李燕

豐縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇豐縣221700

應激反應屬于神經-內分泌反應，通常指人在遇到傷害性刺激后會有下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活動增強及交感神經興奮等情況，在外科手術中能對手術效果帶來嚴重影響[1]?？傊?，手術誘發(fā)的免疫功能抑制、應激反應是公認的。術后認知功能障礙屬于常見并發(fā)癥之一，易引發(fā)患者出現(xiàn)覺醒、言語和意識異常等情況，能對患者預后、住院時間和術后恢復帶來影響，嚴重威脅患者機體恢復。特別是對于伴有心腦血管病癥的高齡患者而言，因年齡影響，患者機體血流動力學調節(jié)能力、免疫功能和臟腑肝功能降低，術中麻醉后易出現(xiàn)認知功能障礙和應急反應，雖然和臟腑基礎功能、血流動力學改變和手術方式具有一定相關性，但為減輕認知功能障礙和應激反應，對麻醉藥物合理選擇非常重要[2-3]。故該文選取2017年1月—2020年1月該院接收的行手術治療的高齡患者52例為對象，觀察分析枸櫞酸舒芬太尼注射液、依托咪酯乳狀注射液不同藥物麻醉療效情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的行手術治療的高齡患者52例為對象，醫(yī)學倫理委員會批準該次研究且患者及家屬均知情并簽字。納入標準：研究所選病例均無手術適應癥和麻醉藥物禁忌證；研究所選病例年齡均≥64歲。排除標準：伴有血液疾病者；伴有肝臟、腎臟等嚴重臟器功能異常者；對研究開展不配合者。根據(jù)麻醉藥物應用不同予以分組，即A組、B組兩組，每組26例。A組中，男17例，女9例；年齡64~80歲，平均（73.52±2.24）歲；血糖（6.32±1.54）mmol/L。B組中，男16例，女10例；年齡64~81歲，平均（74.21±2.15）歲；血糖（6.43±1.16）mmol/L。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

行手術治療前，叮囑患者常規(guī)禁食10 h，在進行麻醉誘導前30 min，肌肉注射3 mg順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060869）和0.5 mg阿托品（國藥準字H41021273），隨后密切觀察患者生命體征情況，包括心電圖和血壓、血氧飽和度和脈搏，隨后予以靜脈通道構建，乳酸林格液靜滴，滴速12 mL/min，隨后對患者面罩吸氧，保證SpO2≥95%。

對A組患者予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）麻醉，靜脈滴注，用藥劑量為0.3μg/kg。

對B組患者予以依托咪酯乳狀注射液（國藥準字H20020511）麻醉，靜脈滴注，用藥劑量為0.4~1 mg/（kg·min）。

1.3 觀察指標

對手術前后患者認知功能情況評估，選用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]進行，評定項目包括視空間和時間定向力、語言和地點定向力、延遲記憶和即可記憶、計算力和注意力等，共有30項題目，量表評分0~30分，評分越高說明患者認知功能越好。

觀察分析術前、術后0 h和術后24 h不同時段，A組、B組患者皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平情況。術后經對患者進行為期6個月隨訪，觀察分析A組、B組患者出院后恢復情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術前后MMSE評分比較

術前A組、B組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 h、2 d時段，A組患者MMSE評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后5 d A組、B組患者MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后MMSE評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者手術前后MMSE評分比較[（±s），分]

組別 術前 術后6 h 術后2 d 術后5 d A組（n=26）B組（n=26）t值P值29.17±2.15 28.92±2.86 0.356 0.723 22.43±2.94 24.16±2.42 2.317 0.025 24.37±3.15 26.93±2.55 3.221 0.002 27.86±2.49 28.18±1.15 0.595 0.555

2.2 兩組患者手術前后不同時段皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較

術前A組、B組患者皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后0 h、24 h時段，A組患者皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者出院后恢復情況比較

術后經對患者進行為期6個月隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，A組患者出院后恢復良好率是88.46%，與B組的96.15%相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者手術前后不同時段皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較[（±s），nmol/L]

表2 兩組患者手術前后不同時段皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較[（±s），nmol/L]

指標時間A組（n=26）B組（n=26）t值P值皮質醇去甲腎上腺素腎上腺素術前術后0 h術后24 h術前術后0 h術后24 h術前術后0 h術后24 h 319.35±27.46 238.81±23.05 289.64±26.83 325.08±40.09 212.08±24.35 273.03±31.39 206.67±21.25 159.06±23.08 173.14±21.46 318.63±29.24 220.46±24.82 238.87±23.35 324.63±44.31 198.81±20.26 252.64±30.62 205.83±24.21 146.17±22.24 160.09±22.08 0.102 2.762 7.278 0.038 2.136 2.371 0.133 2.051 2.161 0.919 0.008<0.001 0.970 0.038 0.022 0.895 0.046 0.036

