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        間室切除術(shù)對舌癌患者吞咽、咀嚼、言語功能及復發(fā)的影響

        2021-10-09 02:41:00龐長安李雪娟朱洪海
        實用癌癥雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:舌癌間室下頜

        龐長安 李雪娟 朱洪海

        舌癌病因尚未明確,占口腔癌33%~50%,好發(fā)于男性,且多見于60歲左右年齡段,據(jù)報道,口腔衛(wèi)生差、營養(yǎng)不良等均可能是誘發(fā)舌癌的危險因素[1]。目前,舌癌治療主要根據(jù)患者病情及個體情況制定個性化方案,手術(shù)是主要手段,以切除原發(fā)病灶、清掃淋巴結(jié)及保留患者舌功能為主要治療目標[2]。舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)是以往治療舌癌的常規(guī)術(shù)式,雖然可有效切除病灶,但術(shù)后容易發(fā)生皮瓣壞死、迷走神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,且患者長期生存率并未得到明顯提高[3]。因此,尋求更為安全有效的外科手術(shù)治療舌癌成為近年研究熱點。間室切除術(shù)是根據(jù)腫瘤解剖部位,將位于解剖部位形成的屏障內(nèi)所有組織進行局部根治性切除的手術(shù)方式,研究顯示,將其應用在舌癌患者中,可提高局部控制率[4]。但原發(fā)病灶切除的具體手術(shù)入路方式選擇是決定根治效果的關(guān)鍵因素,何種手術(shù)入路方式可保留患者術(shù)后口腔功能目前還存在一定爭議[5]。目前,關(guān)于不同入路方式間室切除術(shù)對舌癌患者的應用效果研究較少,基于此,本研究主要觀察下唇裂開進路、下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)應用在舌癌患者中,對其吞咽、咀嚼、言語功能影響,并觀察復發(fā)情況,為舌癌患者手術(shù)方案優(yōu)化提供參考。具示如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年1月至2018年12月本院收治的80例舌癌患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=40)及觀察組(n=40)。本研究符合倫理學相關(guān)規(guī)定,且患者及家屬簽署知情同意書。對照組男性27例,女性13例;年齡42~65歲,平均年齡(58.23±2.03)歲;腫瘤最大直徑1.0~4.8 cm,平均(2.89±0.52)cm;術(shù)前腫瘤分期[6]:Ⅰ期12例、Ⅱ期19例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。觀察組中男性26例,女性14例;年齡41~66歲,平均年齡(58.52±2.02)歲;腫瘤最大直徑1.1~4.9 cm,平均(2.86±0.50)cm;術(shù)前腫瘤分期:Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例、Ⅳ期4例。2組患者一般資料比較(P>0.05),有可對比性。

        1.2 入選標準

        1.2.1 納入標準 ①患者均符合《口腔科學》[7]中舌癌診斷標準,且經(jīng)病理檢查確診;②原發(fā)灶直徑均<5 cm,未侵犯舌根、頜舌溝等部位;③原發(fā)灶切除均選擇間室切除術(shù),舌缺損采用前臂橈側(cè)皮瓣修復;④患者均在本院完成手術(shù)治療,并獲得隨訪結(jié)果,隨訪時間、預計生存期≥1年;⑤術(shù)前未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑥依從性好,可配合完成研究。

        1.2.2 排除標準 ①患者存在精神疾病或認知功能障礙,無法正常溝通交流;②合并重要臟器病變;③腫瘤局部復發(fā)再次進行手術(shù);④既往有頭頸部腫瘤放射治療史;⑤術(shù)前存在血管瘤、腦卒中等影響舌功能的疾病。

        1.3 方法

        術(shù)前患者均接受常規(guī)心電圖、血常規(guī)等檢查,術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,并使用抗生素干預;麻醉方式均為全麻;術(shù)后密切觀察患者各項生命體征變化情況,及時吸痰,觀察引流管是否通暢,指導患者有效咳痰等。

