楊小純 金玥 蔡悅

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津300000）

強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯骶髂、脊柱等中軸關(guān)節(jié)，以背部疼痛、僵直及臀部疼痛為主要特征，晚期可造成脊柱與髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，導(dǎo)致患者活動(dòng)喪失［1-2］。本病晚期脊柱影像學(xué)常呈現(xiàn)“竹節(jié)”外觀，加上骨質(zhì)疏松降低椎體剛性，增加易脆性，低能量的創(chuàng)傷即可導(dǎo)致脊柱骨折［3-4］。常見的西藥如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物等常規(guī)治療藥物雖能夠暫時(shí)緩解局部癥狀，但長期大劑量使用易引起多種不良反應(yīng)［5］。中醫(yī)藥治病有獨(dú)特的理論體系做基礎(chǔ)支撐，是治療強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段，其多靶點(diǎn)、多途徑的機(jī)制特點(diǎn)能夠有效彌補(bǔ)單純西藥治療的不足，中西醫(yī)結(jié)合治療有望成為臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎的新方向［6］。本研究選擇濕熱痹阻證型為觀察證型，該證型主要病機(jī)為風(fēng)、熱、寒、濕邪互結(jié)，在體內(nèi)郁而化熱，濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)而成，治宜清熱除濕、通絡(luò)除痹。羌活勝濕湯記載于《脾胃論》，是中醫(yī)祛濕的經(jīng)典方劑，對風(fēng)濕在表之痹病有較好的治療作用，但目前將羌活勝濕湯用于強(qiáng)直性脊柱炎的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。故本研究中擬選用羌活勝濕湯加減方聯(lián)合常規(guī)西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎（濕熱痹阻證）患者，觀察其臨床療效，并通過檢測治療前后急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)水平嘗試探討本方的治療機(jī)理，以期擴(kuò)大羌活勝濕湯的適用范圍，為臨床提供一種簡便的中藥方劑治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年2月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的確診為強(qiáng)直性脊柱炎的患者84 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組兩組。治療組42 例，男30 例，女12 例；年齡29 ～ 70 歲，平均（45.6 ± 4.3）歲；病程2 ～ 9年，平均病程（5.1 ± 1.0）年。對照組42 例，男26 例，女16 例；年齡27～69 歲，平均（45.8± 4.4）歲；病程3 ～ 11年，平均病程（5.3 ± 1.1）年。兩組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)·風(fēng)濕免疫科分冊》［7］和2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組推薦的關(guān)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的內(nèi)容規(guī)定［8］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對痹癥?濕熱痹阻證的擬定標(biāo)準(zhǔn)［9］；年齡25～70 歲；入院近1 周未使用非甾體抗炎藥物；近1 個(gè)月未使用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素；病情均處于活動(dòng)期；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情處于晚期患者；合并類風(fēng)濕因子檢測為陰性的關(guān)節(jié)病變者；合并股骨頭壞死、先天性脊柱畸形及脊柱關(guān)節(jié)感染者；妊娠期患者；對本研究藥物或中藥成分有過敏反應(yīng)者。本研究獲得天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對照組：口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110041，規(guī)格為0.1 g）0.1 g/次，每日2 次，連續(xù)口服3 個(gè)月；柳氮磺吡啶腸溶片（上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020840，規(guī)格：0.25 g）0.5 g/次，每日2 次。連續(xù)用藥3 個(gè)月。治療組：聯(lián)合羌活勝濕湯加減方口服治療。藥物組成：防己、防風(fēng)、桑枝、滑石、薏苡仁、茯苓及威靈仙各15 g，山梔子、獨(dú)活、羌活、陳皮、半夏、忍冬藤、豨薟草及秦艽各9 g，甘草6 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，400 mL 為1 劑，每日早晚加熱服用，每次200 mL，根據(jù)每次隨訪適當(dāng)加減用藥，連續(xù)服用3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］，對腰脊疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵、關(guān)節(jié)紅腫、口干、畏寒六項(xiàng)癥狀分級量化評分，每項(xiàng)分值0 ～ 6 分，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。（2）Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BAS?DAI）：觀察患者在過去1 周脊柱疼痛、身體疲乏、起止點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)疼痛、脊柱炎（晨僵程度與晨僵持續(xù)的時(shí)間），內(nèi)容共包括6 項(xiàng)，每項(xiàng)內(nèi)容分值0 ～10 分，患者根據(jù)量表評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評價(jià)。BASDAI 總分=［（前四項(xiàng)評分之和+后兩項(xiàng)評分之和）/2］÷5，總分超出4 分，代表病情活動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高，活動(dòng)程度越嚴(yán)重。（3）Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）：內(nèi)容包括10 項(xiàng)，評價(jià)功能活動(dòng)與日常生活能力，每項(xiàng)內(nèi)容評分0 ～ 10 分，患者根據(jù)VAS 評分法進(jìn)行評價(jià)。10 項(xiàng)評分內(nèi)容總和的平均值即BASFI 總分，其分?jǐn)?shù)越高，表示脊柱功能越差。（4）Bath 強(qiáng)直性脊柱炎衡量指數(shù)（BASMI）：內(nèi)容包括腰部彎曲、腰部側(cè)彎、頸部旋轉(zhuǎn)、耳到墻的距離、踝間距，每項(xiàng)內(nèi)容分值0 ～ 2 分，總分=每項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。（5）主要臨床指標(biāo)：比較兩組枕墻距、指地距、晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度及Schober 試驗(yàn)結(jié)果。（6）急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)：采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR），試劑盒均由美國RB 試劑公司生產(chǎn)。采用液相免疫沉淀散射比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP），設(shè)備購自韓國Boditech Med inc 公司。檢測步驟和方法嚴(yán)格按照按照儀器說明書。（7）生存質(zhì)量評分：采用生存質(zhì)量量表（SF?36）對患者治療前后生存質(zhì)量進(jìn)行評估，其主要包括生理功能及職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康等八個(gè)維度，分值越高，代表生存質(zhì)量越高。（8）安全性評價(jià)：包括肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖及藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評定參照文獻(xiàn)擬定標(biāo)準(zhǔn)［9］。顯效：腰脊疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)正?；虻玫矫黠@改善，X 線檢查顯示病變骨質(zhì)得到一定緩解或無發(fā)展，正常生活基本不受影響，ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：受累部位癥狀得到一定緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)功能得到一定改善，ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到一定改善；無效：受累部位癥狀未得到任何緩解，關(guān)節(jié)功能障礙未得到任何改善，ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，不良反應(yīng)率和臨床療效以百分率表示，并使用χ2檢驗(yàn)，中醫(yī)證候積分、量表評分、主要臨床指標(biāo)等計(jì)量資料，符合正態(tài)分布使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并使用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療組患者總有效率為95.24%，明顯高于對照組的71.43%（P<0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例（%）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組治療后腰脊疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵、關(guān)節(jié)紅腫、口干、畏寒積分均明顯低于治療前（P< 0.05）；且治療組的各項(xiàng)證候積分明顯低于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后腰脊疼痛4.15±0.89 1.25±0.33*#4.12±0.91 2.06±0.47*腰脊活動(dòng)受限4.18±0.91 1.28±0.38*#4.19±0.95 2.23±0.52*晨僵4.17±0.84 1.30±0.41*#4.15±0.86 2.27±0.43*關(guān)節(jié)紅腫4.11±0.88 1.19±0.42*#4.12±0.85 2.11±0.50*口干3.85±0.83 1.16±0.44*#3.88±0.82 2.09±0.52*畏寒3.88±0.79 1.22±0.43*#3.85±0.77 2.12±0.55*

