李蕓蕊 張 磊 劉 陽 趙麗麗

急性白血病屬于造血干細胞惡性增殖性血液科疾病，具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、死亡率高等特點，其中急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)發(fā)病率占所有白血病的15%，而占急性白血病的30%～40%，且多發(fā)于15歲以下的男性兒童[1]。發(fā)病時因骨髓中異常的原始淋巴細胞及幼稚淋巴細胞異常增殖而造成多臟器損傷，進而表現(xiàn)出貧血、出血、感染、免疫功能下降等癥狀，影響其生存質(zhì)量[2]?，F(xiàn)臨床針對ALL患兒的治療主要以化療為主，聯(lián)合化療已取得理想療效，其中以長春新堿及潑尼松組成的VP化療方案屬于其基礎(chǔ)治療方案，但目前國際認為其不適宜高?；純?，且療效存在局限性[3]。左旋門冬酰胺(L-Asparaginase,L-Asp)為主的聯(lián)合化療方案則在一定程度上提高了遠期療效，L-Asp作為1種酶抑制劑，主要通過水解門冬酰胺發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的作用，但部分報道顯示其化療期間高血糖、凝血功能異常等不良反應(yīng)較為嚴重[4]。本研究采用回顧性分析的方法觀察L-Asp聯(lián)合化療治療ALL兒童對血糖及免疫功能影響的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2016年6月至2019年6月于我院接受治療的80例ALL患兒的臨床資料，并根據(jù)其治療方法分組，其中VP組39例，VDLP組41例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患兒性別、年齡、臨床分型、法、美、英分型系統(tǒng)(French-American-British classification systems,FAB)分型等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.1.2 納入標準 ①符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[5]中小兒ALL相關(guān)診斷標準，并通過骨髓細胞學或病理學檢查確診者；②臨床檢查資料完整者；③具備正常的閱讀及聽說能力者；④其監(jiān)護人自愿簽署知情同意書者；⑤年齡1～14歲；⑥初診ALL，并于我院首次接受化療治療者。

1.1.3 排除標準 ①嚴重肝腎功能不全者；②意識及溝通障礙者；③預(yù)計生存期<6個月者；④隨訪失聯(lián)，中途退出者；⑤存在化療藥物過敏反應(yīng)者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 VP組：分別于化療第8 d、15 d、22 d、28 d靜脈注射長春新堿1.5 mg/m2(最大劑量不可超過2 mg/m2/次)，于化療第1～28 d口服潑尼松40 mg/m2/d，7 d內(nèi)減停，預(yù)防髓外白血病主要是三聯(lián)(甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松)鞘注，于化療第22天、第33天復(fù)查骨髓緩解情況。VDLP組：分別于化療第8 d、15 d、22 d、28 d靜脈注射長春新堿1.5 mg/m2(最大劑量不可超過2 mg/m2/次)，于化療第1～28 d口服潑尼松60 mg/m2/d，3次/d，前7 d為劑量試驗，29 d后劑量每間隔1 d減少1/2,7d內(nèi)減停，于化療第8～10 d靜脈注射柔紅霉素，注射前使用5%的葡萄糖溶液100 ml混勻，注射時間控制在30～40 min，于化療第9 d、11 d、13 d、15 d、17 d、19 d、21 d、23 d靜脈滴注左旋門冬酰胺酶5000～10000 U/m2，預(yù)防髓外白血病采用大劑量甲氨蝶呤和三聯(lián)鞘注，于化療第22天、第33天復(fù)查骨髓緩解情況。

1.2.2 指標檢測方法 于治療前及治療33 d后，行常規(guī)靜脈采血5 ml，以3000 r/min離心血樣10 min，提取血清并于-70 ℃條件下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海臻科生物科技有限公司)測定患兒胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3((insulin-like growth factor binding protein 3,IGFBP-3)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、腫瘤特異性生長因子(TSGF)水平，所有試劑盒操作均嚴格按照試劑盒自帶說明書進行。通過邁瑞Mindray全自動生化分析儀BS-220(武漢盛世達醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定兩組乳酸脫氫酶(LDH)變化。通過CytoFLEX流失細胞儀(貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn))檢測兩組患兒的T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。

