全露

【摘 要】目的：探討靜脈留置針在兒科護(hù)理中的臨床應(yīng)用和效果。方法：分析總結(jié)1000例應(yīng)用靜脈留置針患兒的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和效果。結(jié)果：1000例應(yīng)用靜脈留置針患兒中，留置時(shí)間最短ld，最長(zhǎng)11d，平均留置時(shí)間4.5d其中滲液10例，諸管21例，靜脈炎1例，皮膚過(guò)敏16例，無(wú)1例發(fā)生感染。留置成功率為95%。結(jié)論：靜脈留置針值得在兒科護(hù)理中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】靜脈留置針；兒科護(hù)理；應(yīng)用；體會(huì)

靜脈留置針穿刺技術(shù)是近幾年興起的一種治療技術(shù)。由于其對(duì)靜脈傷害較小，廣泛應(yīng)用與搶救及兒科的治療中。我院兒科從2016年開始使用靜脈留置針至今，由于其疼痛感較輕，不易跑針等優(yōu)點(diǎn)，患者普遍接受度較高。本文通過(guò)對(duì)我院使用靜脈穿刺的操作流程、留置針的使用方法、留置針的優(yōu)缺點(diǎn)及發(fā)展方形等方面進(jìn)行分析，為靜脈穿刺新技術(shù)的應(yīng)用和推廣，提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年1月至6月，我科使用靜脈留置針患兒1000例，其中男512例，女488例，29天～1月 114例，1歲～3歲288例，4歲～6歲236例，7歲～14歲362例，均為兒科常見多發(fā)病患兒。

1.2 靜脈穿刺的操作流程和步驟

在對(duì)患兒進(jìn)行靜脈穿刺前，應(yīng)告知患兒家屬治療目的及治療方法，患兒家屬通過(guò)體位擺放、安撫情緒等方式，降低患兒的抵觸情緒，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。操作者洗手、戴手套、確定好留置針的型號(hào)及數(shù)量、準(zhǔn)備常用的消毒物品，核對(duì)患兒的姓名、性別、年齡、藥物的名稱、濃度、用藥時(shí)間等基本信息后，首選四肢靜脈，如果四肢血管不好時(shí)，再選擇頭皮靜脈。常規(guī)消毒局部皮膚，左手拇指和食指固定局部皮膚，排空針管內(nèi)氣體，扎止血帶，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇消毒區(qū)域2/3血管的上方，斜45°連同套管和內(nèi)芯一起刺入血管，見回血后證明針已刺入血管，此時(shí)降低5°～15°拔除針芯，將套管留置在靜脈內(nèi)并進(jìn)行固定，并記錄時(shí)間及有效期，填寫輸液卡。在靜脈輸液結(jié)束后，生理鹽水5ml沖管后，用稀釋的肝素液2ml～5ml進(jìn)行封管，封管方法為脈沖式封管。封管液的配比方法是 2ml/支肝素1.25萬(wàn)U加入250ML鹽水中或0.8ml肝素加入100ml鹽水中。再次輸液時(shí)，常規(guī)消毒肝素鎖后，將針頭插入即可輸液。留置針可以從顏色進(jìn)行區(qū)分，也可以從型號(hào)進(jìn)行區(qū)分，留置針有大到小可分為16G、18G、20G、22G、24G，顏色依次為灰色、綠色、粉色、黃色、藍(lán)色。留置針的留置時(shí)間為3天～5天，如果出現(xiàn)靜脈輸注不暢或超過(guò)留置期的情況，需要對(duì)留置針進(jìn)行更換[1]。

1.3 靜脈穿刺前后的護(hù)理工作體會(huì)

