王向輝，楊繼學(xué)，李東明，馬云富

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

腦脊液循環(huán)通路受阻或腦脊液分泌異?？蓪?dǎo)致顱腦內(nèi)腦積水，這是一種常見的神經(jīng)外科疾病，損害神經(jīng)系統(tǒng)，嚴重者可致命［1］。年齡小于2 歲的嬰幼兒，由于先天或后天感染、不明原因出血等原因，也經(jīng)常會發(fā)生腦積水，導(dǎo)致嬰幼兒大腦腦脊液生成、流動、吸收障礙。臨床上根據(jù)腦積水發(fā)病機制和部位，分為梗阻性腦積水和交通性腦積水。梗阻性腦積水由于發(fā)病部位在腦脊液通路，通常會造成梗阻以上部位腦室明顯擴大，最為常見［2］。交通性腦積水發(fā)病機制不明確，推測主要是腦脊液通路末端梗阻引起腦室增大。針對腦積水，目前臨床主要有兩種手術(shù)方案：神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)（neuroendoscopic third ventriculostomy,ETV）和腦室腹腔分流手術(shù)（ventriculoperitoneal shunt,VPS）。文獻報道［3］，傳統(tǒng)的VPS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高，臨床療效不佳。隨著科技進步，神經(jīng)內(nèi)鏡和設(shè)備也得到了很大改進，使得ETV 應(yīng)運而生，治療嬰幼兒梗阻性腦積水療效確切。術(shù)后患兒腦功能發(fā)育狀態(tài)是評價手術(shù)成功的關(guān)鍵指標，因此通常采用美國耶魯大學(xué)心理學(xué)家格塞爾教授等制定的Gesell 兒童智力診斷表進行患兒智能測定。Gesell 兒童智力發(fā)育診斷量表，包括患兒的大運動行為、精細運動行為，適應(yīng)能力、語言功能及個人-社會行為。由于其診斷價值可靠，因此在國際上被廣泛應(yīng)用于兒童智商測驗［4］。ETV 屬于新興手術(shù)方式，國內(nèi)外文獻報道較少，因此探索梗阻性腦積水患兒合適的手術(shù)方案，顯得尤為重要，具有重要的臨床研究價值。本課題旨在研究ETV治療年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒的效果及其對術(shù)后神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)的影響，探索其臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科2017 年3 月至2019 年3 月收治的105 例年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組52 例和觀察組53 例。觀察組男30 例，女22 例；年齡2～23 個月，平均（12±6.12）個月；出生時體重2.50～4.50 kg，平均（2.65±1.54）kg；頭圍40～50 cm，平均（45.98±4.37）cm。對照組男31 例，女22 例；年齡3～22 個月，平均（12±6.12）個月；出生時體重2.60～4.30 kg，平均（2.55±1.41）kg；頭圍41～55 cm，平均（46.88±3.57）cm。比較兩組梗阻性腦積水患兒臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合梗阻性腦積水診斷標準；②年齡<2 歲；③入組前臨床資料齊全；④患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①交通性腦積水；②伴有先天性遺傳病；③伴有先天性腦發(fā)育缺陷；④臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

對照組患兒全身麻醉，術(shù)前根據(jù)腰穿壓力結(jié)果調(diào)節(jié)分流泵，額部顱骨鉆孔，根據(jù)術(shù)前定位，將腦室端導(dǎo)管放置到腦室額角，通過皮下隧道連接分流泵，利用腹腔鏡幫助，將頭皮下的分流管遠端放置到腹腔肝隔面，縫合固定，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2～3 d，進行頭顱和腹部影像學(xué)檢查。

觀察組患兒全身麻醉，仰臥，頭部和水平面夾角15°，右側(cè)冠狀縫前1～2 cm 中線旁鉆孔，隨后使用腦穿針穿刺右側(cè)腦室額角，內(nèi)鏡沿著穿刺通道進入第三腦室，選擇第三腦室中線無血管區(qū)進行造瘺，然后電凝瘺口邊緣，縫合固定。術(shù)后2～3 d 進行頭部影像學(xué)檢查。

1.4 影像學(xué)檢查

采用磁共振成像方法，將二維相位對比技術(shù)和心電門控組合成像，掃描冠狀位、矢狀位、軸位，腦脊液流速5 cm/s，掃描厚度5 mm。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 記錄2 組患兒治療前后的治療有效率。顯效：治療后，腦積水癥狀完全消失，影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)性縮小。有效：治療后，腦積水癥狀明顯改善，影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)性縮小。無效：治療后，腦積水癥狀無緩解，影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)無改變或擴大。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 神經(jīng)發(fā)育評測 術(shù)后6 個月進行神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)評估，包括大運動行為、精細運動行為、適應(yīng)能力、語言功能及個人-社會行為，DQ 值（diet quotient,DQ）小于40 的患兒被判定為神經(jīng)發(fā)育缺陷。