1.3 評估標準

1.3.1 臨床療效 參考全國指定的《血液病診斷及療效標準》[6]評估其臨床療效，完全緩解(complete remission,CR)：臨床癥狀完全消失，骨髓象原始粒細胞Ⅰ+Ⅱ型≤5%，實驗室指標檢查血小板及中性粒細胞等水平恢復(fù)正常，紅細胞系及巨核細胞系正常；部分緩解(partial remission,PR)：臨床癥狀基本消失，WBC水平較治療前顯著下降，5%<骨髓原始粒細胞Ⅰ+Ⅱ型≤20%，血象指標未完全恢復(fù)正常；未緩解(no-remission,NR)：臨床癥狀無緩解，WBC、PLT水平較治療前無改善，或者其病情存在加重趨勢，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng) 兩組患兒隨訪3～12個月，平均隨訪(8.25±2.15)個月，觀察并記錄兩組患兒治療過程中骨髓抑制、消化道反應(yīng)、高血糖、肝臟損傷、腎臟損傷、凝血功能異常、感染等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。部分不良反應(yīng)均采用世界衛(wèi)生組織(WHO)在抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分級中制定的相關(guān)標準[7]，分為0～4級。在應(yīng)用誘導(dǎo)化療方案治療過程中密切關(guān)注其空腹血糖(FBG)水平變化，藥物性高血糖標準為FBG>6.7 mmol/l?；熎陂g及治療結(jié)束后均需評估其凝血功能5項，包括血漿凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(DD)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)，以PT較正常值延長>3S、APTT較正常值延長>10S、FIB<2 g/l為異常標準。感染標準參考《醫(yī)院感染診斷標準》中的規(guī)定，①腋溫連續(xù)2 d>38 ℃，②存在咳嗽、腹瀉、皮膚感染等癥狀，③實驗室指標及影像學觀察檢測陽性，出現(xiàn)上述中的1項及以上者可確診。

1.4 觀察指標

比較兩組短期內(nèi)(治療后33 d)臨床療效，并記錄其治療前、治療后的血清生化指標(IGFBP-3、LDH、TNF-ɑ、TSGF)及免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)變化，并評估隨訪過程中的骨髓抑制、消化道反應(yīng)、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療33 d后，VDLP組總有效率為82.93%，VP組為74.36%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較(例，%)

2.2 血清生化指標比較

治療33 d后，兩組患兒IGFBP-3、TNF-ɑ水平均較治療前顯著上升(P<0.05)，而LDH、TSGF水平與治療前比較均顯著下降(P<0.05)，且VDLP組變化幅度更大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒IGFBP-3、LDH、TNF-ɑ、TSGF水平比較

2.3 T淋巴細胞亞群比較

治療33 d后，兩組患兒CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前顯著上升(P均<0.05)，而CD8+水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且VDLP組變化幅度更大(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較

VDLP組化療期間高血糖、凝血功能異常發(fā)生率明顯高于VP組(P<0.05)，末梢神經(jīng)炎及便秘發(fā)生率明顯低于VP組(P<0.05)，其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

目前，臨床解釋ALL病因尚不明確，可能與生物因素、物化因素、遺傳因素等有關(guān)，治療方式以化療為主，聯(lián)合化療是其治療核心并貫穿始末[8]。ALL患兒化療過程包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強化、維持治療及庇護預(yù)防4個步驟，其中誘導(dǎo)治療指的是通過給予化療藥物治療以達到完全緩解的效果，從而為患兒爭取經(jīng)造血干細胞移植而痊愈的機會，是提高長期無病生存率的關(guān)鍵，在此階段治療方案的選擇關(guān)系到白血病細胞的殺傷情況，及耐藥細胞株的產(chǎn)生[9]。但值得注意的是，考慮患兒年齡偏小，各方面生理機能尚未發(fā)育成熟，高強度的誘導(dǎo)化療較易產(chǎn)生毒副作用，進而造成肝、腎、心臟等功能性損傷[10]。因此，在保證治療療效的同時選擇何種安全性高的誘導(dǎo)緩解化療方案一直是臨床血液腫瘤領(lǐng)域的關(guān)注重點。

