趙宏亮

甘谷縣人民醫(yī)院普外科，甘肅甘谷 741200

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要手段，由于甲狀腺位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管密布，術(shù)中極易損傷血管、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等組織，引發(fā)出血、神經(jīng)損傷、血腫形成等并發(fā)癥，對患者預(yù)后生活質(zhì)量影響較大，嚴(yán)重者可危及患者生命，因而需進(jìn)一步提升甲狀腺手術(shù)的療效及安全性[1-2]。近年來，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，其手術(shù)技術(shù)也不斷優(yōu)化改進(jìn)，且在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用較多，真正實(shí)現(xiàn)了甲狀腺外科微創(chuàng)手術(shù)。臨床應(yīng)用的主要術(shù)式為腔鏡下甲狀腺切除術(shù)、腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)等，但是腔鏡術(shù)式與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)的具體差異尚不明確[3]。為進(jìn)一步探明兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，該次研究選擇2019年1—12月期間在該院行甲狀腺手術(shù)治療的100例患者，對比分析經(jīng)胸前壁入路/胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術(shù)和開放性甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行甲狀腺手術(shù)治療的100例患者，隨機(jī)分為開放組和腔鏡組，各50例。腔鏡組：男28例，女22例；年齡28～65歲，平均（46.52±18.44）歲；病程1～6個月，平均（3.95±1.89）個月；腫瘤大小1～3.5 cm，平均（2.82±0.71）cm；病變位置：單側(cè)24例，雙側(cè)26例。開放組：男27例，女23例；年齡28～66歲，平均（46.95±18.91）歲；病程1～6個月，平均（3.99±1.93）個月；腫瘤大小1～4 cm，平均（2.98±0.95）cm；病變位置：單側(cè)25例，雙側(cè)25例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺手術(shù)指征；病理證實(shí)為良性；臨床資料完整；腔鏡組自愿接受腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療，開放組患者均自愿放棄腔鏡術(shù)式，均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大甲狀腺者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；合并凝血功能障礙者；無法耐受手術(shù)治療者；合并精神障礙者。

1.3 方法

腔鏡組患者均擇期實(shí)施經(jīng)胸前壁入路/胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術(shù)：氣管插管全身麻醉，取頭低仰臥過伸位，其中23例經(jīng)胸前壁入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，27例行胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術(shù)；胸骨切跡上1 cm處作2 cm橫行切口，或胸前壁（乳中線偏右約1 cm）作輔助小切口；打開頸白線，打開甲狀腺，分離帶狀肌與甲狀腺，牽拉皮瓣，向外側(cè)牽拉帶狀肌，注入CO2，建立操作空間；超聲刀分離甲狀腺、結(jié)扎血管，根據(jù)病變行甲狀腺部分/次全切除，同時采樣送檢進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片檢查，根據(jù)快速病理檢查結(jié)果，確定切除范圍，切除后徹底止血，置管引流，并逐層縫合。

開放組實(shí)施開放性甲狀腺手術(shù)：采取頸叢麻醉或氣管插管全身復(fù)合麻醉，取頭低仰臥過伸位。根據(jù)腫瘤大小或切除范圍，在胸骨上方作橫弧形切口，分離皮瓣后切開頸白線后，離斷頸前肌群，牽開顯露病變及腺體，處理靜脈，游離腺體外后側(cè)、上極血管，暴露喉返神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)，入喉處及甲狀腺囊外側(cè)探查分離、切除病變，采樣后送檢，根據(jù)病理檢查結(jié)果調(diào)整切除范圍，置管引流，并逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間和治療費(fèi)用，對比兩組患者各指標(biāo)差異。

1.4.2 術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估兩組患者術(shù)后早期疼痛情況（評分范圍0～10分），評分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重，記錄兩組患者術(shù)后24 h、48 h和72 h疼痛情況，同時追蹤記錄兩組患者疼痛完全消退時間[4]。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察兩組患者手術(shù)期間并發(fā)癥情況，記錄患者是否出現(xiàn)皮下積氣/積液、內(nèi)出血、頸部腫脹/血腫、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況，對比兩組患者并發(fā)癥風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腔鏡組手術(shù)時間和治療費(fèi)用指標(biāo)水平顯著高于開放組，術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后進(jìn)食時間（h）術(shù)后住院時間（min）治療費(fèi)用（元）腔鏡組（n=50）開放組（n=50）t值P值103.25±16.98 74.36±8.69 10.710<0.001 6.89±1.57 8.24±1.35 4.610<0.001 4.26±1.68 6.58±1.68 6.905<0.001 10 285.03±153.68 7 856.73±169.03 75.162<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

腔鏡組術(shù)后24 h、48 h和72 h VAS評分和術(shù)后疼痛完全消退時間顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s）

