許 茜，肖錦艷，康昭海，吳仕元，常 青

(岳陽(yáng)市婦幼保健院，湖南 岳陽(yáng) 414000)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的一項(xiàng)重要操作，是解決難產(chǎn)、重度高危妊娠和高危胎兒需要終止妊娠的最快、最有效的方法，可以減少產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的亞洲婦幼衛(wèi)生調(diào)查顯示，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，居世界第一[2]。有研究表明，高剖宮產(chǎn)率嚴(yán)重影響母嬰健康[3]。因此，如何降低剖宮產(chǎn)率，避免不必要的剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰造成長(zhǎng)期的影響已成為一個(gè)重要課題，是我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域目前迫切需要解決的問題。本文通過分析本院近8年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，探討降低剖宮率的綜合措施，為制定相關(guān)流程提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2020年12月在岳陽(yáng)市婦幼保健院住院分娩的足月產(chǎn)婦共34 271例，年齡20～44歲，平均(27.80±2.43)歲，其中20～30歲19 288例(56.28%)，31～40歲11 739例(34.25%)，>40歲3 244例(9.47%)，其中剖宮產(chǎn)12 640例，計(jì)算各年度的占比和剖宮產(chǎn)率。本文剖宮產(chǎn)指征(包括醫(yī)學(xué)指征和非醫(yī)學(xué)指征)按第一次指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2方法 回顧性分析上述產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，并對(duì)剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，并分析影響這些變化的相關(guān)因素。剖宮產(chǎn)主要指征主要包括：(1)瘢痕子宮；(2)胎兒窘迫；(3)非醫(yī)學(xué)指征；(4)產(chǎn)程異常；(5)胎位異常；(6)胎盤臍帶羊水因素；(7)妊娠合并癥及并發(fā)癥；(8)巨大兒；(9)多胎妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1剖宮產(chǎn)率的變化 8年間，本院的平均剖宮產(chǎn)率為36.88%。2017年的剖宮產(chǎn)率最高，為41.89%，均明顯高于2015、2016、2018、2019、2020年的剖宮產(chǎn)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與2013、2014年的剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2013年的剖宮產(chǎn)率均明顯高于2015、2016、2018、2019、2020年的剖宮產(chǎn)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2014年的剖宮產(chǎn)率均明顯高于2016、2018、2019、2020年的剖宮產(chǎn)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2015年的剖宮產(chǎn)率明顯高于2018、2019、2020年的剖宮產(chǎn)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2013、2014、2017年的剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2015、2016年之間的剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2013-2020年本院剖宮產(chǎn)率的變化

2.2剖宮產(chǎn)指征占比的變化 2013-2020年，剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮的占比均最高，2016、2018、2019、2020年的瘢痕子宮占比均明顯高于2013、2014、2015年的瘢痕子宮占比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2016、2018、2019、2020年之間的瘢痕子宮占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2015年的瘢痕子宮占比明顯高于2013、2014年的瘢痕子宮占比，2014年的瘢痕子宮占比明顯高于2013年瘢痕子宮占比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2016、2018、2019、2020的非醫(yī)學(xué)指征占比均明顯低于2013、2014、2015年的非醫(yī)學(xué)指征占比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的非醫(yī)學(xué)指征占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2013、2014、2015年之間的非醫(yī)學(xué)指征占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他剖宮產(chǎn)指征占比各年度之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2013-2020年剖宮產(chǎn)指征占比變化(%)

2.3瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC)率的變化 2016、2018、2019、2020年的VBAC率均明顯高于2013、2014、2015年的VBAC率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的VBAC率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2015年與2014年的VBAC率均明顯高于2013年的VBAC率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2015年與2014年之間的VBAC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2013-2020年瘢痕子宮產(chǎn)婦VBAC的變化

