張茹 張昊

隨著人口老年化進(jìn)程的不斷加快，近年來我國實施手術(shù)治療的老年患者逐漸增多，其中最為常見的為腹部手術(shù)[1]。該手術(shù)通常需要較深的切口，所以術(shù)后疼痛感更為強烈。老年患者雖然對疼痛的敏感度較年輕人更低，但由于自身體質(zhì)及抵抗力下降，術(shù)后愈合速度更慢。同時劇烈疼痛刺激交感神經(jīng)，使其處于興奮狀態(tài)，增加機體耗氧量，大幅增加手術(shù)風(fēng)險，威脅生命安全[2]。因此在老年腹部手術(shù)患者中采取合理有效的麻醉手段，對保障手術(shù)順利進(jìn)行和改善預(yù)后具有重要意義。目前臨床麻醉方式多種多樣，不同麻醉手段的效果因人而異，常見的包括氣管插管全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉[3]。前者在使用上易引發(fā)老患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，后者由于老年患者普遍存在靜脈叢充血和血管硬化，應(yīng)用性受到較大限制[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯(TAPB)逐漸應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉中，因其具有的操作簡便、安全性高等優(yōu)勢，在老年腹部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[5]。本文將對老年腹部手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯干預(yù)后對疼痛程度的影響展開討論，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月142例在我院進(jìn)行腹部手術(shù)的老年患者作為本次研究對象，患者均符合腹部手術(shù)指征、年齡≥60歲、病史資料齊全、自愿參與研究的標(biāo)準(zhǔn)，同時排除并有嚴(yán)重腎臟疾病、凝血功能異常、麻醉藥物過敏、精神異常等情況。根據(jù)麻醉方式的不同隨機分為對照組和試驗組，每組71例。對照組中，男38例，女33例；年齡61～76歲，平均年齡(68.14±2.14)歲；平均體重指數(shù)(23.71±2.71)kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)23例，腹股溝疝修補術(shù)26例，闌尾切除術(shù)22例。試驗組中，男36例，女35例；年齡62～78歲，平均年齡(68.94±1.78)歲；平均體重指數(shù)(24.02±2.52)kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)25例，腹股溝疝修補術(shù)25例，闌尾切除術(shù)21例。我院倫理委員會批準(zhǔn)此次研究。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者術(shù)前接受常規(guī)檢查，建立靜脈通道并滴注葡萄糖溶液，實施心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用1.5 mg/kg丙泊酚(東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠)、2 μg/kg 芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)控制在50左右，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)波動幅度在基礎(chǔ)值以內(nèi)。

1.2.2 試驗組：在麻醉基礎(chǔ)上實施超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯，協(xié)助患者保持仰臥體位，超聲探頭頻率設(shè)置在11～12，掃描劍突下至腋中線部位實施定位，觀察腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌結(jié)構(gòu)，從肋緣下平面處進(jìn)針，從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針刺達(dá)到腹橫肌筋膜平面后，注入15 ml 0.25%羅哌卡因(山東科源制藥有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉藥物劑量：觀察2組患者術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用劑量，藥物為丙泊酚和瑞芬太尼。(2)觀察術(shù)后患者M(jìn)AP和HR指標(biāo)，時間點為完成手術(shù)時和撤出喉罩時。(3)臨床指標(biāo)：觀察2組患者各項臨床指標(biāo)，包括出手術(shù)室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間。(4)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scala，VAS)評估2組患者術(shù)后疼痛程度，時間點為術(shù)后1、4、12、24 h。分值為0～10分，疼痛程度與分值呈正比。(5)不良癥狀：記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、頭暈、嘔吐、呼吸抑制。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉藥物劑量比較 試驗組丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉藥物劑量比較

2.2 2組MAP、HR指標(biāo)比較 完成手術(shù)時2組患者M(jìn)AP和HR指標(biāo)差異較小(P>0.05)；撤出喉罩時試驗組MAP和HR指標(biāo)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點MAP、HR指標(biāo)比較

2.3 2組臨床指標(biāo)比較 試驗組出手術(shù)室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.4 2組疼痛程度比較 試驗組在術(shù)后1、4、12 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h 2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同時間點2組患者VAS評分比較 n=71,分,

