李紅建，李婧，單長(zhǎng)波

1.單縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東菏澤274000；2.單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東菏澤274000

支氣管結(jié)核是機(jī)體被結(jié)核分枝桿菌侵襲后，支氣管黏膜下層、外膜等位置出現(xiàn)的結(jié)核病，有支氣管狹窄閉塞的癥狀，其中肉芽增殖型支氣管結(jié)核較為常見(jiàn)，若治療不及時(shí)，支氣管閉塞情況會(huì)加重，使肺不張等疾病不斷出現(xiàn)，肺功能變差[1]。既往肉芽增殖型支氣管結(jié)核者僅行局部用藥治療，病灶可得到清除，但清除效果并不徹底，使支氣管結(jié)核有復(fù)發(fā)的可能，較強(qiáng)的反復(fù)性需多次治療，經(jīng)濟(jì)壓力大，身體痛苦感增加，肉芽增殖型支氣管結(jié)核者的接受度降低[2]。冷凍技術(shù)發(fā)展迅速，予以肉芽增殖型支氣管結(jié)核者冷凍治療，能在一定溫度下，將結(jié)核病變組織進(jìn)行切除，切除有徹底性和安全性，且此技術(shù)在纖維支氣管鏡下實(shí)施，在支氣管結(jié)核切除時(shí)的視野清晰，結(jié)核周?chē)M織不會(huì)受到損傷，能使冷凍治療的風(fēng)險(xiǎn)性降低，值得肉芽增殖型支氣管結(jié)核者使用[3]?；诖耍x取2019年8月—2020年8月肉芽增殖型支氣管結(jié)核者62例為研究對(duì)象，探究纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肉芽增殖型支氣管結(jié)核者62例為研究對(duì)象，參考組（n=31），病程6~21個(gè)月，平均病程（13.61±2.17）個(gè)月；年齡22~63歲；平均年齡（41.78±3.06）歲；女14例，男17例。治療組（n=31），病程5~20個(gè)月，平均病程（14.08±2.34）個(gè)月；年齡21~64歲；平均年齡（42.95±3.24）歲；女15例，男16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肉芽增殖型支氣管結(jié)核；精神意識(shí)清晰，無(wú)精神疾病史；支氣管未完全閉塞；患者及其家屬在同意書(shū)上簽字；對(duì)課題所使用的藥物不過(guò)敏；醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性肺不張者；有其他肺部起病者；有肝炎、HIV等傳染性疾病者；臟器組織功能不全者；管腔堵塞程度超過(guò)50%者；此前有肺結(jié)核治療史者；糖尿病者。

1.2 方法

參考組給予普通抗結(jié)核治療，利福平（國(guó)藥準(zhǔn)字H21020837），晨間空腹口服0.45 g；異煙肼（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022930），晨間頓服0.3 g；乙胺丁醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349），以體質(zhì)量調(diào)整服用劑量，為15 mg/kg，頓服劑量需在2.0 g以下；吡嗪酰胺 （國(guó)藥準(zhǔn)字H21022354），以體質(zhì)量調(diào)整服用劑量為55 mg/kg，頓服劑量在3.0 g以下，3次/周。

治療組給予纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療，冷凍治療前禁食禁飲12 h，行利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388）麻醉，麻醉濃度是2%，保持平臥位，在纖維支氣管鏡上涂抹石蠟油，潤(rùn)滑完成后經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡到達(dá)病灶后行分泌物的吸取，并進(jìn)行痰液標(biāo)本的獲取。經(jīng)活檢孔插入冷凍探頭，探頭位置需深入病灶，保證冷凍效果，準(zhǔn)確獲取病灶后，行30 s的冷凍處理，形成冰球后讓其自主消融，凍融循環(huán)時(shí)間約2 min。若結(jié)核體積較大，則在肉芽表面放置冷凍探頭，在冷凍時(shí)切除并取出肉芽組織，完成后將支氣管內(nèi)分泌物用負(fù)壓吸引器徹底清除。冷凍治療后在纖維支氣管鏡下行異煙肼噴灑治療，劑量、時(shí)間分別是0.2 g、10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評(píng)估。①治愈：影像學(xué)中無(wú)肺不張、炎癥反應(yīng)，肉芽組織清除徹底，支氣管通暢度恢復(fù)，無(wú)咯血、咳嗽癥狀；②有效：影像學(xué)中仍有輕微的肺不張、炎癥反應(yīng)，肉芽組織在纖維支氣管鏡下吸收程度較明顯，支氣管管腔有輕微狹窄情況，還有輕微的咯血、咳嗽癥狀；③無(wú)效：和上述不符?？傆行?治愈率+有效率。

