趙春剛，許林，邱德強(qiáng)，牛亞玲

(達(dá)州市中心醫(yī)院，1.醫(yī)學(xué)影像中心；2.超聲醫(yī)學(xué)科，四川達(dá)州 635000)

脊柱原發(fā)性淋巴瘤(primary spinal lymphoma,PSL)多見(jiàn)于成年男性，臨床表現(xiàn)受椎體及椎管破壞程度影響，發(fā)病時(shí)常無(wú)乏力、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)性淋巴結(jié)瘤的典型表現(xiàn)[1]。目前PSL診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為手術(shù)后的病理診斷，但由于其術(shù)前臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此CT、MRI檢查在PSL的術(shù)前診斷與鑒別中具有重要價(jià)值[2]。本研究現(xiàn)收集26例PSL患者的術(shù)前影像資料，總結(jié)并分析其CT與MRI影像特點(diǎn)，以期提升其臨床診斷及鑒別水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2020年11月本院收治的26例PSL患者，其中男18例，女8例；年齡27～65歲，平均(51.42±6.06)歲，；病程 14d～90d，平均(45.12±5.91)d。所有患者外科手術(shù)后經(jīng)病理診斷均確診為PSL。主述癥狀：頸部疼痛伴上肢感覺(jué)減退、乏力4例；胸背部或腰背部疼痛 18例，下肢乏力、感覺(jué)減退14例。

1.2 方法

CT檢查：采用西門(mén)子(SOMATOM Definition AS+)128層CT掃描，管電壓為120 kV，管電流為240～320 mAs，層厚0.6～5 mm, 螺距為1～2 mm,，層間距為0.6 mm。增強(qiáng)掃描高壓注射器注射50 mL碘佛醇，流速為 3 mL/s，三期掃描動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期分別為30 s、60s 、90 s。MRI檢查：采用西門(mén)子1.5 T(MAENETOM-ESSENZA),3.0 T(Skyra) MRI檢查儀，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選擇釓噴酸葡胺，按0.2 mmoL/kg使用，掃描序列包括軸位、矢狀位、冠狀位T1WI、T2WI。T1WI掃描參數(shù)：TR、TE分別為450 ms、7.5 ms；T2WI掃描參數(shù)TR、TE分別為4000 ms、120 ms。所有圖像收集后，由1名影像醫(yī)師以及1名主治醫(yī)師共同閱片，獲得統(tǒng)一結(jié)論；若有意見(jiàn)存在分歧，則與第3名影像醫(yī)師共同討論后得到一致結(jié)論。收集資料包括病灶分布、腫瘤最大徑等基本特征；CT主要觀(guān)察骨質(zhì)破壞情況、椎體壓縮情況、椎管受累情況等；MRI主要觀(guān)察腫瘤、軟組織信號(hào)及病變特點(diǎn)等。

2 結(jié)果

2.1 PSL臨床基本特征

26例中，累及頸椎5例，頸、胸椎2例，胸椎8例，胸、腰椎2例，腰椎4例，腰、骶椎5例；累及單節(jié)段6例，2節(jié)段10例，3節(jié)段及以上10例；病理結(jié)果為：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤14例，T細(xì)胞大B細(xì)胞淋巴瘤4例，間變性大細(xì)胞淋巴瘤3例，其他5例；腫瘤最大徑2.4～10.5 cm，平均(6.72±0.98)cm。

2.2 CT影像特點(diǎn)

腫瘤均呈多間室侵犯，腫瘤發(fā)生于椎體，14例附件受累，4例棘突受累。18例骨質(zhì)破壞呈融骨性，具有“蟲(chóng)蝕樣”改變，骨密度下降，具有“云霧征”改變；8例為混合性骨質(zhì)破壞。12例椎體壓縮伴膨大，椎體密度升高，椎體骨密度增高、硬化，具有“浮冰征”改變。23例患者椎旁軟組織存在不同程度腫大；22例累及椎管，其中16例椎管狹窄。

2.2 MRI影像特點(diǎn)

26例患者病灶T1WI以稍低信號(hào)為主，T2WI以稍高信號(hào)為主，T2WI壓脂像高信號(hào)但不均勻，增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化明顯。22例可見(jiàn)腫瘤包繞椎體或附件，腫瘤生長(zhǎng)沿椎管硬膜外呈環(huán)狀浸潤(rùn)，具有“袖套”樣改變，其中11例可見(jiàn)“脊膜尾征”。