在進(jìn)行靜脈穿刺前和結(jié)束后，護(hù)理人員都要向患兒家屬告知診療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。靜脈穿刺前應(yīng)在安靜的環(huán)境下進(jìn)行靜脈穿刺，避免患兒大聲哭鬧、情緒激動(dòng)等情況，患兒家屬應(yīng)抱緊患兒，避免晃動(dòng)或大幅度肢體活動(dòng)影響靜脈穿刺成功率。靜脈穿刺結(jié)束后要告知患兒家屬可適當(dāng)活動(dòng)，如走動(dòng)，避免跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠時(shí)避免留置針受壓，傳統(tǒng)衣物時(shí)避免穿刺針位置移動(dòng)，洗澡時(shí)應(yīng)做好防水措施，在留置針表面覆蓋塑料薄膜，以免進(jìn)水。在室外溫度較低時(shí)，要做好保暖工作。一旦出現(xiàn)留置針脫出或進(jìn)水等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更換。

1.4 預(yù)防留置針并發(fā)癥的心得體會(huì)

1.4.1 在靜脈穿刺步驟、封管液的配比、（封管和拔管過(guò)程時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程進(jìn)行，靜脈注射過(guò)程中注意液體的滴速、局部皮膚和靜脈血管的狀況，保證留置針旁皮膚干燥、無(wú)污染、靜脈管道暢通。封管液的濃度過(guò)高，回引起血壓回流入套管芯的間隙中，封管液的濃度過(guò)低，則起不到很好的封管效果，容易回血堵塞管芯。因此在封管液的配比中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范的要求，將封管液濃度控制在合理范圍。

1.4.2 留置針穿刺失敗的常見原因主要有三類，一類靜脈穿刺失敗的原因常見于病情危重的患兒，血容量不足，脫水、皮膚水腫情況下，靜脈血管條件較差，靜脈穿刺難度加大，此外在進(jìn)行注射治療時(shí)患兒胡鬧、掙扎等情況，靜脈穿刺難度增大。在面對(duì)這種情況時(shí)，可以選擇深靜脈穿刺置管，待患兒病情穩(wěn)定后可采取頭皮靜脈置管。第二類情況是護(hù)士進(jìn)針點(diǎn)的選擇、選擇的血管較為屈曲、進(jìn)針的角度和進(jìn)針?biāo)俣冗^(guò)快等原因，導(dǎo)致靜脈穿刺失敗率較高，多為護(hù)理人員不熟悉靜脈穿刺的流程和操作關(guān)鍵點(diǎn)，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和手感。面對(duì)以上情況，需要護(hù)理人員總結(jié)出快速、穩(wěn)妥地進(jìn)針方法，選擇較低的穿刺角度，進(jìn)針角度與皮膚保持15°～20°為最佳。在較為安靜的環(huán)境下，靜脈穿刺成功率明顯升高，因此要避免在患兒胡鬧、掙扎的情況下進(jìn)行靜脈穿刺操作。

1.4.3 靜脈炎發(fā)生大多數(shù)藥物刺激靜脈所致，在皮膚表面順著靜脈走向可見紅色的炎性反應(yīng)，部分患兒可出現(xiàn)局部皮疹和水泡，需要請(qǐng)醫(yī)師診查后進(jìn)行下一步處理。血栓性靜脈炎常見于老年患者，常見原因?yàn)殪o脈穿刺損傷靜脈血管內(nèi)皮，血栓脫落后堵塞靜脈造成血栓性靜脈炎，局部可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，在穿刺過(guò)程中穿刺點(diǎn)的選擇常位于血管的中上2/3為最佳，穿刺者應(yīng)熟練快速地將針芯置入血管，熟悉針芯進(jìn)入血管內(nèi)的柔韌感，減少患兒的疼痛感和操作時(shí)間。

1.4.4 靜脈局部滲出常見的原因?yàn)榱糁冕槍?dǎo)管刺破或脫出靜脈、進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)針芯刺破靜脈而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使輸注的液體進(jìn)入到留置針旁的皮膚組織，局部出現(xiàn)腫脹、滲出的情況，發(fā)生這種情況需要立即停止靜脈輸液，必要時(shí)更換留置針進(jìn)行二次靜脈穿刺處理。滲出部位的皮膚采取濕敷的方式進(jìn)行處理，防止?jié)B出面積進(jìn)一步增大。發(fā)生滲液時(shí)運(yùn)用硫酸鎂濕敷效果較溫水濕熱敷效果要好，滲出部位超過(guò)12小時(shí)，紅外線照射患處可獲得滿意效果[2]。

