馮彥斌 郭召 安紀(jì)龍 高文山

河北大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科（河北保定071000）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是頸段脊髓長期且緩慢受壓從而導(dǎo)致頸髓功能不斷惡化的疾病。其預(yù)后與壓迫的時間與程度呈負(fù)相關(guān)?；颊卟∏闀S著時間的推移而進(jìn)行性加重，最終會導(dǎo)致殘疾甚至影響患者的呼吸功能［1］。對于多節(jié)段或伴后縱韌帶骨化的CSM 患者，其治療手段以手術(shù)治療為主。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)作為常用手術(shù)方式，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于CSM 的治療，其臨床療效令人滿意［2］。但是頸椎后路單開門術(shù)后常出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，術(shù)后椎板“再關(guān)門”以及軸性癥狀等術(shù)后并發(fā)癥，隨著微型鈦板代替絲線懸吊進(jìn)行固定支撐，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之降低［2-4］。但現(xiàn)有研究關(guān)于椎板開門角度對于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)以及軸性癥狀的發(fā)生的影響尚未明確。本研究旨在探討椎板開門角度大小對于頸椎后路單開門手術(shù)療效以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)臨床檢查及頸椎MRI、CT、X 線片確診為脊髓型頸椎?。唬?）脊髓受壓的椎間盤節(jié)段不小于3 個；（3）首次接受本病治療的患者；（4）患者無凝血功能障礙、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、惡性腫瘤、其他器官嚴(yán)重病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者；（2）患者頸椎前凸消失或伴有明顯的后凸畸形；（3）患有嚴(yán)重疾病或有認(rèn)知障礙的患者；（4）病例隨訪材料不全或失隨訪。

1.2 一般資料選取2016年7月至2019年7月于我院行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，患者手術(shù)節(jié)段為C3～C7，其中男68 例，女39 例；患者年齡36～69 歲，平均年齡（55.65 ± 6.18）歲；病程15～72 個月，平均（38.27±11.87）個月；手術(shù)時間100～150 min，平均（127.47 ± 11.14）min；術(shù)中出血量150 ～ 300 mL，平均（206.70±33.22）mL。依據(jù)術(shù)前及術(shù)后1 周CT 資料上測量的椎板開門角度將患者分為：A 組33 例（< 30°）；B 組43 例（30°～45°）；C 組31 例（> 45°）。三組患者年齡、病程、手術(shù)時間以及出血量相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者年齡、病程、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較Tab.1 Comparison of age，course of disease，operation time and intraoperative blood loss among the three groups of patients±s

表1 三組患者年齡、病程、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較Tab.1 Comparison of age，course of disease，operation time and intraoperative blood loss among the three groups of patients±s

組別A 組B 組C 組χ2/F 值P 值例數(shù)33 43 31年齡（歲）54.44±6.03 57.13±6.74 54.79±5.24 1.737 0.183病程（月）39.80±14.13 36.73±10.62 38.83±11.21 0.512 0.601手術(shù)時間（min）128.40±10.28 124.41±12.36 130.83±9.28 0.601 0.551出血量（mL）207.40±33.26 213.53±36.75 206.67±28.38 0.078 0.925

1.3 手術(shù)方法患者經(jīng)呼吸道插管全身麻醉?；颊呷「┡P位，頭部使用頭架固定，使患者頸部充分暴露。手術(shù)取常規(guī)后正中入路，逐層分離皮下組織和肌肉，分離椎板和棘突旁的椎旁肌，暴露注意保護(hù)C2 的棘突上肌肉附著點(diǎn)，逐層顯露椎板及C3?C7 至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，根據(jù)術(shù)中透視定位節(jié)段。咬除過長棘突至合適長度。從C2/3、C7/T1 切斷棘上韌帶及棘間韌帶，咬除黃韌帶，松解硬膜囊。根據(jù)患者癥狀選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，使用高速磨鉆在開門側(cè)的關(guān)節(jié)突與椎板移行處開槽，預(yù)留一層非常薄的內(nèi)皮層，然后使用椎板鉗打開該內(nèi)皮層。而后在鉸鏈側(cè)使用高速磨鉆開槽，保留椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。使用椎板開門鉗輕柔的打開椎板，再用神經(jīng)剝離子逐漸分離椎板下組織。對C4、C6 棘突打孔，然后測量所需Arch 板的規(guī)格，使用螺釘將Arch 板分別固定于C3、C5、C7 開門側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突上，并將C4、C6 棘突用絲線懸吊于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊上。將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突上。仔細(xì)止血沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，敷料覆蓋固定。見圖1-2。