1.5.3 手術(shù)安全性指標 觀察并記錄兩組梗阻性腦積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

治療后，觀察組患兒臨床總有效率［96.23%（51/53）］明顯高于對照組［80.77%（42/52）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.762,P=0.029）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患兒神經(jīng)發(fā)育水平比較

治療6 個月后，觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育評測指標均高于對照組，DQ 值<40 患兒比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒神經(jīng)發(fā)育水平比較

2.3 兩組手術(shù)安全性比較

對照組患兒8 例發(fā)熱，1 例感染，2 例腦室少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%，觀察組患兒1例感染，2 例腦室少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.453,P=0.020）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

嬰幼兒梗阻性腦積水發(fā)病機制是腦脊液循環(huán)通路受阻或腦脊液分泌異常導(dǎo)致顱腦積水，腦室異常增大，是一種神經(jīng)外科常見病。頭大、“落日征”、智力發(fā)育障礙等是其主要臨床表現(xiàn)［5］。VPS是梗阻性腦積水傳統(tǒng)的治療手段，由于其手術(shù)給患兒造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高。隨著科技進步，醫(yī)療水平提高，ETV 應(yīng)運而生，越來越被廣泛用于治療梗阻性腦積水［6］。

目前，臨床癥狀改善、腦室影像學(xué)變化、腦功能發(fā)育狀態(tài)是評價嬰幼兒梗阻性腦積水治療后的關(guān)鍵指標。本研究表明，觀察組患兒在治療6個月后，臨床總有效率為96.23%（51/53），明顯高于對照組患兒臨床有效率［80.77%（42/52）］。特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞等［7］研究不同年齡段嬰幼兒先天性梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)后神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)，研究結(jié)果表明ETV 可以顯著改善梗阻性腦積水患兒的臨床癥狀，促進患兒腦功能恢復(fù)和發(fā)育，與本研究結(jié)果基本一致。VPS 手術(shù)雖然對操作技術(shù)要求不高，但是手術(shù)過程中對患兒造成很大創(chuàng)傷，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多。相比于VPS 手術(shù)，ETV 手術(shù)對患兒手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)時間大大縮短，而且術(shù)后并發(fā)癥較少，患兒無需帶管生活，該手術(shù)通過改變脈搏壓力梯度以及腦組織細胞的順應(yīng)性，腦脊液系統(tǒng)接近正常水平，腦室結(jié)構(gòu)變小會降低腦脊液對腦組織的壓迫，促進神經(jīng)細胞快速生長和功能恢復(fù)。因此ETV 手術(shù)臨床治療效果優(yōu)于VPS 手術(shù)。

通常認為，腦功能認知改善是手術(shù)療效的重要指標。腦脊液循環(huán)通路受阻之后會對神經(jīng)組織造成損傷，因此該病通常會引起智力發(fā)育障礙，嚴重時會致命，給嬰幼兒健康帶來很大危害。一般采用美國耶魯大學(xué)心理學(xué)家格塞爾教授等制定的Gesell 兒童智力診斷表進行患兒智能評測，包括患兒的大運動行為、精細運動行為，適應(yīng)能力、語言功能及個人-社會行為。治療前，兩組梗阻性腦積水患兒神經(jīng)發(fā)育評測水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療6 個月后，觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育評測水平指標明顯上升（P<0.05），且觀察組指標上升幅度明顯高于對照組，DQ 值<40 患兒比例低于對照組（P<0.05）。李飛等［8］研究不同年齡階段腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析，發(fā)現(xiàn)ETV 可以顯著改善術(shù)后神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)，與本研究結(jié)果基本一致。ETV 手術(shù)通過對患兒腦脊液系統(tǒng)的重建，減輕腦脊液對腦組織的壓迫，促進患兒神經(jīng)細胞快速恢復(fù)和生長，加快患兒腦組織新陳代謝，改善患兒腦認知功能。

傳統(tǒng)的VPS 雖然簡單有效，但是患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對照組患兒7 例發(fā)熱，1 例感染，2 例腦室少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為19.23%，而觀察組患兒采用新型的ETV，術(shù)后恢復(fù)明顯好于對照組，并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，患兒1 例感染，2 例腦室少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。李建國等［9］研究ETV 與VPS 對嬰幼兒梗阻性腦積水治療效果比較，發(fā)現(xiàn)ETV 會顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，與本研究結(jié)果基本一致。ETV 手術(shù)由于對患兒創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間較短，因此可大大簡化了全面術(shù)前準備，減少了抗生素的使用，同時可以避免分流過度以及分流管阻塞，且后期不需要更換分流管，減少了感染發(fā)生概率。這就可以解釋為什么ETV 手術(shù)可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ETV 治療年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒療效確切，顯著改善術(shù)后神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。