3 討 論

2013-2020年本院剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)整體降低趨勢(shì)，本院規(guī)范圍產(chǎn)期管理流程，制定多種綜合措施降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)率逐年下降，效果明顯；而2017年出現(xiàn)異常增高，達(dá)41.89%，與林曼等[4]報(bào)道的?？谑?017年剖宮產(chǎn)率(41.08%)基本相符；其分析原因可能是因?yàn)?016年我國(guó)“二孩”政策全面開放，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明，目前符合全面“二孩”政策的夫婦達(dá)9 000萬對(duì)左右，其中35歲以上女性占 60%，40歲以上占50%[5]。受到國(guó)家政策及理念熱度的影響，且部分家庭認(rèn)為生2個(gè)孩子很有必要性，為實(shí)現(xiàn)“二孩”，高齡妊娠及瘢痕子宮再次妊娠會(huì)明顯增多，越來越多的女性求助于輔助生殖技術(shù)，大部分產(chǎn)婦會(huì)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率在2017年出現(xiàn)異常增高；而2018年開始剖宮產(chǎn)率又逐漸降低，可能與醫(yī)院強(qiáng)有力的控制措施，孕產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的認(rèn)知水平提高，醫(yī)生嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)指征有關(guān)[6-7]。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，2013-2020年瘢痕子宮一直是占比最高的剖宮產(chǎn)指征，且呈整體增高趨勢(shì)；子宮病變的年輕化及瘢痕子宮再次妊娠的增加，導(dǎo)致本院瘢痕子宮孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的人數(shù)不斷增高，而且2013-2020年本院其他剖宮產(chǎn)指征的占比均有不同程度的降低，且非醫(yī)學(xué)指征占比呈逐年降低趨勢(shì)，導(dǎo)致瘢痕子宮孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的比例相對(duì)增高。因此，要降低瘢痕子宮因素的剖宮產(chǎn)首先要嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征減少瘢痕子宮病例[8-9]，其次對(duì)條件允許的瘢痕子宮孕婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)施經(jīng)陰道試產(chǎn)，降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率[10-11]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，VBAC約有75%的成功率[12]，本院在嚴(yán)格控制VBAC的適應(yīng)證，予以無陰道分娩禁忌的瘢痕子宮孕婦充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，本院瘢痕子宮產(chǎn)婦VBAC率從2013年的16.33%增高至2020年的22.91%，呈整體增高趨勢(shì)，在降低本院剖宮產(chǎn)率中起到了一定作用。社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著對(duì)分娩方式的合理選擇[13-14]。由于對(duì)分娩方式的認(rèn)知不足,有些產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩直接娩出不經(jīng)過產(chǎn)程中的擠壓,對(duì)孩子影響較小,有一部分產(chǎn)婦和家屬因?yàn)槊孕哦筮x擇出生時(shí)間[15-16]。這些非醫(yī)學(xué)因素均會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增多，因此降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率,是保證產(chǎn)科質(zhì)量的重要措施之一。本院剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征的占比從2013年的12.69%逐年降低至2020年的3.61%，提示本院通過各項(xiàng)管理措施，改進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)模式,積極開展“導(dǎo)樂分娩”“無痛分娩”等,最大限度地減輕產(chǎn)婦的痛苦；積極開展多種形式的圍產(chǎn)期健康宣傳教育,正確認(rèn)識(shí)自然分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，使得孕產(chǎn)婦及其家庭思想觀念的不斷改變，按照醫(yī)學(xué)指征選擇分娩方式，對(duì)降低本院的剖宮產(chǎn)率起到的非常重要的作用。

綜上所述，2013-2020年本院的剖宮產(chǎn)率呈整體降低趨勢(shì)，可能與非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)降低存在密切關(guān)系，瘢痕子宮是本院剖宮產(chǎn)分娩的主要醫(yī)學(xué)指征。降低剖宮產(chǎn)率是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)院加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，需要加強(qiáng)孕婦和產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的正確認(rèn)識(shí)，通過雙方的共同努力及全社會(huì)的支持，才能有效降低剖宮產(chǎn)率。