圖1 接受頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術(shù)患者的影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of patients undergoing posterior cervical single-door micro titanium plate laminoplasty

圖2 頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術(shù)的手術(shù)步驟Fig.2 Surgical procedure of cervical single?door micro titanium plate laminoplasty

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h 預(yù)防性使用抗生素抗感染，當(dāng)引流量低于30 mL/24 h 時拔出引流管，囑患者佩戴軟質(zhì)頸部護(hù)具適當(dāng)下地活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后2 周拆除切口縫線，3～4 周視情況開始進(jìn)行頸部肌群恢復(fù)性訓(xùn)練，預(yù)防頸后部伸肌群的萎縮。

1.5 評價方法與指標(biāo)（1）術(shù)前數(shù)據(jù)：患者年齡、病程、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association，JOA）、疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale，VAS）、術(shù)前CT 和X 線片上所測椎板角度、頸椎活動度和C2?7 Cobb 角（圖3）。（2）術(shù)中數(shù)據(jù)：手術(shù)時間和手術(shù)出血量。（3）術(shù)后數(shù)據(jù)：術(shù)后1周CT圖像上的椎板開門角度、住院時間、術(shù)后1月及6月時所評估的VAS 評分、術(shù)后隨訪時JOA 評分、末次隨訪X 線片中測量患者C2?7 Cobb 角、頸椎活動度以及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前及術(shù)后的CT 上測量椎體橫截面上兩側(cè)橫突孔后壁連線與鉸鏈側(cè)椎板內(nèi)側(cè)緣所成角度，即為椎板角度。且每例手術(shù)均由科室主任醫(yī)師主刀完成，且術(shù)中盡可能保證同一位患者各手術(shù)節(jié)段的開門角度一致。開門角度=術(shù)后復(fù)查CT 所測椎板角度（α）?術(shù)前CT 所測椎板角度（β）（圖4），按照所測得每位患者掀開的椎板開門角度的平均值將患者分為A 組（<30°）；B 組（30°～45°）；C 組（>45°），患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況使用JOA 改善率來表示，改善率=（術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17?術(shù)前JOA 評分）×100%。

圖3 頸椎活動度及C2～C7 Cobb 角的測量方法Fig.3 Measurement method of cervical range of motion and C2～C7 Cobb angle

圖4 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)椎板開門角度的測量方法Fig.4 The method for measuring the opening angle of lamina in cervical single?door micro titanium plate laminoplasty

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。同組術(shù)前與術(shù)后計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。進(jìn)行方差齊性Levene 檢驗(yàn)，若Levene 檢驗(yàn)方差齊，采用單因素方差分析進(jìn)行各組間總均值比較，然后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，若Levene 檢驗(yàn)方差不齊，改用welch 檢驗(yàn)進(jìn)行總體均值比較，然后再采用Dunnett?t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較三組患者術(shù)前、術(shù)后JOA 評分及JOA 改善率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。但三組患者術(shù)后神經(jīng)功能均較術(shù)前有較為顯著的改善（術(shù)后JOA 評分較術(shù)前明顯增高，P<0.05）。見表2。

表2 三組患者神臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical efficacy of the three groups of patients ±s

表2 三組患者神臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical efficacy of the three groups of patients ±s

注：表示與術(shù)前同組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05

組別A 組（＜30°）B 組（30°～45°）C 組（＞45°）F 值P 值例數(shù)33 43 31術(shù)前JOA評分8.92±2.05 7.94±1.84 8.58±2.34 1.730 0.184術(shù)后JOA評分13.96±1.54*13.23±1.97*13.04±1.60*1.941 0.150 JOA 改善率（%）61.8±17.6 59.8±16.5 52.2±19.3 2.055 0.135

2.2 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較三組C2?C7 Cobb 角及頸椎ROM 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；三組患者術(shù)后C2?C7 Cobb 角度及頸椎ROM 較術(shù)前均有明顯下降（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較Tab.3 Comparison of cervical spine range of motion and Cobb angle of three groups of patients ±s

表3 三組患者頸椎活動度及Cobb 角比較Tab.3 Comparison of cervical spine range of motion and Cobb angle of three groups of patients ±s