1.5 并發(fā)癥的預(yù)防

1.5.1 對(duì)于留置針堵管的預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握操作流程和步驟，了解患兒的血管情況，在成功掌握留置針的使用方法后進(jìn)行操作，可先對(duì)年齡相對(duì)較大的患兒，約8歲～10歲的患兒，配合度相對(duì)較高的情況下進(jìn)行操作。靜脈穿刺成功率較高或積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)后，可嘗試對(duì)年齡較小的患兒進(jìn)行靜脈穿刺操作。在封管過(guò)程中，按比例進(jìn)行封管液的配置，保證封管液的濃度和劑量符合操作規(guī)定的濃度。多種藥物輸注后，要再更換輸注藥物的間隙進(jìn)行生理鹽水沖管，保證靜脈管道的暢通。封管時(shí)機(jī)在完成靜脈輸液治療后進(jìn)行，用緩慢脈沖式封管，封管過(guò)程中要注意回抽，在封管阻力增大時(shí)應(yīng)停止推注，避免將堵塞物推注入血管造成血管栓塞等嚴(yán)重后果。留置針發(fā)生堵塞時(shí)，應(yīng)對(duì)留置針進(jìn)行更換后再進(jìn)行封管。

1.5.2 為了避免滲出，在靜脈穿刺過(guò)程中要嚴(yán)密觀察回血情況，在剛開始進(jìn)行靜脈輸注時(shí)，將滴速調(diào)至30滴/分～40滴/分，觀察局部皮膚有無(wú)水腫及張力增高等情況，一旦出現(xiàn)滲出，應(yīng)立即停止輸液，局部濕熱敷，重新選擇較粗的血管進(jìn)行靜脈輸注。在操作過(guò)程中可選擇進(jìn)針角度在30°左右，針尖退回導(dǎo)管內(nèi)再講導(dǎo)管送至靜脈內(nèi)，盡量減少靜脈推注等對(duì)靜脈血管刺激較大的操作，避免滲出進(jìn)一步加重。

1.5.3 為了避免靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)了解患兒的過(guò)敏史，對(duì)于既往有靜脈炎發(fā)生的患兒，盡量采用針管徑較小、材質(zhì)較柔軟的留置針進(jìn)行操作，選用有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行靜脈穿刺操作，避免對(duì)于靜脈內(nèi)皮的損傷放慢靜脈輸注速度。在藥物的選擇上一般選擇對(duì)靜脈刺激小的藥物進(jìn)行靜脈輸注，可選用靜脈固定器，避免造成靜脈的二次損傷。一旦出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對(duì)局部進(jìn)行熱敷，并停止此類藥物的靜脈輸注[3]。

2 結(jié)果

在1000例應(yīng)用靜脈留置針患兒中、留置時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)11d，平均留置時(shí)間4.5d。其中滲液l0例，堵管21例，靜脈炎1例，皮膚過(guò)敏16例，無(wú)1例發(fā)生感染。留置成功率為95%。