安全性。即評(píng)估冷凍治療的并發(fā)癥，包括出血、支氣管損傷、氣胸等。

臨床指標(biāo)乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療總有效率比參考組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療安全性比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率9.68%，參考組為35.48%，前者比之后者更安全，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療安全性比較

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療前，治療組和參考組LDH、ADA兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組LDH、ADA水平與參考組相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較[（±s）,U/L]

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較[（±s）,U/L]

組別 治療前 LDH治療后 治療前 ADA治療后治療組（n=31）98.34±8.2952.07±4.8018.32±3.5510.26±1.83參考組（n=31）98.05±8.8368.75±5.9518.01±3.9114.97±1.70 t值0.13312.1480.32710.499 P值0.894<0.050.745<0.05

3 討論

肉芽增殖型支氣管結(jié)核特點(diǎn)是氣道狹窄，且狹窄有不可逆性，很難用激素、抗結(jié)核藥物達(dá)到清除結(jié)核的效果，且肺不張、肺炎等疾病會(huì)增加，患者無(wú)法保持良好的通氣功能，有感染、高燒癥狀，預(yù)后差[4]。對(duì)肉芽增殖型支氣管結(jié)核者行常規(guī)抗結(jié)核化療治療，能抑制結(jié)核組織的生長(zhǎng)，但人體支氣管結(jié)構(gòu)有特殊性和復(fù)雜性，在纖維增生等因素下，各藥物很難在病灶處發(fā)揮作用[5]。

近年來(lái)，冷凍技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)得到發(fā)展，在肉芽增殖型支氣管結(jié)核者的治療中，纖維支氣管鏡下結(jié)核冷凍治療得到應(yīng)用[6]。對(duì)肉芽增殖型支氣管結(jié)核者行冷凍治療，患者氣道梗阻情況可得到減輕，結(jié)核出血、潰爛情況得到改善，能在短時(shí)間恢復(fù)狹窄、堵塞的支氣管，且在纖維支氣管鏡輔助下，冷凍治療準(zhǔn)確性提升，結(jié)核冷凍時(shí)周?chē)M織不會(huì)有損傷，安全性高[7]。在纖維支氣管鏡幫助下，肉芽增殖型支氣管結(jié)核者的冷凍治療針對(duì)性更強(qiáng)，能將支氣管分泌物充分吸除，病灶吸收速度加快，并發(fā)癥得到預(yù)防，結(jié)核組織清除徹底性也得到增強(qiáng)，療效好[8]。此外，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)性高的優(yōu)勢(shì)[9]。

以往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肉芽增殖型支氣管結(jié)核者在冷凍治療后，結(jié)核肉芽組織不會(huì)迅速脫落，為保證結(jié)核消除的徹底性，需行壞死組織的再次清除，手術(shù)次數(shù)增加[10]。在低溫刺激下，肉芽結(jié)核組織被冷凍治療后，化凍過(guò)程中有出血的可能性，且外觀無(wú)特異性，可能有重復(fù)冷凍的現(xiàn)象，而冷凍探頭的鋒利性較低，很難穿過(guò)結(jié)核組織內(nèi)部，存在冷凍范圍淺，療效差的情況[11]?；诖?，要求術(shù)者有豐富的冷凍治療經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格根據(jù)結(jié)核肉芽組織分布、體積進(jìn)行冷凍治療，以達(dá)到冷凍治療的徹底性。

在該研究中，比較LDH、ADA兩項(xiàng)肺部功能指標(biāo)，前者作為糖酵解酶，在人體中的正常含量很低，若有支氣管結(jié)核疾病，該指標(biāo)會(huì)急劇上升。ADA，核酸分解代謝酶，在肺部中有著極高水平的分布，若ADA進(jìn)入血液，支氣管結(jié)核病情會(huì)加重，能作為支氣管結(jié)核病情的評(píng)估指標(biāo)。樣本經(jīng)纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療后，LDH、ADA指標(biāo)有改善，且治愈率高、并發(fā)癥少，則提示冷凍治療的效果好，肉芽增殖型支氣管結(jié)核得到有效的控制與清除。該研究的并發(fā)癥數(shù)據(jù)比較中，治療組是9.68%，參考組是35.48%，前者比之后者更安全（P<0.05）。涂乾偉等[12]觀察96例支氣管結(jié)核者，并發(fā)癥數(shù)據(jù)于實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別是3.57%，25.00%，前者更低（P<0.05）。和該研究一致。

綜上所述，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍優(yōu)勢(shì)有術(shù)野清晰、損傷小，能增強(qiáng)肉芽增殖型支氣管結(jié)核者的治療安全性及療效。