注：表示與術(shù)前同組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)33 43 31術(shù)前C2～C7 Cobb 角（22.01±6.15）°（21.14±5.73）°（19.29±6.63）°1.264 0.288術(shù)后C2～C7 Cobb 角（15.68±5.36）°*（15.45±4.66）°*（14.37±5.17）°*0.484 0.618術(shù)前ROM（46.56±9.73）°（45.13±8.79）°（45.38±10.27）°0.175 0.840術(shù)后ROM（39.22±5.55）°*（38.10±6.46）°*（36.51±6.12）°*1.212 0.303

2.3 三組患者術(shù)后軸性疼痛程度比較三組患者術(shù)前VAS 評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1月以及術(shù)后6 個月隨訪時的VAS 評分之間存在差異。所有患者術(shù)后1、術(shù)后6 個月VAS 評分對比，A、B 兩組患者間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），C 組患者術(shù)后隨訪VAS 評分均顯著高于其他兩組（P<0.05）。

表4 三組患者術(shù)后軸性疼痛程度比較Tab.4 Comparison of postoperative axial pain degree of three groups of patients ±s

表4 三組患者術(shù)后軸性疼痛程度比較Tab.4 Comparison of postoperative axial pain degree of three groups of patients ±s

注：表示與同時期C 組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△P<0.05

組別A組B組C組F值P值例數(shù)33 43 31術(shù)前VAS評分2.52±1.42 2.44±1.46 2.33±1.27 0.110 0.896術(shù)后1月VAS評分2.84±1.72△2.61±1.91△3.96±2.05 3.776 0.027術(shù)后6月VAS評分2.16±1.28△1.94±1.18△2.87±1.23 4.258 0.017

2.4 三組患者的不良反應(yīng)及隨訪情況術(shù)后三組患者均無硬腦外血腫及再關(guān)門的發(fā)生。B 組中一名70 歲老年男性患者于術(shù)后一月余發(fā)生遲發(fā)型腦脊液漏，行側(cè)腦室?腹腔分流術(shù)，并使患者頭部抬高30°，給與抗感染藥物治療，患者恢復(fù)良好。隨訪中，C5 神經(jīng)根麻痹共有4 例，其中A 組1 例（3.0%）、B 組1 例（2.3%）、C 組2 例（6.4%），各組間C5 神經(jīng)根麻痹發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生神經(jīng)根麻痹患者經(jīng)過激素聯(lián)合脫水藥物及康復(fù)治療后均恢復(fù)。

3 討論

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)自上世紀(jì)60年代由HIRABAYASHI 等［5］提出以來，經(jīng)過不斷的改進(jìn)與完善，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療多節(jié)段頸椎管退變狹窄及后縱韌帶骨化所造成的的多節(jié)段脊髓型頸椎?。?］。該術(shù)式可以擴(kuò)大椎管前后直徑，增加椎管有效容積，通過“弓弦效應(yīng)”使脊髓向后漂移，解除對于脊髓的壓迫，使脊髓血供得到改善，從而達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的效果。而軸性癥狀（axial symptom，AS）是頸椎后路單開門成形術(shù)術(shù)后一種較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.2%～61.5%，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動受限等癥狀，在體格檢查中有明顯的壓痛點(diǎn)和肌肉痙攣［7］。AS 分布較廣，自頭頂達(dá)耳后、枕下、頸后兩側(cè)、肩后部及肩胛肩區(qū)，并且呈節(jié)段性分布，與脊神經(jīng)后支支配區(qū)相吻合，相鄰皮節(jié)區(qū)彼此交叉、重疊，主要分布在C2、C3 和C6、C7 皮節(jié)支配區(qū)，嚴(yán)重的AS 經(jīng)正規(guī)統(tǒng)的康復(fù)治療和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可長達(dá)10 余年，對患者的正常工作和生活造成嚴(yán)重影響，是影響頸椎后路手術(shù)患者滿意度一大問題［8］。