3 討論

脊柱淋巴瘤是相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤類(lèi)型，發(fā)源于造血系統(tǒng)以及結(jié)外淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，彌漫性大B細(xì)胞型占比約80%；PSL相較于繼發(fā)性脊柱淋巴瘤更加少見(jiàn)，主要累及椎體以及軟組織，由于PSL臨床表現(xiàn)不具備特異性，目前其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為手術(shù)后的病理學(xué)檢查[3]。本研究26例PSL患者的患處頸、胸、腰、背部等疼痛伴上肢、下肢乏力、感覺(jué)減退等，雖不是PSL的特異性臨床表現(xiàn)，但與本研究CT、MRI診斷顯示椎體、軟組織破壞，部分患者椎管狹窄等表現(xiàn)一致。

CT檢查結(jié)果顯示，PSL腫瘤侵犯特點(diǎn)在于均呈多間室侵犯，這與其侵襲能力較強(qiáng)相一致。關(guān)于其可能機(jī)制，在于腫瘤細(xì)胞經(jīng)小血管向周?chē)鷶U(kuò)展，也與腫瘤產(chǎn)生的白細(xì)胞介素(interleukins,IL)以及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)等細(xì)胞因子導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，出現(xiàn)細(xì)小 “腫瘤通道”有一定關(guān)聯(lián)[4]。PSL骨質(zhì)破壞多呈融骨性破壞，具有“蟲(chóng)蝕樣”改變，骨密度下降，具有“云霧征”改變，考慮PSL起源于髓腔淋巴組織，通過(guò)釋放IL、TNF等誘導(dǎo)破骨活動(dòng)，松質(zhì)骨內(nèi)呈現(xiàn)出間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，骨小梁受到破壞、吸收，因此骨密度下降；而皮質(zhì)區(qū)能夠以哈佛氏管向周?chē)尸F(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因病變骨周?chē)熊浗M織腫塊，但無(wú)明顯皮質(zhì)破壞；融骨性破壞主要由骨皮質(zhì)的蟲(chóng)蝕樣或穿鑿樣破壞引起[5]。CT影像中“云霧征”改變以及“浮冰征”改變是兩項(xiàng)重要的影像特點(diǎn)，考慮“云霧征”主要由椎體內(nèi)骨小梁破壞吸收引起，稀疏、邊界不清，骨密度下降，原髓腔低密度區(qū)被腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的軟組織成分所替代，造成骨對(duì)比度下降，結(jié)構(gòu)模糊，表現(xiàn)為“云霧征”改變[6]。

26例患者的病灶T1WI以稍低信號(hào)為主，T2WI以稍高信號(hào)為主；PSL腫瘤細(xì)胞排列較為緊密，間質(zhì)成份相對(duì)較少，水分含量較低，因此MRI T1WI上主要表現(xiàn)為稍低信號(hào)，也有部分患者有等信號(hào)出現(xiàn)；MRI T2WI多表現(xiàn)為稍高信號(hào)，這與PSL腫瘤細(xì)胞大小相近、緊密排列、彌漫性分布等有關(guān)[7]。另外，T2WI壓脂像高信號(hào)但不均勻，增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化明顯，主要原因在于椎體、附件信號(hào)通常不均勻，而軟組織腫塊多具有均勻信號(hào)，因此增強(qiáng)掃描后顯示軟組織腫塊具有明顯的強(qiáng)化[8]。MRI影像特點(diǎn)中，腫瘤生長(zhǎng)具有“袖套”樣改變是一項(xiàng)重要特征，考慮PSL腫瘤生長(zhǎng)常累及椎管，可能受到硬脊膜的阻擋，因此腫塊生長(zhǎng)多包繞著硬膜，呈“袖套”樣改變；PSL易導(dǎo)致椎管狹窄，壓迫脊髓，并能夠沿硬膜跨脊柱節(jié)段生長(zhǎng)，因此瘤體上下徑較大，并可伴脊膜尾征[9]。

綜上所述，PSL具有一定的CT與MRI影像特點(diǎn)，CT診斷“云霧征”、“浮冰征”改變、MRI“袖套征”改變對(duì)PSL診斷及鑒別診斷有一定的指導(dǎo)意義。