楊 霞 都?xì)g歡 馬 青 魏怡文

顱內(nèi)腫瘤起源于腦、腦膜、神經(jīng)、血管及腦附件而生長(zhǎng)在顱腔的新生物，其年發(fā)生率占全身各種腫瘤的1%～3%，致殘率高、病死率高，預(yù)后差并且治療困難[1]。目前手術(shù)仍是治療顱內(nèi)腫瘤的主要方法。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)逐漸可以做到創(chuàng)傷小、術(shù)野寬廣、操作簡(jiǎn)便、腫瘤全切率高、并發(fā)癥少[2]，但在手術(shù)過(guò)程中原本封閉的腦部環(huán)境被破壞，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率仍然較高[3]。有研究表明由于血腦屏障的存在，突破血腦屏障的注射用藥方法逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者，并逐漸得到認(rèn)可[4]。本研究分析多黏菌素B鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射聯(lián)合腰大池置管引流對(duì)顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月我院顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者54例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者、性別不限；②顱內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)[5]：a.手術(shù)3 d后體溫>39 ℃、體溫?zé)o下降趨勢(shì)或下降后又突然上升，b.腦脊液白細(xì)胞>500×106L、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，c.腦脊液糖定量<2.2 mmol/L、蛋白質(zhì)含量>450 mg/L、中性粒細(xì)胞均>75%、腦脊液渾濁、微黃或有絮狀物等，d.腦膜刺激征陽(yáng)性、意識(shí)障礙；③患者家屬知情同意研究?jī)?nèi)容；④研究所需要的臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、血腫等其他嚴(yán)重疾病患者；②其他心腦血管疾病史；③其他惡性腫瘤患者；④既往顱腦手術(shù)病史。所有研究對(duì)象按照治療方案的不同分為2組，對(duì)照組26例、觀察組28例。對(duì)照組患者男性15例，女性11例；年齡25～69歲、平均(43.9±4.2)歲；膠質(zhì)瘤20例，非膠質(zhì)瘤6例。觀察組患者男性17例，女性11例；年齡27～69歲、平均(44.1±3.8)歲；膠質(zhì)瘤21例，非膠質(zhì)瘤7例。2組一般資料具有均衡性，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予靜脈注射多黏菌素B聯(lián)合腰大池置管引流治療，患者側(cè)臥位，局部麻醉?xiàng)l件下于腰椎3～5行硬膜外穿刺，應(yīng)用18號(hào)硬膜外套管針、針尖略上斜，待腦脊液流出后置入9～12 cm軟硅膠管于腰大池，硅膠管末端連接無(wú)菌引流瓶，常壓閉式引流并觀察腦脊液流量、形狀等，控制引流速度，3～5滴/min、200 ml/d；靜脈注射多黏菌素B，每日450000單位。觀察組給予多黏菌素B鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射聯(lián)合腰大池置管引流治療，腰大池置管引流操作完全同對(duì)照組，多黏菌素B給藥為鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射，每12 h給藥50000單位。2組均根據(jù)個(gè)體情況治療1～2周。

1.3 觀察項(xiàng)目及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄2組的療效、恢復(fù)時(shí)間、體溫及顱內(nèi)壓、腦脊液相關(guān)指標(biāo)。療效判定參照衛(wèi)計(jì)委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[6]綜合癥狀、體征及血液和腦脊液檢查結(jié)果進(jìn)行，痊愈：體溫恢復(fù)正常，其他癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效：體溫恢復(fù)正常，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：治療后病情有好轉(zhuǎn)，但各類指標(biāo)未達(dá)到正常；無(wú)效：治療后病情無(wú)明顯改善或加重；痊愈、顯效、進(jìn)步為總有效。腦脊液相關(guān)指標(biāo)包括腦脊液中白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖、腺苷脫氫酶水平，取患者腦脊液5 ml，離心徹底分離白細(xì)胞及其他有形成分，取上清液經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組、對(duì)照組總有效率分別為92.8%、84.6%，觀察組略高于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.281，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 2組恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組的臨床癥狀改善時(shí)間、感染控制時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 2組體溫及顱內(nèi)壓比較