表3 兩組患者出院后恢復情況比較[n（%）]

3 討論

應激反應屬于一種非特異性全身性反應，具有保護性及防御性作用，如果應激反應過強，則會嚴重損傷個體，在麻醉和手術等操作中屬于一把雙刃劍[5]。一般情況下，患者不良應激反應情況的發(fā)生會隨著術中創(chuàng)傷程度的嚴重程度而變化，創(chuàng)傷程度越大越容易發(fā)生不良應激反應，而且還能對術后患者機體恢復帶來嚴重影響?；诖?，為避免上述情況發(fā)生，促進患者術后恢復，抑制術中應激反應發(fā)生非常重要。術后認知功能能障礙屬于一種中樞神經系統(tǒng)性可逆性智力障礙改變，是臨床常見術后并發(fā)癥之一，易引發(fā)患者出現(xiàn)覺醒、言語和意識異常等情況，能對患者術后生活質量和預后帶來嚴重影響，甚至還會使患者人格變化與社交能力下降，對機體健康帶來危害[6-7]。所以，術后認知功能障礙和應激反應能對手術效果的好壞帶來直接影響。

應激屬于一種正常生理現(xiàn)象，然而強烈的刺激，或是刺激時間過長時，易導致機體激素分泌異常，降低免疫功能，嚴重者還會出現(xiàn)代謝、器官功能異常情況，進而演變?yōu)椴±憩F(xiàn)象[8-9]。特別是對老年者而言，隨著年齡的增加，機體免疫功能與各系統(tǒng)臟腑功能不斷下降，易影響術中血流動力學，誘發(fā)術后認知障礙和應激反應發(fā)生[10-11]。在麻醉、圍術期狀態(tài)和年齡等多種因素中，有效合理地選擇麻醉藥物，能使機體應激反應強度下降，對機體免疫功能予以維持，保證內環(huán)境穩(wěn)定[12]。

舒芬太尼屬于阿片類受體激動劑，可對阿片受體的選擇性作用較高，且有較高親脂性，能使鎮(zhèn)痛作用更容易通過血腦屏障，有起效快等優(yōu)勢，能將先發(fā)行作用充分發(fā)揮出來，在術后12 h內能起到較好的鎮(zhèn)痛效果[13]；另外，通過腎上腺素皮質醇分泌減少，能使應激反應發(fā)生降低，保證心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，對改善不良反應有重要作用，如術后認知功能障礙等[14]。依托咪酯屬于咪唑類衍生麻醉藥物，藥效作用快，相比舒芬太尼，更能有效穩(wěn)定血流動力學，而且有較好的鎮(zhèn)靜功效[15]。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，術后6 h、2 d時段，A組患者MMSE評分(22.43±2.94）分、（24.37±3.15)分低于B組(24.37±3.15）分、（26.93±2.55)分（P<0.05）；術后24 h時段，A組患者皮質醇（289.64±26.83）nmol/L、去甲腎上腺素（273.03±31.39）nmol/L和腎上腺素 （173.14±21.46）nmol/L水平均高于B組（238.87±23.35）、（252.64±30.62）、（160.09±22.08）nmol/L（P<0.05）；說明予以患者依托咪酯乳狀注射液麻醉后，能有效控制應激反應發(fā)生，降低認知功能障礙發(fā)生，而且能減少患者掙扎興奮、遺忘等情況發(fā)生，麻醉效果良好。

在侯?？频萚16]研究中，根據(jù)麻醉藥物應用的不同進行分組，即舒芬太尼組、依托咪酯組。從結果中可知，術后24 h舒芬太尼組患者的皮質醇水平是（290.7±25.7）nmol/L、去甲腎上腺素水平是（274.1±30.2）nmol/L、腎上腺素水平是（174.2±20.3）nmol/L，高于依托咪酯組的（239.9±21.9）、（265.7±33.5）、（163.1±22.9）nmol/L（P<0.05）。由此說明，在高齡患者的麻醉期間，相比舒芬太尼，依托咪酯的應用效果更好。上述研究內容與該次研究報道相符。

綜上所述，對高齡患者行麻醉藥物誘導時，相比枸櫞酸舒芬太尼注射液，依托咪酯乳狀注射液的麻醉效果更佳，有助于患者認知功能提升，減少術后應激反應發(fā)生，降低患者術后不適感。