        1.3.1 入路方式 常規(guī)消毒鋪巾,全身麻醉后,觀察組行下頜舌側(cè)松解入路:于頸部舌骨水平作一皮紋切口,長度為從一側(cè)胸鎖乳突肌后緣到另一側(cè);于經(jīng)闊肌下將皮瓣翻起,到達下頜骨下緣,過程中注意保護面神經(jīng);根據(jù)需要判斷是否進行頸上淋巴結(jié)清掃術(shù),對于存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,附加切口,完成清掃術(shù)。頸清術(shù)后,于患側(cè)將下頜舌骨肌切斷,切開患側(cè)頜舌溝,將下頜骨舌側(cè)松解,并將舌動頜下區(qū)拉出,利用紗布包裹原發(fā)灶,預防污染創(chuàng)面;充分暴露原發(fā)灶,病灶切除根據(jù)間室外科原則進行擴大切除,范圍包括腫瘤外2 cm處正常組織。對照組行傳統(tǒng)下唇裂開進路:經(jīng)口角附近沿頦面溝與頸淋巴清掃頜下切口連接,切口隱蔽在頦面溝皮膚的皺折區(qū)域;除入路方式不同,其他操作均同觀察組。

        1.3.2 間室切除術(shù) 完成頸部淋巴結(jié)清掃后,于患側(cè)舌骨體、舌骨大角處將下頜舌骨肌、舌骨舌肌等肌肉附著點離斷,于頦神經(jīng)前將下頜骨離斷,切開口腔底部黏膜,離斷下頜舌骨肌及頦舌肌等肌肉附著點,剝離骨膜,將腫瘤前及外側(cè)骨膜充分顯露,外展下頜骨,根據(jù)舌系帶、舌中線及人字溝順序進行黏膜切除;最后切除原發(fā)灶、口底區(qū)組織、原發(fā)灶及蜂窩組織等。

        1.4 評價指標

        (1)吞咽、咀嚼、言語功能比較:①吞咽功能:于術(shù)前、術(shù)后6個月,參照標準吞咽功能評價量表(SSA)[8]評估患者吞咽功能,該量表共分為3個步驟(初步評價、飲一匙水、飲一杯水),其中第一步包括意識水平、唇控制、呼吸方式等內(nèi)容,共計8~23分;第二步主要觀察患者有無咳嗽、哽咽及喉部運動等內(nèi)容,共計5~11分;第三步觀察患者吞咽所需時間及有無咳嗽等,共計5~12分;該量表總分為18~46分,分數(shù)越高,吞咽功能越差。②咀嚼功能:采用稱重法評定患者術(shù)前、術(shù)后6個月咀嚼功能,測量前叮囑患者漱口,確認無食物殘渣后,給予每位患者2.0 g花生進行咀嚼,左右各咀嚼20次但不吞咽,利用取材杯收集所有食物殘渣,通過蒸餾水進行稀釋、攪拌,靜置2 h,去除上清液,進行過濾、抽濕、干燥等處理,對干燥后標本進行稱重并記錄,計算剩余樣本質(zhì)量/總樣本質(zhì)量×100%值,作為咀嚼功能測定值,值越低,咀嚼功能越高。③言語功能:采用本院口腔科研制的漢語語音清晰度測試字表,共包括100個漢字,于術(shù)前、術(shù)后6個月指導患者盡力讀出漢字,參照本院自制調(diào)查問卷評估其言語功能,共包括讀出漢字量、費力程度、句子長度及韻律等5個方面內(nèi)容,總分100分,分數(shù)越高,提示患者言語功能越好。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.775,效度0.862。(2)并發(fā)癥:記錄并比較2組切口感染(若切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽性即可判斷)、口底瘺(引流量逐漸增多,且為褐色,味臭)等并發(fā)癥發(fā)生情況,并計算發(fā)生率。(3)復發(fā)率:患者術(shù)后均獲得隨訪結(jié)果,時間1年,記錄復發(fā)(患者出現(xiàn)輕微刺激性疼痛,逐漸形成增厚斑塊或潰瘍等癥狀,出現(xiàn)進食困難、舌運動受限等情況)情況,并計算復發(fā)率。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        2 結(jié)果