治療前2組體溫及顱內(nèi)壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組的體溫及顱內(nèi)壓均顯著降低(P<0.05)，并且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組體溫及顱內(nèi)壓比較

2.4 2組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較

治療前2組腦脊液中白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖、腺苷脫氫酶水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組以上各指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，并且觀察組相對(duì)于對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

顱內(nèi)感染是顱內(nèi)腫瘤術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)高[7-9]，是較為嚴(yán)重的醫(yī)院感染，波及腦、脊髓，被覆組織及其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)，因感染部位特殊，大部分抗菌藥物不能透過(guò)血-腦屏障發(fā)揮良好的抗感染效果，病情控制具有一定難度。此外，因?yàn)榻陙?lái)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)增多，術(shù)后顱內(nèi)感染的防治工作成為臨床熱點(diǎn)和難點(diǎn)[10-11]。

2組患者均進(jìn)行了腰大池置管引流，這是一種通過(guò)腰椎穿刺將引流管放置于腰大池內(nèi)，對(duì)腦脊液進(jìn)行引流的治療方法，既可以降低顱內(nèi)壓，也可通過(guò)觀察腦脊液性狀來(lái)了解顱內(nèi)感染狀況，在神經(jīng)外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用安全、有效[12-13]。腰大池引流術(shù)能持續(xù)引流腦脊液，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)，減少異常腦脊液的刺激，緩解顱內(nèi)感染癥狀，并且具有創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)便易行、成功率高、可避免反復(fù)穿刺的優(yōu)點(diǎn)[14-15]。王斌等[16]報(bào)道腰大池引流能迅速、有效降低顱內(nèi)壓，有利于保護(hù)腦組織，但亦需注意引流相關(guān)并發(fā)癥。2組在腰大池置管引流的同時(shí)，應(yīng)用多黏菌素B抗感染，其是由多粘芽胞桿菌產(chǎn)生的一組多肽類抗生素，除變形桿菌外幾乎對(duì)所有革蘭陰性桿菌均有抗菌作用，而且對(duì)耐氨基糖苷類、耐第三代頭孢菌素菌以及綠膿假單胞菌或其他敏感菌所致的嚴(yán)重感染效果肯定[17-18]。研究2組不同之處在于對(duì)照組靜脈給予多黏菌素B抗感染，觀察組鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射給藥，結(jié)果顯示觀察組總有效率略高于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與楊曉文等[19]的研究結(jié)果存在一定差異，其研究顯示鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射給藥多黏菌素B總有效率顯著高于靜脈給藥，可能與樣本個(gè)體及樣本量較少有關(guān)。本研究中觀察組患者所需恢復(fù)時(shí)間更短，體溫及顱內(nèi)壓均降低更顯著，腦脊液相關(guān)指標(biāo)改善更明顯，均與對(duì)照組體現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與楊曉文等[19]、孫書(shū)光[20]的研究結(jié)果相符合。鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射給藥是通過(guò)腰穿將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，不經(jīng)過(guò)血-腦屏障可使藥物隨腦脊液循環(huán)自然到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔各腦池，并彌散在整個(gè)腦室系統(tǒng)，并很快達(dá)到有效的血藥濃度，從而彌散在腦脊液中發(fā)揮治療作用，并且短期反復(fù)給藥，維持藥物有效濃度，是一種較好的給藥途徑和治療顱內(nèi)感染的方法[21-22]。在應(yīng)用過(guò)程一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察腦脊液狀況，防止引流過(guò)度，降低侵入性操作帶來(lái)的危險(xiǎn)。

綜上所述，多黏菌素B鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射聯(lián)合腰大池置管引流對(duì)顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的治療效果顯著，并且能夠改善患者顱內(nèi)壓和腦脊液成分，促進(jìn)患者康復(fù)。