2.5 2組不良癥狀情況比較 試驗組術(shù)后不良癥狀

總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良癥狀總發(fā)生率比較 n=71,例(%)

3 討論

老年人是腹部疾病的高發(fā)人群，腹部手術(shù)是治療疾病的有效手段。但老年患者普遍身體功能下降，器官功能減弱，承受手術(shù)的能力不足[6]。疼痛是腹部術(shù)后無法避免的癥狀，對老年患者身體影響巨大，并且易引發(fā)一系列并發(fā)癥，阻礙術(shù)后康復(fù)[7]。全身麻醉和局部麻醉是目前主要的麻醉類型，全身麻醉是指通過靜脈注射、灌腸等方式將藥物送入體內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成抑制，從而使患者喪失意識，降低疼痛敏感度[8]。其中氣管插管最為常見，但麻醉時間較長，影響老年患者術(shù)后康復(fù)。局部麻醉是指藥物在局部發(fā)生作用，使神經(jīng)末梢失去感知能力，患者意識不受影響，其中腰硬聯(lián)合麻醉已逐漸成為目前主要的麻醉手段，但由于老年患者身體和生理因素，其應(yīng)用可行性降低[9]。

近年來，腹橫肌平面阻滯得到臨床廣泛應(yīng)用，其實質(zhì)是將麻醉藥物應(yīng)用于腹橫肌筋膜上發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。機體內(nèi)下胸部神經(jīng)和腰神經(jīng)共同對腹壁肌肉形成支配，腹橫肌前外側(cè)腹壁共分為三層機構(gòu)，分別是腹橫肌、腹內(nèi)斜肌以及腹外斜肌，筋膜層存在于每層肌肉之間[11]。在腹橫肌筋膜層應(yīng)用麻醉藥物，可對前腹壁上的肌肉和皮膚組織起到有效的鎮(zhèn)痛效果[12]。所以在老年腹部手術(shù)患者中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯能實現(xiàn)良好的麻醉作用，通過阻滯腹部組織神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，適用于闌尾切除、腹股溝疝修補術(shù)、膽囊切除術(shù)等眾多腹部手術(shù)[13]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯麻醉效果一定程度受到穿刺成功率的影響，以往傳統(tǒng)穿刺方式以針刺突破感為標(biāo)準(zhǔn)，具有較大風(fēng)險，被逐漸淘汰[14]。目前應(yīng)用的腰Petit角穿刺雖然操作簡便、快捷，但穿刺中易誤穿血管、刺破腹腔，造成一系列并發(fā)癥[15]。

超聲是臨床廣泛使用的檢查方式，能夠監(jiān)測器官組織的病變情況，通過圖像清晰展病變部位，在各類疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用[16]。在腹橫肌平面阻滯中使用超聲作為輔助工具，通過清晰的觀察腹橫肌組織、血管結(jié)構(gòu)，協(xié)助選擇合理的針頭，準(zhǔn)確定位穿刺部位，保證穿刺的成功率[17]。動態(tài)監(jiān)測穿刺過程，觀察麻醉藥物擴散情況，提升鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯操作簡便、安全性高，提高了腹橫肌平面阻滯的可行性。從本次研究結(jié)果得知，試驗組丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量均低于對照組，同時出手術(shù)室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間也明顯更低。說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯有效減少阿片類和全麻藥的使用劑量，縮短麻醉時間，加快術(shù)后清醒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[18，19]。試驗組撤出喉罩時MAP和HR指標(biāo)低于對照組，說明TAPB對患者心率和血壓的影響較小，降低疼痛刺激強度，穩(wěn)定心率和血壓。在術(shù)后1、4、12 h VAS評分上試驗組更低，并且不良癥狀發(fā)生較少，結(jié)果也證實了老年腹部手術(shù)患者中行超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯干預(yù)大幅降低疼痛程度，安全性較高，對比常規(guī)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯你。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯干預(yù)應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者中，減少了麻醉藥物劑量，加快了術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全保障，值得推廣。