蔣軍紅

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州215006；蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州215125)

臨床醫(yī)學(xué)呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生，采取的是以與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(臨-住)并軌培養(yǎng)方式，教育方式以臨床輪轉(zhuǎn)為主[1]，畢業(yè)后從事的工作崗位是呼吸科，突如其來(lái)的新冠肺炎(COVID-19)疫情，使得呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員走在了抗疫的最前沿。在新冠疫情下，呼吸科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)工作崗位，因此在新的形勢(shì)下人才的培養(yǎng)模式也要做相應(yīng)的調(diào)整，除了呼吸病學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)能力和臨床科研能力的培訓(xùn)之外[2]，同時(shí)需加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)的培訓(xùn)，建立健全職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)體系，避免職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[3]，這具有時(shí)代的緊迫感和重要性。本文重點(diǎn)闡述呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生職業(yè)防護(hù)教育體系建立的必要性，同時(shí)進(jìn)一步分析如何建立呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的職業(yè)防護(hù)教育體系。

1 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生職業(yè)防護(hù)教育體系建立的必要性

1.1職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的一般性 職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況[4]。醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理工作過(guò)程中，成為職業(yè)暴露的高危人群。病原體暴露是臨床上最多見(jiàn)的職業(yè)暴露，具有傳染性的血源性病原體在臨床上主要通過(guò)銳器傷傳播,呼吸道傳染病常通過(guò)痰液、呼吸道飛沫傳染如肺結(jié)核，2003年爆發(fā)的SARS和現(xiàn)在全球流行的COVID-19都具有很強(qiáng)的傳染性[5]。高清等[6]對(duì)125名臨床醫(yī)學(xué)研究生調(diào)查發(fā)生，61人(48.8%)發(fā)生過(guò)銳器傷，其中21人的致傷銳器被患者血液污染過(guò)；53人(42.4%)發(fā)生過(guò)皮膚或黏膜直接暴露于患者血液或體液的情況，研究者認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生面臨著較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。呼吸內(nèi)科研究生具備職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的普遍性，在臨床各科室輪轉(zhuǎn)中，比如感染科會(huì)接觸到乙型肝炎和丙型肝炎患者，在手術(shù)科室會(huì)有銳刺傷風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，由于呼吸科疾病的特殊性，還存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的特殊性。

1.2職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的特殊性 呼吸系統(tǒng)是人體的一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，每時(shí)每刻都與外界進(jìn)行著氣體交換，在有限的空間里，個(gè)體之間通過(guò)呼吸形成了一種無(wú)形的接觸。呼吸內(nèi)科門(mén)診、急診和住院患者疾病病種繁多，這種無(wú)形的接觸發(fā)生于醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間和患者之間。

各種呼吸道病毒如每年冬春季出現(xiàn)的流感、禽流感、腺病毒等常見(jiàn)的傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[7]。現(xiàn)研究證實(shí)，COVID-19主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播；在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠，存在經(jīng)氣溶膠感染的可能，同時(shí)應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[8]。COVID-19的初期對(duì)其傳播途徑的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者防護(hù)不到位，武漢很多醫(yī)護(hù)人員在工作場(chǎng)所感染了新型冠狀肺炎病毒[9]。呼吸科還有一些特殊的院內(nèi)感染病原體如鮑曼不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等，醫(yī)務(wù)人員會(huì)攜帶這些病原體，通過(guò)診療活動(dòng)有將這些病原體傳染給體力弱的患者的可能性，引起患者感染。

1.3安全防范意識(shí)和知識(shí)雙重缺乏 高清等[6]對(duì)125名臨床醫(yī)學(xué)研究生調(diào)查發(fā)現(xiàn)50.4%的調(diào)查對(duì)象表示自身防護(hù)意識(shí)一般或較差。90.4%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“掌握職業(yè)防護(hù)技能對(duì)減少職業(yè)暴露的作用”比較大或非常大，但對(duì)自身防護(hù)意識(shí)不足。高軍喜等[10]對(duì)3個(gè)不同年級(jí)在院醫(yī)學(xué)研究生500名進(jìn)行調(diào)查研究認(rèn)為自己防護(hù)意識(shí)低的人員占42.8%，認(rèn)為自己不了解職業(yè)防護(hù)知識(shí)占20.43%，而這些數(shù)據(jù)都是鑒于已經(jīng)成熟的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查結(jié)果。

COVID-19是一種傳染性較強(qiáng)的新發(fā)疾病，提高醫(yī)學(xué)生的防護(hù)意識(shí)，才能形成良好的防護(hù)習(xí)慣?，F(xiàn)在，國(guó)家已經(jīng)提出疫情防控常態(tài)化，針對(duì)疫情防控，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)等[9]制定了《COVID-19疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同區(qū)域工作崗位個(gè)人防護(hù)專(zhuān)家共識(shí)》，吳培等[11]對(duì)31 990名大學(xué)生采取調(diào)查問(wèn)卷的形式了解大學(xué)生對(duì)COVID-19防護(hù)認(rèn)知情況研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生COVID-19防護(hù)認(rèn)知處于中等水平，研究者認(rèn)為大學(xué)生對(duì)新冠的認(rèn)知有待提高。在新冠疫情下，這些認(rèn)知方面的改變，對(duì)我國(guó)的傳統(tǒng)教學(xué)方法和教學(xué)模式提出了全新的要求，張惠娟等[12]對(duì)1 558名醫(yī)學(xué)生就新冠疫情下認(rèn)知和心理等方面進(jìn)行了研究，她認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)COVID-19的知識(shí)認(rèn)知較好，但行為欠佳，需加強(qiáng)健康教育。

