李梅花，萬(wàn)兆星，宋付海

（1.安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000；2.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000）

胃腸腫瘤是老年人群常見的疾病，外科手術(shù)是治療該疾病的有效手段［1］，而手術(shù)麻醉管理是重要的環(huán)節(jié)，目前臨床對(duì)于老年胃腸腫瘤手術(shù)患者多采用常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)方式，包括監(jiān)測(cè)生命體征、無(wú)創(chuàng)血壓、氣道壓、通氣量等，但該方式無(wú)法精確把握麻醉程度，患者容易因麻醉深過(guò)淺而出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，不利于手術(shù)順利進(jìn)行［2］。多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理是采用多重監(jiān)測(cè)麻醉模式［3］，對(duì)麻醉程度進(jìn)行有效的量化，幫助醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行更好的配合與治療。其用于老年胃腸腫瘤手術(shù)患者中值得研究，基于此，本研究將探討多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理應(yīng)用于全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意后，將安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院2018 年3 月至2020 年4 月收治的125 例老年胃腸腫瘤手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照組間基線資料匹配原則分為對(duì)照組（n=62）和觀察組（n=63）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃腸腫瘤手術(shù)指征；②麻醉分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)前無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤；②合并嚴(yán)重血液代謝性疾?。虎蹖?duì)術(shù)中使用的麻醉藥物過(guò)敏者。對(duì)照組男32 例，女30 例；年齡60～70歲，平均（65.84±3.16）歲；體重指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2；平均（22.18±1.01）kg/m2；腫瘤部位：胃部42 例，腸道20 例。觀察組男34 例，女29 例；年齡61～70 歲，平均（65.88±3.17）歲；BMI 20～23 kg/m2；平均（22.12±1.01）kg/m2；腫瘤部位：胃部40 例，腸道23 例。上述資料兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以全憑靜脈麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀。

術(shù)后監(jiān)測(cè)：對(duì)照組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等。觀察組則在上述監(jiān)測(cè)措施基礎(chǔ)上，連接Vigileo 監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)愛德華生命科學(xué)公司）監(jiān)測(cè)每搏輸出變異度（SVV）、心臟指數(shù)（CI）；采用BIS-EEG-VISTA 腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Covidien 公司）監(jiān)測(cè)BIS；采用HXD-Ic028 肌松監(jiān)測(cè)儀（黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司）監(jiān)測(cè)4 個(gè)成串刺激反應(yīng)比值（TOF）；采用近紅外光儀監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度（rSO2）。

麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前給予0.4 μg/kg 負(fù)荷量右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，2 mL∶0.2 mg）后靜脈以0.4 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；把控輸注（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，20 mL∶200 mg），至血藥濃度達(dá)1.0 mg/L 時(shí)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者無(wú)意識(shí)后開始推注0.5～0.6 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，2 mL∶100 μg）。0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332,10 mg）。對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者肌松滿意度，觀察組則待BIS 值穩(wěn)定在50 左右后行氣管插管機(jī)械通氣。

麻醉維持：對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉藥物輸注速度，觀察組則嚴(yán)格參照各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整，其中BIS 值維持在45～60；rSO2>54%；TOF<0.25；CI>2.5 L/（min·m2），SVV<13%。術(shù)畢停止麻醉藥物。

兩組均觀察至術(shù)后3 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中麻醉用量、術(shù)后麻醉恢復(fù)情況、血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后POCD 發(fā)生率。

①術(shù)中麻醉用量、術(shù)后麻醉恢復(fù)情況：記錄舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫(kù)銨用量，同時(shí)記錄術(shù)畢至護(hù)呼之睜眼和術(shù)畢至拔管時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)：記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、術(shù)畢（T0～T3）MAP 和HR。③術(shù)后POCD 發(fā)生率：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率，MMSE 評(píng)分24 分以下定義為POCD［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)中麻醉用量較對(duì)照組少，麻醉恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和麻醉恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和麻醉恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組T1～T3 時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：?與T0 時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3 d 發(fā)生3 例POCD，發(fā)生率為3/63（4.76%），對(duì)照組發(fā)生13 例POCD，發(fā)生率為13/62（20.97%），觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.353,P=0.007）。