3 結(jié)論

16G靜脈留置針在用于28天以內(nèi)新生兒時(shí)，由于正中靜脈一般為首選，新生兒血管比較細(xì)，頭皮血管顯而易見，毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀分布，容易形成側(cè)支循環(huán)，進(jìn)針和留針相對(duì)較容易，留置時(shí)間可達(dá)到4天～5天。但部分患兒存在毛血血管滲漏、水腫、缺氧等情況時(shí)，對(duì)于靜脈血管的選擇、穿刺難度加大，部分患兒可由于體液聚集于組織間隙中，皮膚張力增高，留置時(shí)間一般在1天～2天。年齡在3歲～4歲的兒童在血管的選擇上，管徑較粗的血管易于觸及，不易滑動(dòng)，易于固定，血管彈性較好，一次性靜脈穿刺成功率在85%～90%，而管徑較細(xì)的血管在進(jìn)針時(shí)角度應(yīng)與皮膚成10°～15°，以免刺破血管，留置時(shí)間一般在2天～3天。兒童由于免疫力低，發(fā)生并發(fā)癥心功能不全、呼吸窘迫綜合征血液常常處于高凝狀態(tài)，面對(duì)此類患兒在穿刺過(guò)程中應(yīng)間隔3小時(shí)～5小時(shí)使用生理鹽水沖管，避免發(fā)生血栓、堵管的可能。對(duì)于需要升壓藥物維持血壓的患兒，輸液速度要相對(duì)較慢，一般選用輸液泵靜脈泵入，液體量要嚴(yán)格控制。同時(shí)升壓藥物和非升壓藥物要有明顯的時(shí)間間隔，盡量減少對(duì)靜脈血管的刺進(jìn)。另外一個(gè)延長(zhǎng)留置時(shí)間的方法就是封管技術(shù)選擇，常用的封管方法有脈沖式管和雙重正壓封管法，脈沖式封管法適用于高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，雙重正壓封管法適用于可以防治血壓逆流如針芯內(nèi)形成局部血栓，降低靜脈血栓和靜脈炎的發(fā)生率，可以應(yīng)用于老年人或血管條件較差的患者，醫(yī)院內(nèi)可大力推廣此種封管方法，可延長(zhǎng)留置時(shí)間1天～2天。

結(jié)合兒科長(zhǎng)期兒科工作的經(jīng)驗(yàn)可以得出，靜脈留置針的軟管彈性好，對(duì)于血管內(nèi)壁的損傷較小，穿刺時(shí)產(chǎn)生的疼痛感也輕，護(hù)士耐心細(xì)致地進(jìn)行靜脈穿刺操作，成功率在95%左右。穿刺血管一般選擇管徑粗、直的血管進(jìn)行穿刺，合理運(yùn)針，封管過(guò)程要回抽，整個(gè)操作流程要熟練、準(zhǔn)確，減少留置針并發(fā)癥的發(fā)生。兒童由于年齡較小，對(duì)于診療活動(dòng)的配合度較差，兒童由于其活潑好動(dòng)的特性，采用常規(guī)的硬針進(jìn)行靜脈穿刺，患兒家屬需要密切監(jiān)視孩子的一舉一動(dòng)，常常存在跑針的風(fēng)險(xiǎn)，家長(zhǎng)需要不斷的找護(hù)士進(jìn)行重復(fù)的靜脈穿刺，對(duì)于血管的破壞性大，給整個(gè)治療過(guò)程也增加了不必要的負(fù)擔(dān)。留置針的使用根本上解決了兒童就診時(shí)扎針難的問(wèn)題，在留置期內(nèi)可以避免進(jìn)行二次靜脈穿刺，降低了患兒心理的恐懼感，患兒對(duì)于治療的配合度增高，治療效果也隨之增高。靜脈留置針在使用前要核對(duì)是否在保質(zhì)期內(nèi)，整個(gè)靜脈穿刺過(guò)程要快速、連貫，局部敷料固定后要表明注射時(shí)間，刺激性藥物使用過(guò)程中要定時(shí)沖管，避免針芯堵塞。封管液的配比和封管操作對(duì)于留置時(shí)間的長(zhǎng)短起著決定性的作用，醫(yī)院內(nèi)部要定期組織靜脈穿刺技術(shù)考核，保證每個(gè)護(hù)理人員都能熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，便于快速建立靜脈通路。尤其對(duì)于在癥患兒的治療中有顯著的效果，靜脈通道的建立可以在較短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充患兒所需的液體量及營(yíng)養(yǎng)，也便于快速完成抽血等輔助檢查。醫(yī)護(hù)人員要在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套快速有效地延長(zhǎng)留置時(shí)間的方法，減少患兒重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保證靜脈通路的暢通。因此，我們要在醫(yī)院內(nèi)部大力推廣和普及留置針穿刺治療從根本上縮短患者的治療周期，為患者提供更好的就診體驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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