郭效海

沛縣中醫(yī)院骨科，江蘇沛縣221600

作為常見的臨床疾病，股骨粗隆間骨折的發(fā)生與間接外力有關(guān)，且以老年人為高發(fā)群體。隨著我國人口老齡化的急劇加重，股骨粗隆間骨折給我國老年人機體健康、生活質(zhì)量帶來極大威脅[1]。外科內(nèi)固定手術(shù)，是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，方式較多，且各有利弊[2]。隨著近些年臨床實踐觀察，發(fā)現(xiàn)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）內(nèi)固定技術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中不僅符合患者個體差異需求，而且能夠盡最大程度達到解剖復(fù)位目的，改善髖關(guān)節(jié)功能，使其早日恢復(fù)健康狀態(tài)[3]。現(xiàn)隨機選取該院2017年4月—2020年4月收治的65例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分析其治療狀況和術(shù)后并發(fā)癥情況，以期證實PFNA內(nèi)固定技術(shù)的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選病例已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，且患者及（或）家屬對研究知曉，自愿參與?，F(xiàn)隨機選取該院收治的65例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組32例和研究組33例。對照組中男12例，女20例；年齡60～90歲，平均（76.71±8.65）歲；致傷原因為16例跌傷，13例扭傷，3例其他。研究組男11例，女22例；年齡63～90歲，平均（77.05±7.76）歲；致傷原因為17例跌傷，14例扭傷，2例其他。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：病情穩(wěn)定，存在手術(shù)指征；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；意識清楚，依從性良好。

排除標準：理解、溝通等困難者；合并心理疾病、占位性病變、肝腎功能不全、陳舊性或病理性骨折、凝血功能障礙等疾病者；研究途中因自身原因而主動退出者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 按醫(yī)囑進行常規(guī)臨床檢查，包括生化檢驗、凝血功能、心電圖、X線檢查等，及時排除其他疾病，結(jié)合影像學(xué)檢查資料、實驗室檢查結(jié)果確定手術(shù)方案。

1.2.2 操作步驟 對照組給予DHS內(nèi)固定技術(shù)。①硬膜外麻醉、全麻,仰臥位，借助C型臂透視作用，正側(cè)位復(fù)位滿意，常規(guī)消毒，于大粗隆下2～3 cm向下取股骨外側(cè)直切口（9～16 cm），結(jié)合骨折、DHS鋼板的長度，酌情延長切口；②逐層切開皮膚組織，顯露股骨近端，于C型臂透視、角度導(dǎo)向器作用下，在大粗隆基底部下3～4 cm處，將1枚2 mm克氏針自股骨外側(cè)向股骨頸方向鉆入（髖螺釘導(dǎo)針），確定導(dǎo)針位于股骨頸中央后，對其位置予以調(diào)整，以其針尖深度距股骨頭軟骨下1 cm左右為宜，取另一枚導(dǎo)針平行鉆入導(dǎo)針近側(cè)1.5 cm處左右，用于臨時固定，穩(wěn)定骨折；③用合適粗細螺紋釘順著導(dǎo)針用DHS三聯(lián)鉆鉆孔擴大針道，再拔出導(dǎo)針，絲錐弓絲后擰入合適拉力螺釘；④用持板鉗固定接骨板于股骨上段外側(cè)，讓接骨板貼附股骨表面，依次擰入相應(yīng)長度螺釘，經(jīng)C型臂透視作用，確定復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好，沖洗、縫合切口。研究組給予PFNA內(nèi)固定技術(shù)。研究組給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定技術(shù)。①麻醉方式、體位、消毒與對照組相同；②于股骨大粗隆頂點近端外側(cè)取切口（4～6 cm），呈縱形，以大粗隆頂點為進針點，在透視下明確入釘點，插入開槽器，置入導(dǎo)針；③C型臂透視下確認導(dǎo)針位于股骨髓腔，股骨干擴髓，擴髓效果滿意，將髓內(nèi)釘插入髓腔，注意力度適當；④髓內(nèi)釘插入股骨髓腔深部，確定主釘位置滿意，即可取出導(dǎo)針，連接側(cè)方瞄準器，插入螺旋刀片保護套筒，對應(yīng)皮膚取切口，鈍性分離軟組織，套筒接觸到股骨外側(cè)皮質(zhì)，由此插入股骨頸、股骨頭的導(dǎo)針，再將合適長度螺旋刀片連接插入器，打入螺旋刀片至預(yù)定深度，并將其鎖定，安裝遠端套筒，對應(yīng)皮膚取一切口，顯露股骨皮質(zhì)，鎖定螺釘；⑤經(jīng)C型臂透視，確定復(fù)位、內(nèi)固定效果滿意，即可沖洗、縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后，兩組進行抗生素預(yù)防感染治療，于術(shù)后2～3 d開始做主動、被動關(guān)節(jié)功能活動。其中，對照組于2個月后扶助行器下地，而研究組于術(shù)后1個月扶助行器下地，之后兩組均在術(shù)后2個月、3個月復(fù)查X線，確定骨折線消失，則增加負重強度。

