張彩坤 張豪英 邢冬杰 陳曉艷 井霖源

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)教學(xué)部，山東 煙臺 264100）

能力本位職業(yè)教育是一些職業(yè)教育較為發(fā)達的國家廣泛采用的一種教學(xué)模式或教學(xué)系統(tǒng)[1,2]。中國也提出職業(yè)教育應(yīng)以能力為本位，以實用為原則，即職業(yè)教育應(yīng)更側(cè)重于實踐技能和實際工作能力的培養(yǎng)[3,4]。臨床醫(yī)學(xué)本身就是一門實踐科學(xué)，與職業(yè)教育的理念相符合。然而，長期以來，臨床教學(xué)和臨床實踐始終存在著脫節(jié)[5,6]。主要表現(xiàn)為，臨床實踐是“以患者為中心”，臨床工作始終緊緊圍繞著“診斷為什么病”、“怎么進行治療”這兩個核心問題去進行，常常是診治同時進行，要邊診斷邊治療邊觀察邊思考，以修正可能錯誤的診斷，糾正不適的治療；而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)則是以“教材為中心”，老師講解理論為主，其更偏重于學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論，難以注重學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)和臨床思維的建立，比如老師一般都是在講解完“診斷”之后再講解“治療”，這種臨床理論教學(xué)思路和臨床實踐思路并不一樣，最終導(dǎo)致學(xué)生“高分低能”。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，是診治方案的體現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)師的工作主要是通過下醫(yī)囑來完成，醫(yī)囑是否準確、快速反映臨床醫(yī)師處理疾病的能力和水平。本課題擬在教學(xué)過程中，以 “醫(yī)囑”為講授中心， 探討醫(yī)囑教學(xué)在心內(nèi)科教學(xué)中的效果，為推廣醫(yī)囑教學(xué)、提高教學(xué)效果提供一定的研究支持。

一、資料與方法

1.研究對象

選擇我校中醫(yī)專業(yè)4個合堂班（8個行政班）的學(xué)生為研究對象，將四個合堂班隨機分為實驗組（2個合堂班）和對照組（2個合堂班），兩組的學(xué)生在性別、年齡、學(xué)歷和課時方面類似，具有可比性。

2.研究方法

2.1授課方法。由同一老師完成西醫(yī)內(nèi)科學(xué)心血管疾病的教學(xué)。對照組按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行，以教材為中心進行講解，按照教材中病因、發(fā)病機制、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療的順序講解，其中臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷以及治療為講解的重點內(nèi)容；實驗組進行醫(yī)囑教學(xué)方法，講解仍然以臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療為主，但是講解的邏輯順序完全按照臨床實踐進行，以醫(yī)囑的形式為學(xué)生演示如何規(guī)范地診治該病例，力求符合臨床醫(yī)生的思維過程。

2.2評價指標。學(xué)生評價：主要包含3個問題：A.同其他章節(jié)相比，你是否喜歡心內(nèi)科老師的授課方法？B.你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)？C.你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立？均以是或否作答。心內(nèi)科成績考核：心內(nèi)科講完2周由不知課題目的的人員自近年助理醫(yī)師相關(guān)考題中摘錄試題并進行考試，考題均為單項選擇，共50道，每題2分。試卷批改由計算機自動批閱。

2.3統(tǒng)計方法。使用SPSS16.0做統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗或t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.授課評價調(diào)查問卷結(jié)果

與對照組相比，實驗組有更多的學(xué)生認為心內(nèi)科教學(xué)方法有助于臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)以及規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立，而在是否喜歡心內(nèi)科老師授課方法這一問題上無顯著差異，見表1。

表1 2組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

問題A 同其他章節(jié)相比，你是否喜歡心內(nèi)科老師的授課方法？

問題B 你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)？

問題C 你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立？

2.組學(xué)生的心內(nèi)科考核成績

實驗組的平均成績（81.8±13.7 vs 72.5±20.6，t=5.948， P=0.000）和及格率[202（81.5%） vs 184（71.9%），χ2=6.443， P=0.011]顯著高于對照組。