2 如何建立臨床專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的職業(yè)防護(hù)教育體系？

2.1建立職業(yè)防護(hù)教育體系的目的 職業(yè)防護(hù)教育體系是指系統(tǒng)化地針對(duì)職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)知識(shí)的教育教學(xué)，區(qū)別于單純的職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。建立一個(gè)有關(guān)職業(yè)暴露的防護(hù)教育體系，其目的是減少醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露意外的發(fā)生，正確面對(duì)可能出現(xiàn)的職業(yè)暴露事件。

2.2職業(yè)防護(hù)教育體系主要內(nèi)容 職業(yè)防護(hù)教育體系主要包括以下內(nèi)容：(1)增設(shè)職業(yè)防護(hù)教育課程。(2)建立獨(dú)立的職業(yè)暴露防范措施監(jiān)管師資隊(duì)伍。(3)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與疾病暴露的相關(guān)性科學(xué)研究、防護(hù)物品的研發(fā)和開(kāi)發(fā)。教師、學(xué)生和教材三者缺一不可，教師的監(jiān)管是教育體系建立的根本核心，這也是其區(qū)別于知識(shí)培訓(xùn)的地方。不僅是文字考核，還要貫穿于整個(gè)醫(yī)療工作當(dāng)中；教師是開(kāi)展科學(xué)研究的主體，研究生學(xué)生協(xié)助教師進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的科學(xué)研究，科學(xué)研究是體系形成和發(fā)生發(fā)展的根本保證。見(jiàn)圖1。

圖1 職業(yè)防護(hù)教育體系的構(gòu)成

2.2.1增設(shè)特定的課程 學(xué)校增設(shè)職業(yè)防護(hù)教育課程，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生和碩士研究生職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)的課程學(xué)習(xí)教育，以增強(qiáng)對(duì)職業(yè)暴露傷害的防范意識(shí)，盡量減少職業(yè)危害的發(fā)生。職業(yè)防護(hù)教育課程的設(shè)立包括2個(gè)環(huán)節(jié)：(1)本科生和研究生期間課程學(xué)習(xí)安排；(2)入職前和工作中的職業(yè)防范培訓(xùn)教育。

需要高等學(xué)校有專(zhuān)職的教師隊(duì)伍和有關(guān)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)的教材。職業(yè)暴露防范體系的形成最重要的是師資隊(duì)伍，職業(yè)防護(hù)教育課程是個(gè)交叉學(xué)科，師資隊(duì)伍需要由各個(gè)專(zhuān)科的臨床醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院感染監(jiān)管者、疾病預(yù)防控制中心的相關(guān)人員組成。教材除了基本的概念之外，還要包括不同病種的不同傳播方式標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和研究生職業(yè)暴露發(fā)生后處理流程及隨訪制度等方面。比如七步洗手法、不同崗位個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人防護(hù)用品的異常與應(yīng)急處理、污染銳器的處理、血液標(biāo)本的處理及醫(yī)療垃圾處理、COVID-19職業(yè)暴露處理流程等操作技能規(guī)范各項(xiàng)操作流程。

2.2.2建立獨(dú)立的職業(yè)暴露防范措施師資隊(duì)伍 職業(yè)暴露防范教育體系最重要的是師資隊(duì)伍，他們當(dāng)中有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播的醫(yī)師隊(duì)伍，還要有臨床工作過(guò)程中的監(jiān)管工作人員。

在呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生入職教育環(huán)節(jié)，研究生的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、基本防護(hù)操作、防護(hù)用具的使用、感染性職業(yè)暴露緊急處理流程采取學(xué)習(xí)和考試的方式，考試通過(guò)者才可以進(jìn)入臨床科室，進(jìn)入臨床科室前，由帶教教師再結(jié)合具體病例進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的傳授和考核，比如COVID-19疫情期間，為預(yù)防和控制COVID-19的傳播患者核酸檢測(cè)，分為普通患者、疑是COVID-19患者、確診患者有哪些所采取的個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和用品,其次，在日常帶教中充分發(fā)揮監(jiān)督指導(dǎo)作用，及時(shí)糾正其不良操作習(xí)慣。

2.2.3標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與疾病暴露的相關(guān)性科學(xué)研究 呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員從事的醫(yī)療診療工作，包括患者的門(mén)急診接診、一般性的診療和特殊的診療，如支氣管鏡的操作、人工氣道的建立和呼吸機(jī)的運(yùn)用、肺功能的檢查、胸腔積液的引流等等，都存在著職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，工作中科學(xué)性的選擇防護(hù)用品和防護(hù)方法，如何最大限度地避免感染，在有限的醫(yī)療資源情況下，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，這些都需要研究數(shù)據(jù)。

總之，臨床醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間需充分認(rèn)識(shí)到職業(yè)防護(hù)教育課程的重要，呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生臨床工作中時(shí)刻近距離的接觸感染源，工作崗位的特殊性導(dǎo)致高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，所以提高臨床醫(yī)學(xué)生的防護(hù)意識(shí)，建立安全防范教育體系，從根本上減少職業(yè)危害、職業(yè)損傷的機(jī)會(huì)具有非常重要的意義。一名臨床醫(yī)學(xué)生在救死扶傷的同時(shí)關(guān)注自身健康，才能更好地發(fā)揮走上工作崗位的作用，報(bào)效祖國(guó)和人民。