張 貴 范栩嫚

聲門型喉鱗癌作為喉癌重要組成部分，約占喉癌一半，其中開放手術(shù)、經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)及放射治療是治療聲門型喉鱗癌常用方法。放療對(duì)于患者的喉部保存率較高，不影響其術(shù)后嗓音，容易被患者接受，且聲門型喉鱗癌局限于喉內(nèi)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，因此，如果腫瘤細(xì)胞對(duì)放療較為敏感，放療能夠取得較好的治療效果[1]。然而放療本身具有較高的并發(fā)癥，其治療成本高。經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)是具有并發(fā)癥發(fā)生率低、成本低、住院時(shí)間短等特點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)，更容易被聲門型喉鱗癌患者接受[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)治療T1聲門型喉鱗癌的局部控制率在86%～96%之間，而經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)中腫瘤的手術(shù)切緣往往較短，導(dǎo)致陽性切緣率高達(dá)50%[3]。對(duì)于聲門暴露不良或腫瘤較大的T1聲門型喉鱗癌患者，則需要進(jìn)行垂直部分喉切除術(shù)，該手術(shù)能夠在根除病變的基礎(chǔ)上最大程度地保留喉的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能[4]。大多數(shù)喉垂直部分切除術(shù)(VPL)的開放手術(shù)為保護(hù)器官的功能，盡可能多地保留正常組織，通常以5 mm的距離作為手術(shù)切緣陽性的閾值[5]。因此，本研究通過分析T1聲門型喉鱗癌喉垂直部分切除術(shù)的手術(shù)切緣與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床治療此類疾病提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院實(shí)施喉垂直部分切除術(shù)的68例T1聲門型喉鱗癌患者一般資料。全部患者均符合《喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識(shí)》中關(guān)于T1聲門型喉鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理學(xué)確診為聲門型喉癌T1期；患者的意識(shí)清楚、精神正常；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙；其他類型喉癌；自身原因無法配合此次研究。根據(jù)患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為2組，其中術(shù)后無復(fù)發(fā)組患者45例，術(shù)后復(fù)發(fā)組23例，2組患者一般資料可比(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患者入院后均實(shí)施喉垂直部分切除術(shù)，采用低位氣管切開插管并行全身麻醉，于頸前做一弧形切口，并切開正中白線，將帶狀肌向兩旁拉開，切開環(huán)甲膜，充分暴露病灶，于病變較輕一側(cè)或健側(cè)入喉，將病灶以及大部分甲狀軟骨切除，并下拉會(huì)厭與雙側(cè)喉上切緣縫合，同時(shí)封閉胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)和喉側(cè)切緣，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比2組患者的腫瘤測(cè)量結(jié)果，包括手術(shù)切緣、腫瘤直徑和浸潤(rùn)深度。手術(shù)切緣包括平均手術(shù)上切緣(USMs)、平均手術(shù)下切緣(LSMs)和平均后外側(cè)手術(shù)切緣(PLSMs)、最短切緣。腫瘤直徑分為前后徑、上下徑、內(nèi)徑以及平均直徑。根據(jù)其腫瘤切緣距離大小分為腫瘤切緣距離>5 mm和腫瘤切緣距離0～5 mm，不同腫瘤切緣距離腫瘤患者分布比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)切緣、腫瘤直徑及浸潤(rùn)深度對(duì)比

2組患者的腫瘤平均前后徑、平均上下徑、平均內(nèi)徑及平均直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)切緣分析中，2組患者的USMs和LSMs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組PLSMs、平均最短切緣明顯低于無復(fù)發(fā)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)切緣、腫瘤直徑及浸潤(rùn)深度對(duì)比

2.2 2組患者不同腫瘤切緣距離占比對(duì)比

無復(fù)發(fā)組患者腫瘤切緣距離>5 mm的比例為84.44%(38/45)，明顯高于復(fù)發(fā)組的34.78%(8/23)，而腫瘤切緣距離≤5mm的患者的比例(15.56%)明顯低于復(fù)發(fā)組(65.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.152，P<0.00)。

3 討論

在臨床上，經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)和放療以其創(chuàng)傷小、功能保存好、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，成為治療喉鱗癌的常用方法。然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)無法獲得較好的手術(shù)切緣，尤其對(duì)于聲門暴露不良或腫瘤負(fù)荷較大的患者，開放性VPL手術(shù)則是一種更為理想的選擇[7]。目前有研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)切緣、腫瘤直徑及浸潤(rùn)深度都會(huì)影響T1聲門型喉鱗癌患者局部復(fù)發(fā)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的腫瘤平均前后徑、平均上下徑、平均內(nèi)徑及平均直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)切緣分析中，2組患者的USMs和LSMs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而復(fù)發(fā)組PLSMs、平均最短切緣明顯低于無復(fù)發(fā)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PLSM對(duì)T1聲門型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。這可能是因?yàn)門1聲門型喉鱗癌的腫瘤局限于聲門部，能夠?yàn)橥饪漆t(yī)生提供了足夠的空間來實(shí)現(xiàn)安全的手術(shù)切緣，因此VPL手術(shù)中USMs和LSMs的數(shù)值往往較大；而PLSMs離聲門區(qū)腫瘤較近，醫(yī)生為確保正常組織和黏膜的喉功能，導(dǎo)致PLSMs通常比USMs和LSMs短，導(dǎo)致腫瘤殘留，容易引起局部復(fù)發(fā)。此外，最短切緣亦受到PLSMs影響，因此，最短切緣亦對(duì)T1聲門型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要[9-10]。對(duì)于局部復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)深度是關(guān)鍵因素[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)2組腫瘤浸潤(rùn)深度差異，可能是由于T1聲門型喉鱗癌局限于聲門區(qū)，腫瘤浸潤(rùn)不深，因此，其浸潤(rùn)深度差異不明顯。腫瘤切緣距離>5 mm中無復(fù)發(fā)組患者的比例明顯高于復(fù)發(fā)組，而腫瘤切緣距離≤5 mm中無復(fù)發(fā)組患者的比例明顯低于復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明最短邊緣<5 mm是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于T1-GSCC患者，VPL中應(yīng)考慮最短邊緣大于5 mm。Yang等[12]的研究結(jié)果與本研究類似。

綜上所述，PLSMs、最短切緣對(duì)VPL治療的T1聲門型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)有顯著影響，最短的腫瘤切緣距離應(yīng)為5 mm。