三、討論

臨床教學(xué)是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁，是醫(yī)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、培養(yǎng)診治疾病能力的重要教學(xué)階段。臨床教學(xué)和臨床工作之間的思維、實踐差異，是導(dǎo)致學(xué)生高分低能的一個重要原因。如何克服傳統(tǒng)教學(xué)方法的缺陷，力爭將臨床教學(xué)和臨床實踐的思路和過程統(tǒng)一起來，是提高教學(xué)效果、增加職業(yè)能力的關(guān)鍵。本研究基于對臨床工作和臨床教學(xué)的思考和總結(jié)，提出了“醫(yī)囑教學(xué)”這一理念并進行了實踐，結(jié)果表明，實驗組的考試成績及及格率均高于對照組，提示醫(yī)囑教學(xué)能夠取得更好的教學(xué)效果。前面在藥理學(xué)的教學(xué)中也有利用醫(yī)囑進行教學(xué)的報道。袁穎等在講授藥物治療學(xué)的過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的藥物治療學(xué)理論教學(xué)采用課堂教學(xué)，與臨床結(jié)合不密切，學(xué)生容易忘記，因此他們采用一種模擬臨床用藥的訓(xùn)練教學(xué)方法，即通過學(xué)習、討論和修改醫(yī)囑來學(xué)習藥物用法，并取得良好的教學(xué)效果[7]。姜文國等也有基于典型病案醫(yī)囑單的藥物教學(xué)方法的研究，同樣可以取得更佳的教學(xué)效果[8]。本研究結(jié)果與之相似。本研究采用國家助理醫(yī)師的考試題目，國內(nèi)歷年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試大綱明確要求考核應(yīng)該注重適用性和實用性，要與醫(yī)師崗位需求相適應(yīng)，在一定程度上反映了考生的臨床實踐能力，而醫(yī)囑教學(xué)側(cè)重于臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)，這可能是研究組考核成績更好的主要原因。實驗組的分數(shù)更高，反映了其實踐能力水平的提高，更符合職業(yè)教育的理念。從將來考試的角度看，也有助于學(xué)生更好地通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試。因此，醫(yī)囑教學(xué)的推廣是有必要和有意義的。

本研究同時調(diào)查了學(xué)生對醫(yī)囑教學(xué)的主觀態(tài)度。同客觀的考核成績相對應(yīng)，實驗組有更多的學(xué)生認為醫(yī)囑教學(xué)有助于臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)以及規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立，進一步提示醫(yī)囑教學(xué)在提高臨床實踐能力的優(yōu)越性。但是關(guān)于是否喜歡心內(nèi)科老師授課方法這一問題，2組之間并無顯著差異，提示從學(xué)生層面看，學(xué)生的學(xué)習興趣并不比傳統(tǒng)教學(xué)方法高。影響學(xué)習興趣的因素眾多，教師水平、學(xué)生綜合素質(zhì)、教學(xué)方法和手段都可能是影響因素，因此，具體原因并不清楚，我們會在后面的教學(xué)工作中進行開放性的問卷調(diào)查以明確原因并做進一步改進，探討更適合高職學(xué)生的醫(yī)囑教學(xué)方法。

醫(yī)囑教學(xué)能使學(xué)生在理論學(xué)習過程中將教學(xué)程序與臨床醫(yī)生診治思維方法和工作程序相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的臨床診療思維和操作技能，有利于理論與實踐的統(tǒng)一，使學(xué)生的職業(yè)能力“一步到位”，從而提高學(xué)生職業(yè)能力，達到職業(yè)教育的根本目的。最近鐘正偉等[9]研究者在外科護理教學(xué)的過程中采用以臨床工作過程為主線的外科護理教學(xué)方法，顯著提高教學(xué)效果，其基本理念也是在理論課的講授過程中遵循臨床實踐原則，貼近臨床，貼近崗位，與我們的教學(xué)理念不謀而合。基于醫(yī)囑的教學(xué)能讓學(xué)生體會疾病的多變性和復(fù)雜性，真正意義上做到理論聯(lián)系實際，密切結(jié)合臨床。但是醫(yī)囑教學(xué)也有缺陷：首先，要告知學(xué)生，課堂所講內(nèi)容是針對典型疾病的典型治療，僅是治療基礎(chǔ)，而臨床上病情復(fù)雜，需具體病例具體分析，忌生搬硬套；其次，醫(yī)囑教學(xué)強調(diào)了臨床應(yīng)用這一點，但是有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分如病因、發(fā)病機制、病理生理等的講解時間相對較少，這雖然符合職業(yè)教育的要求，但是是否可能會影響學(xué)生進一步深造還不清楚；再次，醫(yī)囑教學(xué)的診治內(nèi)容繁多，如藥物的藥理名、商品名、規(guī)格和劑量、用法、注意事項等大大增加了學(xué)生負擔，這也可能是本研究中2組學(xué)生對心內(nèi)科教學(xué)方法的態(tài)度并無顯著差異的原因之一，因此，其是否適合于所有學(xué)生尚需進一步探討。

總之，本研究表明，醫(yī)囑教學(xué)能夠提高心內(nèi)科教學(xué)效果，有助于提高學(xué)生職業(yè)能力，值得在臨床教學(xué)中進一步推廣應(yīng)用。