VAS評分（分）術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 組別 術(shù)后疼痛完全消退時間（d）腔鏡組（n=50）開放組（n=50）t值P值6.03±1.24 8.12±1.46 7.716<0.001 4.35±1.23 7.13±1.12 11.817<0.001 2.81±1.24 5.95±1.38 11.967<0.001 7.03±1.68 10.24±2.38 7.791<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%，5/50）顯著低于開放組（30.00%，15/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。兩組并發(fā)癥患者均給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，腔鏡技術(shù)逐漸成熟，在甲狀腺外科的應(yīng)用也逐漸增多，成為臨床研究的重點(diǎn)。

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展率逐漸升高，隨著手術(shù)量的積累，臨床領(lǐng)域?qū)τ谠撔g(shù)式的認(rèn)識不斷深入，其優(yōu)缺點(diǎn)也逐漸明確[5]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)的視野開闊，手術(shù)速度較快，可操控性強(qiáng)，但是手術(shù)切口大、創(chuàng)傷較大，不利于頸部美觀，同時也大大延長了術(shù)后康復(fù)時間[6]。腔鏡甲狀腺手術(shù)相關(guān)研究顯示，其手術(shù)時間較開放性術(shù)式顯著增加，可達(dá)到（110.78±17.02）min，手術(shù)費(fèi)用也較高，約為（11 526.03±203.74）元，但是患者術(shù)后進(jìn)食時間更早，多數(shù)患者可在術(shù)后（6.59±1.37）h完成少量進(jìn)食，而采用開放術(shù)式患者，進(jìn)食時間主要集中于術(shù)后（9.36±1.58）h；同時術(shù)后住院時間可縮短至（4.54±1.71）d，而開放性術(shù)式者則為（7.12±2.03）d，微創(chuàng)治療與快速康復(fù)優(yōu)勢顯著[7-8]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，腔鏡組手術(shù)時間（103.25±16.98）min和治療費(fèi)用（10 285.03±153.68）元顯著高于開放組（74.36±8.69）min、（7 856.73±169.03）元，且術(shù)后進(jìn)食時間（6.89±1.57）h、術(shù)后住院時間（4.26±1.68）d顯著低于開放組（8.24±1.35）h、（6.58±1.68）d，可知雖然腔鏡術(shù)式延長了手術(shù)時間，增加了治療費(fèi)用，但是患者康復(fù)進(jìn)程明顯加快，有效縮短了術(shù)后進(jìn)食和住院時間，有利于提升患者的康復(fù)效果。

甲狀腺腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險較高，需按手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)小心操作，皮下積氣/積液、術(shù)后出血、頸部腫脹/血腫、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、淋巴(乳糜)漏、氣管/食管損傷、高碳酸血癥等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性的喉返神經(jīng)/甲狀旁腺損傷，并可累及其他臟器和系統(tǒng)，危險性較高，需進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險[9-10]。與開放性手術(shù)相比，腔鏡下手術(shù)限制因素更多、操作難度更大，因而需探明并發(fā)癥風(fēng)險。甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險差異尚不明確，有待進(jìn)一步分析[11-12]。為此，該次研究追蹤調(diào)查了患者的術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%，5/50）顯著低于開放組（30.00%，15/50），且腔鏡手術(shù)者未見永久性喉返神經(jīng)/甲狀旁腺損傷，僅出現(xiàn)1例暫時性喉返神經(jīng)損傷和1例暫時性甲狀旁腺損傷者，且未見淋巴(乳糜)漏、氣管/食管損傷等嚴(yán)重?fù)p傷者，提示雖然腔鏡手術(shù)存在一定限制因素，但是并發(fā)癥風(fēng)險較低，對于神經(jīng)血管的損傷相對較小，安全性更為可靠。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后VAS評分：24 h（6.03±1.24）分、48 h（4.35±1.23）分和72 h VAS評分（2.81±1.24）分和術(shù)后疼痛完全消退時間（7.03±1.68）d顯著低于開放組（8.12±1.46）分、（7.13±1.12）分、（5.95±1.38）分、（10.24±2.38）d，可知腔鏡手術(shù)后疼痛程度較輕，且疼痛消退速度較快，有效減輕了患者痛苦。微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷較小，經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)、腔鏡輔助下小切口手術(shù)等腔鏡甲狀腺手術(shù)，都有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷，切口較小，且組織損傷與牽拉也相對較少，因而術(shù)后疼痛較輕，可更快的愈合消退，有利于患者盡快恢復(fù)正常生活與工作，臨床應(yīng)用效果較好[13-14]。

綜上所述，甲狀腺腔鏡手術(shù)雖然手術(shù)時間長、費(fèi)用高，但是具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)開放式手術(shù)優(yōu)勢明顯，臨床應(yīng)用更為安全可靠。