安慧，陳雪冰，李杜娟

（周口市人民醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.重癥監(jiān)護(hù)室，河南 周口 466001）

近年來，隨著人們生活水平的提高，慢性心力衰竭［1］（chronic heart failure,CHF）的發(fā)病率逐漸升高，若不及時治療，患者常會出現(xiàn)CHF 合并2 型糖尿病，影響患者生活。2 型糖尿病是以血糖升高為特征的代謝性疾病，糖脂代謝異常還會引起氧化應(yīng)激和心肌缺血的加重，影響心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心室壁結(jié)構(gòu)重塑和心力衰竭。臨床針對CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用強(qiáng)心、利尿、降糖、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，能夠在短期改善患者血流動力學(xué)水平，達(dá)格列凈能夠有效阻止腎臟近端小管葡萄糖吸收，促進(jìn)尿液中葡萄糖排泄，長期治療會引起血流動力學(xué)改變，血液循環(huán)功能紊亂，不利于患者預(yù)后，分級運動康復(fù)干預(yù)能夠提高患者的運動耐力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取周口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2018 年7 月至2020 年7 月期間107 例CHF 合并2 型糖尿病患者作為研究對象，分為常規(guī)組53 例和聯(lián)合組54 例。常規(guī)組中男30 例，女23 例；年齡48～62 歲，平均（55.64±4.71）歲；CHF 病程1～6 年，平均（3.84±0.69）年；心功能分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級28 例。聯(lián)合組中男31例，女23 例；年齡48～63 歲，平均（56.25±4.65）歲；CHF 病程1～6 年，平均（3.74±0.82）年；心功能分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級24 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查［2］確診；②年齡均在48～63 歲之間；③患者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能疾病者；②有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；③存在凝血功能障礙；④無法正常溝通者。本研究經(jīng)周口市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予馬來酸依那普利（國藥準(zhǔn)字H20083605，規(guī)格：10 mg×10 片）1 片/次，3 次/d；鹽酸二甲雙胍緩釋片（山西津華暉星制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050241，規(guī)格：5 g×30 片）1 片/次，2 次/d。

常規(guī)組給予達(dá)格列凈片（國藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg×30 片）1 片/次，3 次/d。

聯(lián)合組增加分級運動康復(fù)訓(xùn)練：患者在運動前需要穿戴合適鞋襪，在運動開始前要先做15 min熱身，之后進(jìn)行呼吸運動以及健身操，30 min/次，4 次/周，可根據(jù)自身耐受情況報告進(jìn)行調(diào)整，但最大脈率不超過心率55%，CHF 患者一定要注意在運動時保持呼吸通暢，還可隨身攜帶餅干等防止低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

①運動耐力：在患者治療前后采用心肺功能測試比較運動耐力，包括最大攝氧量（VO2max）、最大運動功率（Wmax）與6 min 步行距離（6MWD）。②左心室舒張功能：采用超聲心動圖在治療前后比較兩組患者左心室舒張早期二尖瓣血流峰值速度（E）、二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度（e'）水平。③血生化指標(biāo)：抽取患者靜脈血5 mL，采用免疫酶聯(lián)試劑法檢測B 型鈉尿肽（type B natriuretic peptide,BNP）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c）空 腹 血 糖（fasting plasma glucose,FBG）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t校驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2校驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運動耐力比較

聯(lián)合組運動耐力改善幅度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組運動耐力比較（）

表1 兩組運動耐力比較（）

注：?與組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組左心室舒張功能比較

聯(lián)合組左心室舒張功改善幅度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組左心室舒張功能比較（，cm/s）

表2 兩組左心室舒張功能比較（，cm/s）

注：?組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組血生化指標(biāo)比較

聯(lián)合組血生化指標(biāo)改善幅度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組血生化指標(biāo)比較（）

注：?組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

3 討論

近年來，CHF 的發(fā)病率逐漸升高，心力衰竭是由于心肌負(fù)荷過重、炎癥、心肌病、心肌梗死等原因造成機(jī)體心肌出現(xiàn)損傷［3］。CHF 是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，繼續(xù)發(fā)展為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化狀態(tài)，常合并2 型糖尿病，臨床表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、多食、多尿、多飲、體重減輕以及乏力等。臨床針對CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用控制感染、高血壓、高血脂等主要危險因素，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，達(dá)格列凈能夠有效減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增加葡萄糖的排泄，分級運動康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者機(jī)體對葡萄糖的利用而降低血糖，增強(qiáng)患者運動耐力，增強(qiáng)患者日常生活和行為能力。

