胡海英，范曉涌，魏翰文，佟勤紅，王銀娣，張玉峰，漢軍成，張釗

甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州730050

隨著物質(zhì)文化生活水平不斷提高，心肌梗死(myocardial infarction,MI)等冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病發(fā)病與患病逐漸上升，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響[1-2]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI)病情危重，盡快疏通血管對(duì)于挽救瀕死心肌，緩解癥狀和改善預(yù)后最為關(guān)鍵[3-4]。因此，對(duì)此類疾病的防治具有重要臨床意義，早期診斷和有效治療是降低病死率及提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5-6]。影像學(xué)技術(shù)在此過(guò)程中是不可或缺的部分，冠狀動(dòng)脈冠脈CT血管造影(CT angiography,CTA)技術(shù)及多層螺旋CTA的臨床應(yīng)用不斷深入，為臨床診斷提供了更為有利的證據(jù)，已經(jīng)成為了首選的無(wú)創(chuàng)檢查和篩查手段之一，患者的掃描時(shí)間、住院費(fèi)用以及診療效果均具有一定優(yōu)勢(shì)，比如從技術(shù)層面上來(lái)說(shuō)能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈的起源性變異[7-8]。其中對(duì)于存活心肌的評(píng)判可以使用同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(ECT)、超聲心動(dòng)、心肌核素顯像和磁共振等影像手段，但是不同檢查手段各具局限[9-10]。該研究擬就2016年1月—2018年1月STEMI患者冠脈CTA對(duì)于評(píng)估STEMI后心肌存活性的診斷效力進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院就診的STEMI患者201例納入研究，其中男性120例，平均年齡(63.80±10.72）歲，女性81例，年齡25～80歲，平均年齡(64.46±10.48）歲。對(duì)所有患者行冠脈CT血管造影和核素心肌顯像檢查。分為冠脈CT血管造影組及核素心肌顯像組，并針對(duì)冠脈CTA的評(píng)估效力進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的STEMI患者，STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2015年“第三次心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，病歷資料完整，且能配合該研究進(jìn)行不同影像學(xué)診斷評(píng)估。患者基線資料組間比對(duì),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎?duì)該研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)確診患有其他心臟病、心血管相關(guān)疾病的患者，同時(shí)罹患惡性腫瘤以及其他全身性疾病的患者，各種原因不能配合研究進(jìn)行的受試對(duì)象。研究已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)患者心肌存活性進(jìn)行診斷評(píng)估，患者均接受冠脈CTA檢查，同時(shí)使用同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(ECT)檢查評(píng)估作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析。64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(CTA)使用掃描設(shè)備為Philips公司iCT(機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/360°、球管電壓120~140 kV、球管電流800~000 mAs)，心臟掃描模式下進(jìn)行檢測(cè)，從中挑選影像質(zhì)量最佳的時(shí)相。計(jì)算各個(gè)節(jié)段的平均室壁增厚率(wall thickening,WTh)，以靜息時(shí)WTh＜30%及室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段的WTh增加＞10%為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(+)，作為判定心肌存活的標(biāo)準(zhǔn)。采用SIEMENS Orbiter SPECT儀行ECT。旋轉(zhuǎn)180°，矩陣64×64，采集30幀，放大2倍?；颊呖崭梗?9m锝-甲氧異丁基異腈注射后60 min行心肌灌注顯像，24 h靜注740Mqu99m锝-甲氧異丁基異腈”(中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所)劑量，注藥前舌下含服硝酸甘油，行心肌灌注顯像。

1.3 觀察指標(biāo)

將圖像放在兩個(gè)極坐標(biāo)靶心圖，定量感興趣區(qū)左室相應(yīng)梗死壁缺損區(qū)硝酸甘油，計(jì)數(shù)硝酸甘油介入前后靶心圖病變區(qū)與最大計(jì)數(shù)區(qū)放射性計(jì)數(shù)百分比，計(jì)算存活分?jǐn)?shù)，存活分?jǐn)?shù)=(硝酸甘油介入后計(jì)數(shù)率-靜息顯像缺損區(qū)計(jì)數(shù)率)/硝酸甘油介入后計(jì)數(shù)率，存活分?jǐn)?shù)＜30%為梗死區(qū)內(nèi)失活心肌，存活分?jǐn)?shù)≥30%為梗死區(qū)內(nèi)為存活心肌。冠脈CTA檢查顯示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT顯示存活心肌138例，失活心肌63例。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 不同方法評(píng)估心肌失活的靈敏度與特異度比較

冠脈CTA評(píng)估心肌失活的靈敏度為92.75%(128/138)，假陰性概率(漏診率)為7.25%(10/138)，特異度為95.24%(60/63)，假陽(yáng)性概率為4.76%(3/63)。ROC曲線的曲線下面積為0.847，約登指數(shù)為0.88。見表1和圖1。