以往臨床治療ALL的聯(lián)合化療方案中以長春新堿和潑尼松組成的VP方案是其基礎(chǔ)，但隨著研究的不斷深入，諸多報道顯示，單用VP方案對兒童ALL的緩解率較為理想，可達到85%～95%，但針對成人的緩解率則僅為36%～67%，且無病生存期較短[11]。目前，國內(nèi)外認為治療ALL的誘導(dǎo)緩解方案需包括長春新堿及蒽環(huán)類似物，而以L-Asp為主的聯(lián)合化療方案更是為臨床治療帶來新機遇[12]。本研究通過觀察兩組患兒治療療效，結(jié)果顯示其無統(tǒng)計學意義，證實兩種治療方案治療兒童ALL有效率相當，與以往研究報道一致[13]。

ALL的發(fā)病過程中免疫系統(tǒng)損害具有重要作用，而從細胞角度而言是其異常增殖及凋亡失控后的結(jié)果，而IGFBP-3對造血干細胞的增殖、分化及凋亡等具有一定調(diào)控作用，主要通過與胰島素樣生長因子-1進行競爭性結(jié)合，進而阻止其與相關(guān)蛋白的合成，抑制腫瘤細胞的生長分化[14]。LDH在人體內(nèi)主要由白血病細胞等分泌，ALL患兒初診時的LDH較健康正常人顯著更高，則是因為白血病細胞負荷過重，導(dǎo)致其從腫瘤細胞內(nèi)釋放增多，可作為評估其療效及預(yù)后的指標[15]。TNF-ɑ屬于人體腫瘤免疫的關(guān)鍵因子，其基因多態(tài)性可調(diào)控細胞因子表達，進而影響ALL病情發(fā)展，聶鈺君[16]學者研究發(fā)現(xiàn)與初診患兒相比，完全緩解的患兒其血清中TNF-ɑ水平異常升高。TSGF是臨床常見血清腫瘤標志物的一種，主要發(fā)揮促進惡性腫瘤細胞周圍毛細血管異常增殖并釋放的作用[17]。本研究與以往研究不同的是，通過觀察分析以上指標變化，并從T細胞亞群的角度分析其免疫功能變化，旨在明確兩種治療方案的具體療效差異，結(jié)果顯示VDLP化療方案更有利于患兒免疫功能的恢復(fù)?？赡苁且驗?，考慮淋巴系統(tǒng)中的腫瘤細胞無自身合成門冬酰胺的能力，需靠從細胞外攝取維持蛋白質(zhì)的合成，而L-Asp屬于生物酶抑制劑，可針對性催化水解血液中的門冬酰胺，從而減少此類氨基酸的釋放，促使淋巴系統(tǒng)腫瘤細胞因缺乏必須氨基酸而出現(xiàn)生長抑制的情況，最終發(fā)揮殺傷白血病細胞的效果，有利于預(yù)后及各項血清指標的恢復(fù)。

另外，結(jié)果還顯示VDLP組化療期間高血糖、凝血功能異常發(fā)生率明顯高于VP組，考慮是因為L-Asp藥物本身影響凝血因子，或?qū)σ葝u素的合成及釋放存在一定影響，用藥后可導(dǎo)致胰島素受體水平下降從而引發(fā)繼發(fā)性高血糖，且與長春新堿、蒽環(huán)類藥物等合用更存在加劇血糖升高的風險。但本研究因觀察時間有限，未對其遠期療效做長期跟隨調(diào)查，結(jié)果存在一定局限性。

綜上所述，VDLP誘導(dǎo)緩解化療治療ALL患兒療效理想，可有利于IGFBP-3、TNF-ɑ等血清指標的恢復(fù)，但治療期間較易出現(xiàn)高血糖及凝血功能異常，需密切關(guān)注其相關(guān)指標變化，及時給予處理。