關(guān)于軸性癥狀的發(fā)病機(jī)制，目前研究認(rèn)為該癥狀的發(fā)生可能與頸部后伸肌群萎縮［9-10］、后方韌帶復(fù)合體的損傷［11］、頸椎活動度下降［12］以及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊損傷等有關(guān)［13］。OKADA 等［14］認(rèn)為保留頸椎后方骨性結(jié)構(gòu)對稱性可以在一定程度上減輕患者的軸性疼痛程度。LIU 等［15］和安忠誠等［16］的研究都指出，降低對小關(guān)節(jié)囊的過度牽拉及損傷可以降低術(shù)后患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)病率。另有學(xué)者報道稱小關(guān)節(jié)囊被過度拉伸會激活疼痛感受器，這可能是頸后路手術(shù)開門角度過大后患者出現(xiàn)持續(xù)性頸部疼痛的原因［17］。FUJIBAYASHI等［18］發(fā)現(xiàn)頸部后伸肌群萎縮及肌肉力量的下降會顯著提高患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。但也有學(xué)者認(rèn)為保留C2 及C7 棘突所附著的肌肉，如頸半棘肌、棘間肌、多裂肌等，要比保留頸部后伸肌群更為重要［19］。鐘潤泉等［20］指出保留C7 棘突的以及附著于棘突上的半棘肌的改良術(shù)式可以顯著減輕軸性疼痛恢復(fù)所需的時間，而在頸后伸肌群的動力穩(wěn)定性中，僅半棘肌占比就高達(dá)37%。此外，張為等［21］認(rèn)為脊髓后移距離的增加會使C4、C5 神經(jīng)根在骨性纖維管內(nèi)受到過度牽拉從而導(dǎo)致癥狀明顯且持續(xù)時間長的軸性癥狀。

上述文獻(xiàn)從各方面解釋了術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的可能的影響因素。但軸性癥狀的嚴(yán)重程度與發(fā)生率和椎板開門角度之間的相關(guān)性至今未有定論。近幾年的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)竭_(dá)一定椎板開門角度時即可為脊髓提供足夠的空間并解除壓迫，然而椎板開門角度過大則會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的上升［22-24］。在同時擁有良好神經(jīng)功能恢復(fù)和較低并發(fā)癥發(fā)生率的椎板開門角度問題上，現(xiàn)今研究尚未給出答案。ZHANG 等［25］在其研究中推薦開門角度應(yīng)在30°左右，而另外一項(xiàng)研究則建議椎板開門角度應(yīng)處于45°～60°之間［26］。故本研究將患者分為A 組（< 30°）；B 組（30°～45°）；C 組（> 45°）三組。

本研究回顧性分析了2016年7月至2019年7月在我院行頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術(shù)患者107 例，對比發(fā)現(xiàn)三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者術(shù)后均獲得了顯著的神經(jīng)功能恢復(fù)，但頸椎活動度及C2?C7 Cobb 角相較于術(shù)前均有較為顯著的降低，上述兩組數(shù)據(jù)相比較，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1月時，開門角度較大的C 組患者的頸部VAS 評分（3.96 ± 2.05）分要顯著高于A 組（2.84±1.7）分和B 組（2.61±1.91）分的評分；術(shù)后6月時的隨訪，C 組患者的頸部VAS評分（2.87±1.23）分仍顯著大于其余兩組VAS評分［A組：（2.16±1.28）分；B組：（1.94±1.18）分］。三組患者的術(shù)后疼痛出現(xiàn)時間已基本排除術(shù)后切口疼痛的干擾。造成上述結(jié)果的可能原因有：（1）開門角度過大導(dǎo)致頸后骨性結(jié)構(gòu)不對稱性增加；（2）開門角度過大過度牽拉小關(guān)節(jié)囊且小關(guān)節(jié)囊損傷率上升；（3）單開門椎板成形術(shù)會造成椎旁肌與椎板分離，從而引肌肉萎縮，椎板開門角度過大時對伸肌力量產(chǎn)生較為明顯的影響；（4）開門角度增大導(dǎo)致脊髓后移距離增大，神經(jīng)根受到在骨性纖維管中被牽拉，從而導(dǎo)致軸性疼痛。

綜上述，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)能取得滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)效果，但椎板的開門角度過大可能會引起患者術(shù)后頸部疼痛癥狀，將開門角度控制在45°以下可減輕軸性癥狀。但有研究［18］顯示椎板開門手術(shù)角度小于15°會對神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，筆者建議椎板開門角度控制在15°～45°之間，既可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)又能減輕患者術(shù)后軸性疼痛程度，還可以避免開門角度過小而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率的增加。本研究為回顧性研究，納入樣本量有限，且軸性癥狀發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，難免會受其他無法避免的影響因素的干擾，需納入更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究，并找到預(yù)防軸性癥狀發(fā)生的有效措施，使結(jié)論更有指導(dǎo)意義。