2.3 兩組治療前后BASDAI、BASFI 及BASMI 評分比較兩組治療后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分均明顯低于治療前（P< 0.05）；且治療組該三項(xiàng)量表評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分比較Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

表3 兩組治療前后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分比較Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后BASDAI 5.55±0.90 2.58±0.71*#5.52±0.85 3.32±0.69*BASFI 4.48±0.92 1.78±0.59*#4.39±0.91 2.62±0.55*BASMI 3.35±0.89 1.85±0.58*#3.36±0.88 2.55±0.63*

2.4 兩組治療前后主要臨床指標(biāo)比較兩組治療后Schober 試驗(yàn)與胸廓活動(dòng)度均明顯升高（P<0.05），晨僵時(shí)間、枕墻距、指地距均明顯降低（P<0.05）；且治療組Schober 試驗(yàn)與胸廓活動(dòng)度高于對照組（P<0.05），晨僵時(shí)間、枕墻距、指地距低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后主要臨床指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

表4 兩組治療前后主要臨床指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后指地距（cm）18.13±3.26 5.46±0.85*#17.89±3.30 9.36±0.89*枕墻距（cm）10.62±1.36 2.76±0.92*#10.65±1.35 6.25±1.05*晨僵時(shí)間（min）38.69±5.75 12.50±2.16*#40.12±5.81 21.39±3.12*胸廓活動(dòng)度（cm）1.45±0.37 2.89±0.59*#1.49±0.36 2.33±0.56*Schober 試驗(yàn)2.20±0.45 4.95±0.95*#2.18±0.43 3.25±0.81*

2.5 兩組治療前后急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)比較兩組患者治療后ESR、CRP 水平明顯低于治療前（P> 0.05）；且治療組ESR、CRP 水平低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

表5 兩組治療前后急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）31.83±4.41 13.25±2.46*#32.16±4.32 20.93±3.28*CRP（mg/L）23.90±3.51 10.21±2.17*#24.26±3.37 15.18±2.65*