表1 不同方法評(píng)估心肌失活的效力分析

圖1 冠脈CTA評(píng)估心肌失活的效力的ROC曲線

2.2 不同方法評(píng)估心肌失活患者一般情況對(duì)比

冠脈CTA檢查顯示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT顯示存活心肌138例，失活心肌63例。兩種方法篩查診斷出的存活與失活心肌組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)。兩種方法心肌存活與心肌失活組患者的年齡及左室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩種方法篩查診斷出的存活心肌及失活心肌組患者的心率、血壓和左室舒張末容積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩種方法評(píng)估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者一般情況比較（±s）

表2 兩種方法評(píng)估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者一般情況比較（±s）

注:與金標(biāo)準(zhǔn)診斷，#P<0.05；與失活組比，*P<0.05

參數(shù)冠脈CTA存活心肌(n=131) 失活心肌(n=70)ECT存活心肌(n=138) 失活心肌(n=63)心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)左室射血分?jǐn)?shù)(%)左室舒張末容積(mL)80.18±12.14 131.58±11.31 84.69±9.01（46.35±9.21）*52.36±9.25 81.25±10.59 129.58±9.87 86.34±8.47 41.54±8.44 54.33±11.05 79.33±11.54 129.96±12.00 84.41±9.01（47.54±8.15）*52.36±10.28 80.96±11.00 131.57±9.57 86.24±8.66 41.94±9.04 55.05±11.02

3 討論

STEMI患者緊急的血運(yùn)重建后，仍然有相當(dāng)比例的患者可能由于存活心肌數(shù)量少繼而發(fā)生左室重構(gòu)及充血性心力衰竭，因此預(yù)后不佳，早期識(shí)別心肌活性異常以及心肌失活患者對(duì)于積極檢測(cè)以及及時(shí)干預(yù)具有重要的臨床意義，對(duì)于一定程度上改善患者預(yù)后具有重要作用。而評(píng)價(jià)和篩選手段，建議采用ECT檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，ECT檢查容易受到多種因素影響的不足之處也促成了臨床開始嘗試更多其他檢驗(yàn)技術(shù)與方法用于評(píng)估與篩查[11-12]。該次研究選取該院就診的STEMI患者201例納入研究，對(duì)患者心肌存活性進(jìn)行診斷評(píng)估，并針對(duì)冠脈CTA的評(píng)估效力進(jìn)行分析。

兩種方法評(píng)估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者的年齡和左室射血分?jǐn)?shù)水平均發(fā)現(xiàn)存在差別，心肌存活組患者均年齡較低，左室射血分?jǐn)?shù)水平較高。兩種方法篩查診斷出的存活與失活心肌組患者的性別、心率、血壓水平和左室舒張末容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠脈CTA評(píng)估心肌失活的靈敏度為92.75%(128/138)，假陰性概率(漏診率)為7.25%(10/138)，特異度為95.24%(60/63)，假陽(yáng)性概率為4.76%(3/63)。ROC曲線的曲線下面積為0.847，約登指數(shù)為0.88，上述結(jié)果提示冠脈CTA篩查心肌失活的效果較好，可靠性高，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[11-12]。冠脈CTA可檢出心肌活性的原理在于心肌造影劑灌注密度的非均勻性存在于不同部分以及不同部位的心肌血流量存在差異，楊啟順等[13-14]人研究顯示，與冠脈造影相比，冠脈CTA冠脈狹窄的靈敏度為100%(24/24)，特異度為94.4%(34/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%(24/26)，陰性性預(yù)測(cè)值100%(34/34)，CTA在冠狀動(dòng)脈上可提供類似心臟磁共振的心功能和心肌活性信息，灌注掃描還可同時(shí)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度的特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)性及陰性預(yù)測(cè)性均較高，具有重要的臨床價(jià)值。在冠脈CTA還需注意，心肌血流量在靜息狀態(tài)下本身存在的不均勻性，與局部代謝不同引起心肌血流自身調(diào)節(jié)有關(guān)，但這種不均勻性可能對(duì)心肌活性的評(píng)估產(chǎn)生干擾，檢查時(shí)尤需高度關(guān)注。

在STEMI的心肌病變中還存在一種冬眠心肌，即長(zhǎng)期慢性低灌注，心肌細(xì)胞雖然保持存活但收縮功能降低，一旦冠狀動(dòng)脈血供恢復(fù)，冬眠心肌的收縮功能可恢復(fù)正常[15-16]，提示心肌在缺血時(shí)啟動(dòng)了適應(yīng)性的保護(hù)機(jī)制，避免發(fā)生心肌壞死。因此冬眠心肌屬于存活心肌。該文采用冠脈CTA和ECT評(píng)價(jià)STEMI心肌存活情況，與冠脈CTA不同，ECT檢查時(shí)，舌下含服硝酸甘油，硝酸甘油有助恢復(fù)局部收縮功能，復(fù)蘇冬眠心肌，改善檢測(cè)存活心肌的準(zhǔn)確性[17-18]，這也是該文ECT檢出存活心肌例數(shù)略高于冠脈CTA的主要原因。

綜上所述，冠脈CTA評(píng)估STEMI后心肌存活性具有優(yōu)良的靈敏度和特異度，可供臨床參考使用。