胡陽(yáng) 麻繼臣 張巖巖 劉博 胡金霞

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率第3的惡性腫瘤，其病死率排名第二位[1]。中國(guó)腫瘤登記年報(bào)(2018)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均排第4位，不能完全切除進(jìn)行姑息治療的中晚期患者5年生存率僅為14%[2]。結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“正常黏膜-早期腺瘤-進(jìn)展期腺瘤-癌”的“腺瘤-癌變”途徑[3]，其中結(jié)直腸息肉(腺瘤)是該途徑中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，這主要得益于整體人群的篩查、早期診斷和治療[4-7]。因此通過結(jié)腸鏡的篩查并切除結(jié)直腸息肉能夠有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率。目前國(guó)內(nèi)及國(guó)外的意見均是對(duì)<75歲的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并息肉切除[8-10]，而隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化的進(jìn)展，在巨大人口基數(shù)以及醫(yī)療資源有限的國(guó)情下，對(duì)高齡患者結(jié)直腸息肉的處理是我們面臨的醫(yī)療及社會(huì)問題。結(jié)腸直息肉>2 cm多伴有癌變[11]，而<5 mm的息肉也就是微小息肉同樣存在癌變的可能。本文就高齡患者結(jié)直腸微小息肉的臨床特征、內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)以及臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，以期為高齡患者結(jié)直腸微小息肉的處理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院收治的結(jié)腸息肉患者124例為研究對(duì)照對(duì)象。按照患者的年齡分為高齡組(≥75歲,n=53)和普通組(<75歲,n=71)。該研究由聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，保定市第一中醫(yī)院和保定市第二醫(yī)院審核通過。見表1。

表1 2組患者臨床資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷為結(jié)腸息肉，且至少有1枚息肉大小≤5 mm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌，炎性腸病病史，家族性息肉病以及其他不能完成結(jié)腸鏡檢查及治療的情況。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 器械：電子結(jié)腸鏡(CF240/260,日本Olympus公司)，高頻電切裝置(ICC-200,200S，德國(guó)ERBE公司)，活檢鉗、圈套器及黏膜注射針(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司、美國(guó)波士頓科學(xué)公司)。

1.3.2 手術(shù)方法：2組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善血常規(guī)、血凝、肝腎功能、電解質(zhì)等化驗(yàn)以及胸片、心電圖等檢查，手術(shù)當(dāng)日清潔腸道，完善腸道準(zhǔn)備。腸鏡檢查及內(nèi)鏡下息肉切除均由具有3年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師完成。按照直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸定義為左半結(jié)腸，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、回盲部定義為右半結(jié)腸。2組患者手術(shù)方法相同：結(jié)腸鏡經(jīng)肛門進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)息肉后即行圈套器電切電凝(電圈套切除)或直接圈套切除(冷圈套切除)，圈套困難者則首先行黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液使病變抬舉后再行圈套器切除(endoscopic mucosal resection，EMR)或行內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除，標(biāo)本均回收送病理檢查。

1.4 病理檢查 病理標(biāo)本由兩名同資歷的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片并診斷，明確病變性質(zhì)，是否存在異型細(xì)胞，診斷標(biāo)準(zhǔn)以最嚴(yán)重的病理分級(jí)為最終分級(jí)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-gradeintraepithelial neoplasia，LGIN)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)、腺癌。腺瘤病理類型包括絨毛狀腺瘤，管狀腺瘤和管狀及絨毛狀腺瘤。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 結(jié)腸息肉情況：描述息肉數(shù)量、內(nèi)鏡下形態(tài)、大小、發(fā)生部位以及病理檢查情況。

1.5.2 內(nèi)鏡下操作情況：統(tǒng)計(jì)2組內(nèi)鏡下操作中不同大小、不同形態(tài)的結(jié)腸息肉的分別采用的治療方法。

1.5.3 并發(fā)癥及術(shù)后隨訪：記錄2組術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔、感染等并發(fā)癥及處理情況，術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行門診及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 2組結(jié)腸息肉發(fā)現(xiàn)及切除數(shù)量 高齡組切除結(jié)腸息肉121枚，平均(2.1±1.3)枚/人，結(jié)腸微小息肉76枚，(1.4±0.7)枚/人；普通組切除結(jié)腸息肉139枚，平均(1.9±1.1)枚/人，結(jié)腸微小息肉93枚，平均(1.3±0.5)枚/人。2組人均結(jié)腸息肉、結(jié)腸微小息肉數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組結(jié)腸息肉形態(tài)比較 2組結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下形態(tài)、大小及部位數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組微小息肉內(nèi)鏡下形態(tài)比較 個(gè)(%)

2.3 2組結(jié)腸息肉病理 高齡組結(jié)腸微小息肉病理類型中腺瘤43枚(43/76，56%)，伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5枚；增生性/炎性息肉33枚；普通組微小息肉病理類型中腺瘤57枚(57/93，61%)，伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6枚；增生性/炎性息肉36枚。2組結(jié)腸微小息肉病理類型中腺瘤、伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、增生性/炎性息肉比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 微小息肉病理情況 例

2.4 內(nèi)鏡下切除情況 2組結(jié)腸息肉>5 mm均采用圈套器圈套電切，結(jié)腸微小息肉采用圈套電凝電切、冷圈套切除和活檢鉗鉗除2組采用不同術(shù)式所占比較比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 微小息肉內(nèi)鏡下切除情況 例

2.5 并發(fā)癥及隨訪情況 2組均無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。2組患者隨訪9～12個(gè)月，平均隨訪(10.3±1.6)個(gè)月；高齡組2例分別因心腦血管意外、呼吸道感染去世，普通組無不良事件發(fā)生。