2.6 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較兩組患者治療后生存質(zhì)量SF?36 評分明顯高于治療前（P>0.05）；且治療組SF?36評分高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量SF?36 評分比較Tab.6 Comparison of SF?36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量SF?36 評分比較Tab.6 Comparison of SF?36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后SF?36 評分51.86±6.41 73.21±8.49*#52.11±6.34 65.37±7.71*

2.7 安全性評價(jià)治療組患者在治療期間出現(xiàn)輕度胃部不適2例，對癥處理后恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%（2/42）；對照組在治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，輕度肝功能異常2例，皮疹2例，對癥處理后恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%（8/42）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎歸屬為“痹癥”、“脊強(qiáng)”、“腎痹”等疾病范疇，濕熱痹阻證是強(qiáng)直性脊柱炎最為常見的中醫(yī)證型之一，其病機(jī)主要為風(fēng)寒濕外邪入里，與患者體內(nèi)濕氣相互搏結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)內(nèi)氣血凝滯，氣機(jī)運(yùn)行受阻，筋脈失于濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)固定不伸，終致關(guān)節(jié)強(qiáng)直［10］。治療時(shí)應(yīng)采用清熱勝濕、宣痹止痛的治則。羌活勝濕加減方中，羌活與獨(dú)活合用為君藥，二藥均屬溫燥辛苦之品，性溫能散寒，味苦能燥濕，辛散能祛風(fēng)，共發(fā)揮祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)、除痹止痛之功。防己、防風(fēng)、桑枝、滑石、薏苡仁合用為臣藥，能有效清除經(jīng)絡(luò)之濕熱，增強(qiáng)君藥清熱利濕、除痹止痛之力。山梔子、陳皮、茯苓、半夏、忍冬藤、威靈仙、豨薟草、秦艽合用作佐藥，陳皮、茯苓、半夏健脾燥濕、滲濕利水，與薏苡仁合用，能增強(qiáng)健脾和胃之功；山梔子苦寒，能清熱利濕、瀉火除煩；忍冬藤、威靈仙、豨薟草、秦艽通絡(luò)宣痹止痛，能增強(qiáng)君藥除痹痛之功。甘草止痛緩急、健脾補(bǔ)氣，用作使藥。全方相互配伍，在祛除濕熱之邪，治療痹癥的同時(shí)，還能顧護(hù)脾胃功能，共奏清熱勝濕、宣痹止痛、通調(diào)三焦之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，羌活具有抗風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗氧化、抗血小板凝聚、鎮(zhèn)痛、解熱的作用［11］；獨(dú)活具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗凝血的作用［12-14］；防己具有廣譜抗炎作用，其含有的粉防己堿能夠抑制β?葡聚糖誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)［15］；防風(fēng)具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗過敏、抗凝血及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用［16-18］；薏苡仁對炎癥性疾病的治療及對疼痛的緩解均具有明顯的效果［19］；茯苓對各種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷募甭匝装Y反應(yīng)均具有顯著的抑制作用［20］；半夏中的麻黃堿、豆甾醇、大黃酚等多種化合物均具有較好的抗炎活性，能夠通過多通路、多靶點(diǎn)及多成分的形式發(fā)揮顯著的抗炎作用［21-23］。

BASDAI、BASFI 及BASMI 是目前臨床評價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性的重要指標(biāo)，其中BASDAI主要評估患者疾病活動(dòng)的水平，這也是第一個(gè)綜合患者的主觀感受評價(jià)與CRP、ESR 客觀指標(biāo)水平的評分系統(tǒng)［24］。BASFI 主要評價(jià)患者軀體活動(dòng)功能與應(yīng)對日常生活的能力，BASMI 主要評價(jià)患者骨骼和肌肉系統(tǒng)的靈活程度。本研究結(jié)果顯示，治療組該三項(xiàng)量表評分均低于對照組，且其主要臨床指標(biāo)改善狀況也優(yōu)于對照組。提示羌活勝濕湯加減方聯(lián)合西藥治療能夠更好地緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的局部癥狀，改善脊柱功能，控制疾病活動(dòng)程度。強(qiáng)直性脊柱炎患者存在中軸或周圍關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，其體內(nèi)CRP 和ESR 水平明顯高于正常人，尤其在疾病活動(dòng)期升高程度更為明顯［25-26］。本研究顯示，治療組治療后ESR、CRP 水平均低于對照組，提示羌活勝濕湯加減方聯(lián)合西藥治療能夠降低ESR、CRP 水平，有助于控制強(qiáng)直性脊柱炎患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果還顯示，治療組的中醫(yī)證候積分與不良反應(yīng)率均低于對照組，治療總有效率高于對照組，說明無論以中醫(yī)證候療效還是以西醫(yī)臨床指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，羌活勝濕湯加減聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎取得的療效均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，機(jī)制可能與降低ESR、CRP 水平有關(guān)。