1.3 觀察指標

①以術(shù)后骨折愈合時間、首次負重時間、髖關(guān)節(jié)功能為觀察指標，評估患者術(shù)后效果。以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準[4]為工具，評估患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想，呈正比。

②統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥，包括延遲愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果比較

研究組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后效果比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后效果比較（±s）

組別 術(shù)后骨折愈合時間（周）術(shù)后首次負重時間（周）髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（分）研究組（n=33）對照組（n=32）t值P值11.52±0.54 13.51±0.36 17.530＜0.001 6.64±0.32 9.92±0.36 38.781＜0.001 85.43±5.20 69.37±3.11 15.164＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

作為關(guān)節(jié)囊外骨折，股骨粗隆間骨折是由外力引起的一種骨科疾病，多發(fā)于老年人群體，且女性多于男性。一般情況下病情比較嚴重，這影響患者的日?；顒幽芰ΓP(guān)于該病的治療，一般為外科手術(shù)為主，雖然保守療法能夠取得一定效果，但是患者機體體質(zhì)較差，且需長期臥床，進而增加并發(fā)癥（墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓力性損傷等）風(fēng)險，影響預(yù)后恢復(fù)[5-6]。所以，外科手術(shù)仍是治療該病的理想方法。DHS作為治療股骨粗隆間穩(wěn)定型骨折的常規(guī)方法，因滑動、加壓雙重作用及良好的穩(wěn)定性、抗彎曲強度大等特點而受到廣泛運用，但該術(shù)式抗旋轉(zhuǎn)效果欠佳，易導(dǎo)致術(shù)后骨折再移位，加上生物力學(xué)方面存在一定的不足支持，所以更容易引發(fā)髖內(nèi)翻畸形愈合、骨折移位，從而延長骨折愈合時間，而下地負重也較晚[7]。而PFNA作為一項針對老年骨質(zhì)疏松研制而成的術(shù)式，不僅具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，保護髓腔血運，減少術(shù)中出血量，而且螺旋刀片的使用更有利于提高旋轉(zhuǎn)、角度穩(wěn)定性，保護骨折端軟組織、骨膜損傷，加速患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8-9]。

在王寧[10]研究中，選擇60例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)接受PFNA的觀察組術(shù)后負重時間（6.56±2.33）周、骨折愈合時間（15.54±3.17）周，較行股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的對照組患者的負重時間（16.79±3.05)周、骨折愈合時間（24.81±2.54）周短。這與該次研究成果相符，研究組術(shù)后首次負重時間（6.64±0.32）周、術(shù)后骨折愈合時間（11.52±0.54）周，較對照組（9.92±0.36）周、（13.51±0.36）周短?？芍?，PFNA效果更高，可確保更多患者從中受益。研究組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（85.43±5.20）分較對照組（69.37±3.11）分高（P<0.05），研究組術(shù)后并發(fā)癥為6.06%，低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.13%（P＜0.05），這一結(jié)論充分體現(xiàn)出PFNA的臨床優(yōu)越性，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，保障手術(shù)安全。結(jié)合該文結(jié)果，自身工作經(jīng)驗，認為在開展PFNA手術(shù)期間需注意以下事項：術(shù)前，患肢牽引、內(nèi)收內(nèi)旋并復(fù)位；主釘進針點需精準定位，以保證手術(shù)成功；術(shù)前完成影像學(xué)檢查，以指導(dǎo)手術(shù)的合理開展；宜用較長的主釘，且讓其與股骨干前弓形態(tài)相匹配；手動打開骨髓腔時保持力度適中，以免移位；鎖定螺旋刀片時需放松骨折牽引床，以免螺旋刀片突出[11-12]。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定技術(shù)在股骨粗隆間骨折中的生物力學(xué)優(yōu)勢較顯著，且安全性較高，有助于加速患者術(shù)后康復(fù)進程，值得在今后工作中進行大力宣傳。