.05）分要顯著高于A 組（2.84±1.7）分和B 組（2.61±1.91）分的評分；術后6月時的隨訪，C 組患者的頸部VAS評分（2.87±1.23）分仍顯著大于其余兩組VAS評分［A組：（2.16±1.28）分；B組：（1.94±1.18）分］。三組患者的術后疼痛出現(xiàn)時間已基本排除術后切口疼痛的干擾。造成上述結果的可能原因有：（1）開門角度過大導致頸后骨性結構不對稱性增加；（2）開門角度過大過度牽拉小關節(jié)囊且小關節(jié)囊損傷率上升；（3）單開門椎板成形術會造成椎旁肌與椎板分離，從而引肌肉萎縮，椎板開門角度過大時對伸肌力量產(chǎn)生較為明顯的影響；（4）開門角度增大導致脊髓后移距離增大，神經(jīng)根受到在骨性纖維管中被牽拉，從而導致軸性疼痛。

綜上述，頸椎后路單開門椎管擴大成形術能取得滿意的神經(jīng)功能恢復效果，但椎板的開門角度過大可能會引起患者術后頸部疼痛癥狀，將開門角度控制在45°以下可減輕軸性癥狀。但有研究［18］顯示椎板開門手術角度小于15°會對神經(jīng)功能恢復產(chǎn)生不良影響，筆者建議椎板開門角度控制在15°～45°之間，既可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復又能減輕患者術后軸性疼痛程度，還可以避免開門角度過小而導致的并發(fā)癥發(fā)生率的增加。本研究為回顧性研究，納入樣本量有限，且軸性癥狀發(fā)生機制較為復雜，難免會受其他無法避免的影響因素的干擾，需納入更多樣本進行進一步研究，并找到預防軸性癥狀發(fā)生的有效措施，使結論更有指導意義。