3 討論

老年胃腸腫瘤患者因衰老程度較大，手術(shù)應(yīng)激時(shí)將出現(xiàn)心排血量降低，血液灌流不足等，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。故提高麻醉管理技術(shù)是老年胃腸腫瘤患者手術(shù)中的重要措施。以往臨床常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)管理因無(wú)法精確判斷麻醉深度，進(jìn)而導(dǎo)致患者在術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，甚至容易出現(xiàn)麻醉用藥劑量過(guò)大而延長(zhǎng)術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，增加術(shù)后POCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，轉(zhuǎn)變麻醉管理技術(shù)是當(dāng)前研究重點(diǎn)。

多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理是借助多種儀器監(jiān)測(cè)麻醉深度，通過(guò)精準(zhǔn)麻醉防止麻醉過(guò)淺或術(shù)中知曉造成的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。其中SVV、CI 可評(píng)估機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，針對(duì)性予以液體補(bǔ)充；TOF、BIS 監(jiān)測(cè)可精確掌握肌松水平和麻醉深度；通過(guò)監(jiān)測(cè)rSO2可及時(shí)、連續(xù)顯示腦氧代謝和氧耗情況，以及時(shí)處理腦部缺氧，降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后POCD 發(fā)生。

本研究中，觀察組術(shù)中麻醉用量較對(duì)照組少，麻醉恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理可通過(guò)減少全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間。分析原因：多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理中BIS 監(jiān)測(cè)可迅速反應(yīng)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，以敏感、準(zhǔn)確反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度；TOF 的監(jiān)測(cè)主要采用閉環(huán)輸注系統(tǒng)，根據(jù)麻醉對(duì)肌松的要求合理泵注麻醉藥物，利于控制麻醉用量，上述麻醉監(jiān)測(cè)管理可通過(guò)精確掌握肌松水平和麻醉深度，以確保麻醉全程平穩(wěn)且可控，以減少麻醉用量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間。

液體治療是老年胃腸腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理的重要部分，理想化的容量符合是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵［5］。本研究中，觀察組T1～T3 時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理可穩(wěn)定全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。其可能原因?yàn)椋何改c腫瘤手術(shù)血液循環(huán)豐富，若術(shù)中出現(xiàn)粘連易導(dǎo)致出血量過(guò)多而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在摘除腫瘤后腹腔壓力將快速降低，導(dǎo)致回心血量相應(yīng)下降而造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。常規(guī)麻醉管理方案多參考中心靜脈壓等麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)予以液體補(bǔ)充，該方法缺乏精確性，機(jī)體易受到血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，致其對(duì)液體治療的反應(yīng)性較差，故不利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。而多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理中SVV 監(jiān)測(cè)通過(guò)評(píng)估機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，進(jìn)行適時(shí)和個(gè)性化的容量治療，同時(shí)可通過(guò)液體負(fù)荷方式優(yōu)化CI，以維系最佳狀態(tài)循環(huán)血量，確保血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

目前對(duì)于POCD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，老年患者因各系統(tǒng)功能下降，且腦部功能逐漸衰退，加之術(shù)中麻醉藥物的使用等因素，導(dǎo)致術(shù)后POCD 發(fā)生率相對(duì)較高。一項(xiàng)國(guó)外研究表明［6］，老年手術(shù)患者在術(shù)后1 周POCD 發(fā)生率可達(dá)25.8%，隨著時(shí)間的推移其發(fā)生率逐漸降低。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道POCD 發(fā)生率可達(dá)29.6%～40.5%［7］。本研究中，觀察組術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率（4.76%）低于對(duì)照組（20.97%）（P<0.05），說(shuō)明多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理可降低全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后POCD 發(fā)生率。其原因在于多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理同時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度、局部腦氧飽和度和肌松情況等，可防止麻醉過(guò)淺導(dǎo)致的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)及止星型細(xì)胞被激活。且相關(guān)研究表明［8］，rSO2基礎(chǔ)值水平下降是POCD 發(fā)生的高危狀態(tài)，多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理中通過(guò)監(jiān)測(cè)rSO2，因rSO2以信號(hào)主要來(lái)自靜脈血，其不受低溫灌注的影響，故可及時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)腦氧代謝和氧耗情況并予以對(duì)癥處理，以減輕對(duì)老年胃腸腫瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能產(chǎn)生損傷，進(jìn)而降低術(shù)后POCD 發(fā)生率。

綜上所述，多模式麻醉監(jiān)測(cè)管理可通過(guò)減少全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者麻醉用藥量，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后POCD 發(fā)生率。