CHF 是指各種原因造成的心肌損傷，引起患者心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化致使功能遭到破壞，最后導(dǎo)致患者心室泵血［4］能力下降，心功能下降而影響患者運動耐力。聯(lián)合組運動耐力改善幅度均高于常規(guī)組。馬來酸依那普利是臨床最常使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，降低血管緊張素Ⅱ含量，對機(jī)體全身血管起到擴(kuò)張作用，能有效減輕患者心臟負(fù)荷，降低周圍血管阻力，降低血管阻力，改善心排血量，提高患者運動耐力。達(dá)格列凈能夠有效減輕患者體重，增加尿酸的排泄，減少重吸收降低尿酸水平，促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能的修復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，增減患者胰島素的敏感性［5］，改善心臟和肌肉對葡萄糖轉(zhuǎn)運以及血液循環(huán)的能力。聯(lián)合分級康復(fù)運動訓(xùn)練能夠有效提高患者肌肉組織的力量，還能抑制腎小管對Na+和葡萄糖的重吸收能力產(chǎn)生利尿作用，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，能夠有效的降低患者血壓水平，減輕患者的心肌耗氧以及前后負(fù)荷，促進(jìn)大腦皮層對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，提高運動耐力功能。

左心室舒張功能是指左室心肌舒張和回納血液的能力，是將左房的血液向左室充盈的能力，隨著患者心功能的降低而引起左房擴(kuò)大，進(jìn)一步引起患者左室舒張功能逐漸減弱。兩組患者在治療后，左心室舒張功能均較治療前改善，且聯(lián)合組改善幅度高于常規(guī)組。馬來酸依那普利能夠有效降低等容舒張期，降低左心室壓力，完成左心室前負(fù)荷［6］，改善心室內(nèi)壓力，改善心室的舒張功能，擴(kuò)張左心室充盈容量，提高機(jī)體左心室舒張功能。達(dá)格列凈一種臨床常用的選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2）抑制劑［7］，能夠有效阻止腎臟近端小管葡萄糖的吸收功能，增強(qiáng)機(jī)體對葡萄糖的敏感程度，降低糖化血紅蛋白水平，改善內(nèi)皮功能紊亂、減少脂肪在心外膜的大量堆積，抑制內(nèi)臟脂肪細(xì)胞肥大，通過滲透性利尿能夠有效維持患者全身水鈉平衡，減少患者血容量，通過轉(zhuǎn)錄活化因子3信號通路促進(jìn)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少心肌細(xì)胞浸潤，延緩心肌纖維化［8］，提高逆向轉(zhuǎn)運蛋白的活性，降低胞質(zhì)Ca2+和Na+含量，從而改善患者左心室舒張功能。

BNP［9］是由心室肌分泌，通過心肌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，是心功能特異的標(biāo)志物，其數(shù)值與心衰的嚴(yán)重程度成正比，是維持機(jī)體血壓穩(wěn)定以及平衡機(jī)體水鹽代謝的主要調(diào)控因子。HbA1c 以及FBG 均為血糖指標(biāo)，能夠有效反應(yīng)患者血糖的管理情況。聯(lián)合組血生化指標(biāo)改善幅度高于常規(guī)組。鹽酸二甲雙胍緩釋片能夠有效增加周圍組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)非胰島素組織對葡萄糖的利用，抑制糖異生以及腸壁細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用。達(dá)格列凈［10］主要通過作用于腎內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，進(jìn)而使葡萄糖被重新吸收到血液中的而發(fā)揮作用，通過尿液促進(jìn)機(jī)體多余的葡萄糖，能夠有效降低機(jī)體胰島素的分泌，減少胰島素的負(fù)擔(dān)而降低血糖水平。分級康復(fù)運動訓(xùn)練［11］能夠有效增強(qiáng)骨骼肌的外周血循環(huán)血量，促進(jìn)受損內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，增加肌肉血流量，降低血糖水平，提高患者在日常以及運動時的耐力，促進(jìn)患者胰島功能的有效恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，分級運動康復(fù)聯(lián)合達(dá)格列凈對CHF 合并2 型糖尿病患者治療效果確切，通過增加胰島素對葡萄糖的敏感性，增強(qiáng)患者運動耐力，改善左心室舒張功能及血生化指標(biāo)，由于本研究樣本數(shù)不足，觀察指標(biāo)選取有限，希望臨床針對達(dá)格列凈以及分級運動訓(xùn)練的機(jī)制繼續(xù)探討。