鄧 姍，沈曉苗，李曉玲，鄧樹英，葉木石

(廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524003)

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)、肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂修補術(shù)及子宮成型術(shù)后等手術(shù)對女性子宮造成損傷愈合后在子宮上留下的瘢痕，其中剖宮產(chǎn)導致發(fā)生瘢痕子宮的主要原因[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷成熟，剖宮產(chǎn)率不斷提高，因此瘢痕子宮女性數(shù)量也在不斷增多。瘢痕子宮再次妊娠會增加不良妊娠結(jié)局風險，例如前置胎盤及產(chǎn)后出血等，若再次進行剖宮產(chǎn)還會增加切口愈合不良及感染等不良事件發(fā)生率[2]。因此，如何選擇分娩方式是瘢痕子宮再次妊娠者需要面臨的一個選擇難題。既往有相關(guān)研究指出，女性在剖宮產(chǎn)后再次妊娠若條件允許可以選擇經(jīng)陰道自然分娩以改善妊娠結(jié)局[3]。本文回顧性分析了本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦的臨床資料，以進一步探討瘢痕子宮再次妊娠不同的分娩方式所帶來的臨床結(jié)局，并且分析總結(jié)影響陰道順利分娩的相關(guān)因素，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會審核批準，回顧性分析本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦的臨床資料，根據(jù)其分娩方式的不同將其分為A組(n=61，經(jīng)陰道自然分娩)和B組(n=139，剖宮產(chǎn))。A組孕婦年齡23～35歲，平均(29.97±3.20)歲；孕周36～42周，平均(39.01±2.77)周。B組孕婦年齡22～35歲，平均(31.01±3.62)歲；孕周36～42周，平均(39.05±2.74)周。兩組研究對象年齡及孕周一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)同意將臨床資料用于本次研究者；(2)臟器功能正常者；(3)單胎妊娠者；(4)子宮瘢痕創(chuàng)口愈合良好者；(5)滿足順產(chǎn)分娩適應(yīng)證者。排除標準：(1)臨床資料缺失者；(2)年齡在18歲以下或40歲以上者；(3)合并精神類疾病者；(4)非足月妊娠者；(5)強烈要求剖宮產(chǎn)且拒絕陰道試產(chǎn)者；(6)試產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)指征，包括臀位、部分性或完全性前置胎盤、胎盤早剝等絕對剖宮產(chǎn)指征；(7)初篩符合陰道分娩標準但試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

1.2方法 200例孕婦抵達產(chǎn)房后均安排開展陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)期間嚴禁對其腹部施加壓力，若產(chǎn)婦產(chǎn)程時間超過12 h、宮縮乏力、恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛及壓痛、胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、發(fā)生先兆子宮破裂情況則結(jié)束陰道試產(chǎn)，安排其進行剖宮產(chǎn)[4]。根據(jù)其最終的分娩方式，將經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦分為A組，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為B組，觀察兩組產(chǎn)婦的一般情況，包括孕周、年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)(BMI)、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時間及子宮下段厚度。同時觀察兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分及住院時間，并且對可能影響其陰道順利分娩的相關(guān)因素進行分析。

2 結(jié) 果

2.1A組和B組孕婦一般情況比較 兩組孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組孕婦BMI明顯小于B組，胎兒體重明顯低于B組，距上次剖宮產(chǎn)時間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2A組和B組孕婦妊娠結(jié)局比較 兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組孕婦產(chǎn)時出血量明顯少于B組，產(chǎn)后24 h出血量明顯少于B組，住院時間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 A組和B組孕婦妊娠結(jié)局比較

2.3影響陰道順利分娩的因素分析 影響陰道順利分娩的獨立危險因素為BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時間及子宮下段厚度(P<0.05)。

表3 影響陰道順利分娩的因素分析

3 討 論

一方面受我國“二孩”政策全面開放的影響，另一方面由于我國醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)日益成熟，導致剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠女性數(shù)量明顯上升。對于瘢痕子宮再次妊娠者，部分由于瘢痕處肌層過薄或者是切口愈合不良等因素影響，會進一步危險其再次妊娠后的母嬰健康，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的可能[5]。如何選擇分娩方式是瘢痕子宮再次妊娠者需要面臨的重要選擇，同時也是近年來婦產(chǎn)科研究的重點課題之一。由于子宮瘢痕處收縮力較差，容易導致產(chǎn)婦在分娩時發(fā)生宮縮乏力現(xiàn)象，不僅會增加胎兒宮內(nèi)窘迫及窒息等風險，還會增加產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生概率，因此為保障母嬰安全，以往臨床多選擇再次以剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠[6]。但是近年來也有學者指出，瘢痕子宮再次妊娠者若采取剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠容易增加其各種產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，例如產(chǎn)后持續(xù)性出血以及腸梗阻等，認為對于沒有明顯陰道試產(chǎn)禁忌證的瘢痕子宮再次妊娠者，可以鼓勵其開展陰道試產(chǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但是A組孕婦BMI明顯小于B組，胎兒體重明顯低于B組，距上次剖宮產(chǎn)時間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而在妊娠結(jié)局方面，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組孕婦產(chǎn)時出血量明顯少于B組，產(chǎn)后24 h出血量明顯少于B組，住院時間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，在分娩方式上選擇經(jīng)陰道自然分娩不會對其妊娠結(jié)局帶來嚴重不良影響。而通過對影響陰道順利分娩的因素進行分析后，結(jié)果顯示影響陰道順利分娩的獨立危險因素為BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時間及子宮下段厚度(P<0.05)。而既往也有研究指出，瘢痕子宮再次妊娠者分娩時的BMI越大，其合并妊娠期糖尿病的概率也會越大，因此其分娩方式為剖宮產(chǎn)的概率也會相應(yīng)提高，同時胎兒體積也會隨著瘢痕子宮再次妊娠者BMI的增加而增加，嚴重甚至可能導致胎兒發(fā)育成巨大兒，進而影響陰道順利分娩[8]。對于瘢痕子宮再次妊娠者，其瘢痕愈合情況及子宮所能夠承受的壓力均是評價其是否可以順利進行陰道分娩的重要指標[9]。若胎兒體重過大，會進一步增加其子宮分娩時需要承受的壓力，增加宮縮無力發(fā)生風險，進而對其陰道順利分娩帶來一定影響[10]。葉建紅等[11]報道，瘢痕子宮再次妊娠者的BMI可在一定程度上反映出其子宮分娩時的壓力，同時距離上次剖宮產(chǎn)的時間越長，越有利于陰道順利分娩，與本研究結(jié)果一致，這主要是由于距離上次剖宮產(chǎn)時間越長，越有利于子宮瘢痕處的恢復(fù)。除此之外，子宮下段厚度作為孕產(chǎn)婦子宮條件的重要評價標準之一，其和子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關(guān)系，研究指出子宮下段厚度在2～3 mm之間是陰道分娩最佳區(qū)間，可以有效提高陰道順利分娩概率[12]。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，在分娩方式上選擇經(jīng)陰道自然分娩不會對其妊娠結(jié)局帶來嚴重不良影響，BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時間及子宮下段厚度是影響其陰道順利分娩的獨立危險因素，臨床需要提高警惕，嚴格掌握陰道試產(chǎn)指征。