李馳，郭中華，楊銳，胡楊

(1.武漢市東西湖人民醫(yī)院骨科，湖北武漢 430040；2.湖北文理學院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽 441021)

胸腰椎骨折占脊柱骨折的80%～90%[1]。對于胸腰椎骨折，經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)能夠增加內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及結(jié)構(gòu)強度，降低內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為胸腰椎爆裂性骨折最重要的手術(shù)方式[2]。但臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)后凸畸形時有發(fā)生，嚴重者甚至造成再發(fā)骨折、矢狀位嚴重失平衡、內(nèi)固定失敗、繼發(fā)神經(jīng)損傷等[3-4]。為此，本研究納入224例胸腰椎爆裂性骨折患者，研究經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①影像診斷為胸腰椎單椎骨折，AO分型C型[5]；②均采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)；③無脊柱骨折史、手術(shù)史，無脊柱腫瘤、結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松等；④隨訪3年以上且術(shù)前病歷資料完整；⑤椎弓根完整。排除標準：①先天性脊柱畸形，特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形；②合并嚴重退行性疾??；③隨訪期再次受傷、手術(shù)或骨折；④合并神經(jīng)損傷或采用椎間融合治療。本研究納入2013年3月～2016年3月于本院治療的224例胸腰椎爆裂性骨折患者，均采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療，隨訪3年以上，將末次隨訪Cobb角度丟失≥5°以及<5°者分別設(shè)為觀察組與對照組。

1.2 研究方法

所有患者隨訪3～6年，平均(4.21±0.63)年，比較術(shù)后1周與末次隨訪的Cobb角差值，將丟失Cobb角度丟失≥5°判定為術(shù)后再發(fā)后凸畸形[6]。查閱相關(guān)文獻[7]，并結(jié)合本院臨床資料納入情況確定調(diào)查項目，包括：①年齡：>60歲，≤60歲；②傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)：≥50%，<50%；③傷椎植骨：是，否；④后凸 Cobb角(Cobb angle,CA)：>30°，≤30°；⑤功能鍛煉：合理，不合理(包括術(shù)后3個月內(nèi)存在過度彎腰、負重等情況)；⑥體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：>28 kg/m2，≤28 kg/m2；⑦性別：男，女；⑧骨折椎分布：T11,T12,L1,L2；⑨椎體楔形角(vertebral wedge angle,VWA)：>18°，≤18°；⑩AO分型：A3.1，A3.2，A3.3；手術(shù)路徑：a微創(chuàng)手術(shù)：包括微創(chuàng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、計算機導航系統(tǒng)輔助脊柱內(nèi)固定等；b開放手術(shù)：包括后路開放式入路、經(jīng)肌間隙入路等。組間先進行單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義的項目再進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

224例患者術(shù)后再發(fā)后凸畸形40例，發(fā)生率17.86%，平均丟失角度(7.02±1.21)°；觀察組與對照組的年齡、AVH、傷椎植骨、CA、功能鍛煉、BMI等指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。以是否發(fā)生后凸畸形為因變量，年齡(>60歲=0，≤60歲=1)、AVH(≥50%=0，<50%=1)、傷椎植骨(是=0，否=1)、CA(>30°=0，<30°=1)、功能鍛煉(合理=0，不合理=1)、BMI(>28 kg/m2=0，≤28 kg/m2=1)為自變量，Logistic回歸分析顯示，AVH<50%(OR=2.811)、傷椎未植骨(OR=2.322)、功能鍛煉不合理(OR=2.130)、CA>30°(OR=2.785)、年齡>60歲(OR=2.105)是胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的獨立危險因素，見表2。

表1 經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形單因素分析

表2 經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的多因素分析

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折的常見類型，椎體由于暴力侵襲骨質(zhì)破壞嚴重，經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定能夠矯正后凸畸形，恢復椎體前后緣高度，糾正胸腰椎力線，改善并保持脊柱生理曲度。相關(guān)影像學研究顯示，爆裂性骨折的骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞嚴重，影像學復位后骨折愈合時間更長，且更容易出現(xiàn) “蛋殼”樣骨缺損，進一步導致Cobb角丟失，即使在增加傷椎置釘?shù)幕A(chǔ)上仍然有8%～30%的患者術(shù)后3～5年內(nèi)出現(xiàn)超過5°的Cobb角丟失，造成再發(fā)后凸畸形[8]。而如何降低術(shù)后矯正丟失也成為脊柱外科的重要研究方向，既往報道顯示，跨傷椎固定、椎體壓縮程度較高等，是胸腰椎骨折再發(fā)后凸畸形的危險因素，而明確其危險因素對降低再發(fā)后凸畸形具有重要意義[9]。

本研究顯示，224例患者術(shù)后再發(fā)后凸畸形40例，發(fā)生率17.86%，平均丟失角度(7.02±1.21)°， 提示胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后仍有部分患者再發(fā)后凸畸形，其危險因素包括：AVH<50%、傷椎未植骨、功能鍛煉不合理、CA>30°、年齡>60歲等。胸腰椎爆裂性骨折通常存在椎體內(nèi)復雜的解剖結(jié)構(gòu)改變，骨折椎內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞導致椎體撐開復位后內(nèi)部易出現(xiàn)骨缺損，目前可通過經(jīng)弓根椎體內(nèi)植入髂骨骨粒以修復椎體內(nèi)缺損。而未植骨者，術(shù)后遠期更易發(fā)生“蛋殼”樣骨缺損，容易發(fā)生遠期矯正丟失，再發(fā)后凸畸形[10]。AVH<50%以及CA>30°對術(shù)后再發(fā)后凸畸形的影響機制相似，其原因在于：AVH越低、 Cobb角較大者的椎體壓縮程度越高則椎體結(jié)構(gòu)破壞越嚴重，后路椎弓根釘復位多通過纖維環(huán)及后縱韌帶的張力來恢復骨折椎體的解剖形態(tài)及椎體高度，而壓縮程度較高者尤其是松質(zhì)骨遭受縱向暴力后塌陷，骨小梁支架結(jié)構(gòu)受到了更嚴重的破壞，復位后骨折愈合過程中更易出現(xiàn)骨缺損，遠期Cobb角度丟失的風險更大[11]。

功能鍛煉不合理主要表現(xiàn)在過度彎腰、過早負重等。若下床活動過早，應力易集中于內(nèi)固定上，使釘棒系統(tǒng)疲勞、松動，內(nèi)固定穩(wěn)定性下降；支具佩戴時間短、過度彎腰時釘骨界面易因不良活動而松動，導致椎體未完全愈合時因應力集中再次塌陷[12]。年齡越大者的骨質(zhì)流失越嚴重，尤其對于絕經(jīng)后女性，若存在骨質(zhì)疏松，則內(nèi)固定穩(wěn)定性下降。有報道顯示，骨密度每下降10 mg/cm2，螺釘最大拔出力減小60 N，因此年齡偏大可能影響到椎弓根釘?shù)膬?nèi)固定強度[13]。雖然本研究納入病例時排除了合并嚴重骨質(zhì)疏松者，但由于隨訪時間較長，部分患者可能因術(shù)后骨質(zhì)流失再發(fā)后凸畸形。既往多數(shù)報道將肥胖納入了術(shù)后Cobb角度丟失的獨立危險因素[14]，本研究BMI為非獨立危險因素，可能因納入人數(shù)有限以及術(shù)后要求患者控制飲食與體重有關(guān)。

綜上所述，胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后易再發(fā)后凸畸形，受到AVH、傷椎植骨、CA、功能鍛煉、年齡等多種因素影響。