        2.1 吞咽功能

        術(shù)前2組SSA評分差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后6個月,2組SSA評分均較術(shù)前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 2組SSA評分比較分)

        2.2 咀嚼功能

        術(shù)前2組咀嚼功能比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6個月,2組咀嚼功能測定值均較術(shù)前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 2組咀嚼功能測定值比較

        2.3 言語功能

        術(shù)前2組言語功能比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后6個月,2組言語功能評分均較術(shù)前升高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 2組言語功能比較分)

        2.4 并發(fā)癥、復發(fā)情況

        2組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

        表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較(例,%)

        3 討論

        以手術(shù)為主的綜合療法是目前治療舌癌的常用手段,旨在提高腫瘤根治效果,降低復發(fā)率,延長患者生存時間,進而改善患者的生活質(zhì)量[9]。以往常規(guī)手術(shù)切除范圍主要為腫瘤周圍約1.5 cm處,無法安全切除在三維立體空間上的浸潤腫瘤,可能增加腫瘤殘余風險,增加術(shù)后復發(fā)率,部分患者仍預后不佳[10]。臨床證實,腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移對舌癌患者預后有著重要影響,復發(fā)一般發(fā)生于術(shù)后1年左右,故原發(fā)灶的有效切除顯得尤為重要[11]。

        近年隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展,間室外科理念逐漸被應用于口腔惡性腫瘤中,采用間隔切除方式可在一定程度上降低復發(fā)率,提高患者生存率[12]。間室切除術(shù)在舌癌原發(fā)灶根治性切除方面具有更高的可行性,可明顯改善腫瘤局部控制情況,其切除范圍主要包括間室內(nèi)原發(fā)病灶、半側(cè)舌內(nèi)外肌肌間室內(nèi)血管神經(jīng)等,可較大限度切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)路徑[13]。但原發(fā)病灶切除過程中可能會損傷下頜舌骨肌,破壞肌肉整體功能,不利于患者口腔功能恢復[14]。因手術(shù)入路的選擇不僅關(guān)系到腫瘤是否達到根治效果,還對術(shù)后口腔功能產(chǎn)生重要影響,故何種入路下間室切除術(shù)治療舌癌患者效果更好,更利于恢復患者口腔功能成為研究重點,下唇裂開進路、下頜舌側(cè)松解入路均是舌癌切除常用入路方式,其中下唇裂開進路可能不利于術(shù)后修復,易造成術(shù)后言語功能障礙;下頜舌側(cè)松解入路可保護頦神經(jīng),利于保留下頜骨完整性[15]。但目前關(guān)于何種入路更有利舌癌患者口腔功能恢復還存在爭議。

        舌癌患者經(jīng)創(chuàng)傷性手術(shù)治療后,難免會對舌原功能造成一定損傷,降低患者吞咽、言語及咀嚼功能等[16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個月,2組SSA評分、咀嚼功能測定值均較術(shù)前降低,且觀察組低于對照組;術(shù)后6個月,觀察組言語功能評分高于對照組,提示下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)更利于改善舌癌患者吞咽、言語及咀嚼功能,在口腔功能恢復方面有較大優(yōu)勢。分析其原因可能為,下頜舌側(cè)松解入路下可減少下唇裂開及下頜骨切開等操作,不僅充分暴露手術(shù)視野,較大程度保存下頜骨連續(xù)性,還可保留下頜骨完整性,利于保護口腔功能性單位,更加符合功能性外科原則及要求,利于患者術(shù)后口腔功能恢復。本研究還發(fā)現(xiàn),2組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較無明顯差異,提示下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)治療舌癌患者在降低復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯優(yōu)勢,與傳統(tǒng)下唇裂開進路相似,得到這一結(jié)果也可能與本研究納入、排除標準限制及隨訪時間短等因素有關(guān),具體結(jié)論仍需在未來進一步驗證。

        綜上所述,間室切除術(shù)治療舌癌,復發(fā)率低,并發(fā)癥少,且下頜舌側(cè)松解入路下手術(shù)更有利于改善患者術(shù)后吞咽、言語及咀嚼功能,具有較高的應用價值。

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