徐志燈

廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510850

膿毒血癥是由于創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致的劇烈的全身性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的臨床綜合征，以機(jī)體器官功能損傷為主要特征，是ICU患者較為常見且重要的死亡原因，具有病情嚴(yán)重、病死率高等特征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，高分解代謝、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、以及其他器官功能衰竭等均屬于膿毒血癥患者的常見癥狀，但關(guān)于膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制，目前尚沒有準(zhǔn)確的定論[2]。現(xiàn)階段，血液透析治療是膿毒血癥治療的常規(guī)手段，但該治療方案客觀存在不能清除大量液體、心血管功能不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。連續(xù)性腎臟替代治療方案是近幾年逐漸興起的一種血液凈化技術(shù)，其不僅可以有效清除血液中的炎性細(xì)胞和相關(guān)代謝物，并且可以緩解患者自身的腎臟功能損傷[3]。該研究隨機(jī)選取2017年1月—2020年1月該院ICU收治的膿毒血癥患者80例為研究對象，就連續(xù)性腎臟替代治療的療效進(jìn)行了分組探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，隨機(jī)選取該院ICU收治的80例膿毒血癥患者作為研究對象，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)隨機(jī)分為兩組，即研究組和對照組，各40例。對照組中，男22例，女18例；年齡45～74歲，平均年齡（66.37±5.38）歲；平均體質(zhì)量（60.66±2.34）kg；平均APACHEⅡ評(píng)分（27.45±3.13）分。研究組中，男21例，女19例；年齡43～73歲，平均年齡（65.24±5.27）歲；平均體質(zhì)量（60.87±2.36）kg；平均APACHEⅡ評(píng)分（27.18±3.09）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)脈血低氧血癥，PaO2/吸入氧濃度低于300.0 mmHg標(biāo)準(zhǔn)；80例患者均滿足腎臟替代治療基本條件；參與研究的患者及家屬均知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：水鈉潴留患者；資料不全，以及不配合治療患者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)綜合治療，包括糾正酸中毒、容量復(fù)蘇、抗感染治療等，在此基礎(chǔ)上，對照組給予一般治療，研究組給予一般治療聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療。

一般治療包括液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抗感染治療等內(nèi)容。

連續(xù)腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代機(jī)為費(fèi)森尤斯MultiFiltrate Ci-Ca，濾器為Ultraflux AV 600S。給予患者右股靜脈置管，留一根雙腔引流管，建立血管通路，管路和濾器需每48~72小時(shí)進(jìn)行1次更換。使用連續(xù)性腎臟替代器之前，應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行徹底的清洗。治療開始時(shí)，應(yīng)選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝，低分子肝素，首劑量為2 050 IU，后q4~q6給予追加劑量，過程中監(jiān)視凝血功能，視凝血情況調(diào)整劑量，范圍在1 050~2 050 IU。置換液量控制在2.0 L/h，血流速度控制200.0 mL/min。

兩組患者均接受7 d的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療有效率評(píng)估。有效：經(jīng)治療后，患者各項(xiàng)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU病房，在普通病房接受繼續(xù)治療；無效：經(jīng)治療后，患者在沒有達(dá)到治療重點(diǎn)的情況下，由于病因原因，放棄ICU治療。

APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估。分別在治療前和治療后對兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對比，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的病情越嚴(yán)重。

腎功能檢測。患者治療前后，分別取5.0 mL空腹靜脈血，在1 500 r/min條件下進(jìn)行低溫低速離心，15 min后進(jìn)行血清分離，使用全自動(dòng)生化分析儀對肌酐和尿素氮進(jìn)行測定。

凝血指標(biāo)檢測?；颊咧委熐昂螅謩e取5.0 mL空腹靜脈血，在1 500 r/min條件下，進(jìn)行15 min離心，進(jìn)行血清分離，使用全自動(dòng)血凝儀對凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

治療后，研究組患者的治療有效率為95.0%（38/40），而對照組患者的治療有效率為72.5%（29/40），研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.439，P<0.05）。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分對比

兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對比[（±s）,分]

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對比[（±s）,分]

組別治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值27.18±3.09 27.45±3.13 0.388＞0.05 7.54±2.46 13.27±3.15 9.067＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腎功能對比

兩組患者治療前后腎功能變化情況對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能對比（±s）

表2 兩組患者治療前后腎功能對比（±s）

組別肌酐（μmol/L）治療前 治療后尿素氮（mmol/L）治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值289.44±34.97 291.51±40.37 0.245＞0.05 143.99±45.02 189.47±44.96 4.521＜0.05 33.10±6.58 33.15±6.12 0.035＞0.05 12.84±7.54 19.43±8.13 3.759＜0.05

2.4 兩組患者治療前后凝血功能對比

兩組患者治療前后凝血功能對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能對比[（±s）,s]

表3 兩組患者治療前后凝血功能對比[（±s）,s]

組別PT治療前 治療后APTT治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值18.34±4.57 18.21±5.66 0.113＞0.05 24.58±5.32 45.21±4.94 17.972＜0.05 42.58±9.34 42.13±8.67 0.223＞0.05 56.48±8.61 77.28±9.15 10.470＜0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡是膿毒血癥的基本發(fā)病機(jī)制，而凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)異常調(diào)節(jié)等則是膿毒血癥的主要因素[4]。膿毒血癥是ICU患者死亡的重要因素，病死率超過20%，甚至已經(jīng)高于心肌梗死的病死率，是現(xiàn)代人重要的健康威脅[5]。

對于膿毒血癥患者，一般治療是目前的常規(guī)治療手段[6]。一般治療即體液復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、藥物治療等內(nèi)容，其中藥物治療包括抗感染治療、血管活性藥物等內(nèi)容[7]。連續(xù)性腎臟替代治療是替代患者腎臟功能的一種連續(xù)性血液凈化治療方案，在全面清理血液中的炎性物質(zhì)的基礎(chǔ)上，可以有效改善患者內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)，從而達(dá)到良好的治療效果[8]。同時(shí)，患者接受連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)，可以補(bǔ)充大量的體液，這為靜脈用藥及全腸外營養(yǎng)提供了良好基礎(chǔ)[9]。膿毒血癥患者接受連續(xù)性腎臟替代治療，通過對流、彌散、吸附等處理，小分子溶質(zhì)如血肌酐、尿素氮等均可以得到良好地清理，患者水電解質(zhì)紊亂等也可以得到糾正[10-11]。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組的治療有效率達(dá)到95.0%，高于對照組的治療有效率72.5%（χ2=7.439，P<0.05）；治療后研究組急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分（7.54±2.46）分、血清肌酐（143.99±45.02）μmol/L、尿素氮（12.84±7.54）mmmol/L、PT（24.58±5.32）s、APTT（56.48±8.61）s均優(yōu)于對照組（t=9.067、4.521、3.759、17.972、10.470、P<0.05）。這與羅懷穩(wěn)[12]的研究結(jié)果：觀察組治療總有效率（95.00%）高于對照組（70.00%）（P<0.05），基本一致。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療方案對ICU膿毒血癥患者療效顯著，可有效強(qiáng)化患者腎功能，改善患者凝血功能紊亂問題，提高治療有效率，具有較高的臨床推廣價(jià)值。