3 討論

中國(guó)作為亞太地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一，每年新發(fā)病例和死亡病例占全球同期結(jié)直腸癌病例的30%[12]。結(jié)腸鏡檢查被公認(rèn)為檢測(cè)結(jié)直腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，通過結(jié)腸鏡篩查和癌前病變的早診早治能顯著減少60%～80%結(jié)直腸癌的發(fā)生[4,13]，而結(jié)腸鏡篩查中，60%～80%的息肉為<5 mm的微小息肉，其中49%～61%為腺瘤性息肉[14-16]，本研究中高齡及普通組結(jié)果均與之相符，提示高齡患者與普通患者同樣存在患癌的風(fēng)險(xiǎn)。雖然一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述指出僅少數(shù)微小結(jié)腸腺瘤息肉會(huì)在2～3年內(nèi)會(huì)成為進(jìn)展期結(jié)腸腺瘤，而無進(jìn)展為結(jié)腸癌的病例[17]。文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤微小息肉中進(jìn)展期腺瘤0.8%，與本研究中普通組進(jìn)展期腺瘤(4/43,0.9%)和高齡組(6/57,1.0%)較為接近[17]。亦有報(bào)道指出微小息肉腺瘤中檢出浸潤(rùn)癌可達(dá)0.04%[18]，雖然本研究中2組均無浸潤(rùn)性癌的發(fā)生，但這也提示對(duì)微小息肉進(jìn)行治療的必要性。有報(bào)道指出合并異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時(shí)較普通腺瘤具有更快發(fā)展為腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[19,20]。

本研究中，2組間息肉的內(nèi)鏡特點(diǎn)及病理特點(diǎn)無明顯差異，考慮為研究樣本量的不足，缺少對(duì)研究人群中相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析及分層研究以及研究樣本的偏頗，有待進(jìn)一步研究增加研究樣本量及統(tǒng)計(jì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步評(píng)價(jià)高齡與普通患者息肉的差異。有研究顯示進(jìn)展期結(jié)直腸腺瘤更傾向于發(fā)生在左半結(jié)直腸遠(yuǎn)端[21]，本研究中2組間結(jié)腸微小息肉的分布無差異，組內(nèi)右半結(jié)腸息肉診出率少于左半結(jié)腸這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸微小息肉的研究中發(fā)現(xiàn)，位于遠(yuǎn)端結(jié)腸較容易發(fā)生進(jìn)展期腺瘤，建議應(yīng)盡早內(nèi)鏡下切除[22]。有研究認(rèn)為較隆起形態(tài)的結(jié)腸腺瘤息肉，扁平狀腺瘤，特別是鋸齒狀腺瘤有進(jìn)展及潛在惡變可能[23]，其發(fā)展為進(jìn)展期癌有特殊的致病機(jī)制[24-26]。本研究中主要納入結(jié)腸微小息肉，可能因直徑大小的限制，在本研究中發(fā)現(xiàn)無蒂、亞蒂的息肉較有蒂(隆起型)的比例高，因此對(duì)于微小結(jié)腸腺瘤要警惕進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。高頻電凝電切術(shù)[27]、冷圈套切除、活檢鉗鉗除是目前應(yīng)用較多的內(nèi)鏡下結(jié)腸微小息肉切除方法。歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(ESGE)2017年發(fā)布的結(jié)直腸息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)指南中指出[28]：對(duì)≤5 mm 的小息肉，推薦使用冷圈套摘除；對(duì)于1～3 mm的小息肉，沒有冷圈套摘除條件的情況下，可以采用冷活檢鉗切除。在2017ESGE臨床指南中，強(qiáng)烈推薦不使用熱活檢鉗進(jìn)行微小息肉的鉗除[28]。本研究中對(duì)于<3 mm的息肉均采用了冷活檢鉗除，而3～5 mm的息肉較多采用了冷圈套切除，與指南推薦的較一致。我們前期的研究結(jié)果顯示[29]，對(duì)于結(jié)腸微小息肉，特別是對(duì)高齡患者進(jìn)行息肉切除時(shí)，冷圈套切除具有較大的優(yōu)勢(shì)。

就微小息肉的治療策略上，歐洲、美國(guó)及日本共識(shí)指南中存在分歧，歐美等西方國(guó)家提倡“切除和拋棄”策略(resect and discard stragety)，日本堅(jiān)持微小息肉全部切除，并回收送病理[30，31]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的內(nèi)鏡技術(shù)如電子染色可提高對(duì)微小息肉的診出率，同時(shí)通過對(duì)息肉表面黏膜腺管開口形態(tài)、微血管形態(tài)等表面微結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷增生性息肉/炎性息肉及腺瘤[32-37];而共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是通過普通內(nèi)鏡與共聚焦顯微鏡結(jié)合的新技術(shù)，可將息肉表面黏膜放大1 000倍，來觀察細(xì)胞及細(xì)胞核形態(tài)，可以達(dá)到傳統(tǒng)病理細(xì)胞學(xué)效果，來實(shí)時(shí)進(jìn)行組織學(xué)良惡性的判定。本研究中高齡患者與普通患者在息肉治療手術(shù)效果、并發(fā)癥方面無明顯差異，提示了高齡并非結(jié)腸微小息肉治療的禁忌，而隨訪的結(jié)果中高齡患者有因?yàn)槠渌涣际录?dǎo)致患者死亡，因此對(duì)高齡患者進(jìn)行綜合性的評(píng)估也是其微小息肉治療策略的基礎(chǔ)之一。

綜上所述，高齡患者結(jié)腸微小息肉在通過內(nèi)鏡治療上其效果、并發(fā)癥的發(fā)生同普通患者無差異，是否進(jìn)行檢查及治療需要綜合高齡患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估。