張凌凌 戈 盾

(上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海 200071)

高血壓是一種常見的心血管內(nèi)科慢性疾病，有調(diào)查顯示，目前我國約有2億高血壓患者，且發(fā)病率仍在逐年上升[1]。高血壓根據(jù)病因分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓治療難度較大，在臨床上也更常見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性高血壓主要采取藥物治療，但療效有限，患者血壓控制不良，反而容易出現(xiàn)肝腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓病機在于先天稟賦不足，后天憂思惱怒，飲食不節(jié)。痰濕壅盛證是原發(fā)性高血壓的常見證型，其發(fā)生率僅次于陰虛陽亢證[4]。2017-01—2019-03，我們應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓134例，并與常規(guī)西藥治療134例對照，觀察臨床療效及對血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物和早期腎損傷指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國高血壓防治指南2010》[5]，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，排除繼發(fā)性高血壓，確診為原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證為痰濕壅盛證，主癥：眩暈，頭痛，頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎；次癥：心悸，失眠，口淡，食少；舌脈：舌胖，苔膩，脈滑。具備至少3項主癥和2項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲；可識別并記錄文字；病情穩(wěn)定，依從性良好者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重要器官功能衰竭等嚴(yán)重疾病者；精神異常、人格障礙、智力思維異常、溝通障礙者；哺乳期、妊娠期女性；艾灸部位有感染、創(chuàng)傷者；治療前3個月內(nèi)參加其他研究試驗者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差，中途退出研究者。

1.2 一般資料 全部268例均為我院腦病科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組134例，男78例，女56例；年齡41～75歲，平均(67.21±6.87)歲；病程5～27年，平均(12.96±4.25)年；病情分級[5]：1級79例，2級42例，3級13例。對照組134例，男74例，女60例；年齡43～75歲，平均(66.84±6.63)歲；病程4～26年，平均(12.94±4.16)年；病情分級：1級75例，2級48例，3級11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。病情1、2級患者予卡托普利片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020747)12.5 mg，每日2次口服；病情3級患者在卡托普利片基礎(chǔ)上加用苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸治療。半夏白術(shù)天麻湯藥物組成：黃柏(酒洗)12 g，干姜15 g，天麻9 g，蒼術(shù)9 g，茯苓9 g，黃芪9 g，澤瀉9 g，黨參9 g，白術(shù)5 g，炒神曲5 g，半夏(湯洗7次)5 g，麥蘗5 g，橘皮 5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。臨床上結(jié)合患者病情酌情加減藥物劑量。同時聯(lián)合隔藥灸治療。藥物制備：將半夏白術(shù)天麻湯組方藥物按比例取適當(dāng)用量進(jìn)行研磨，將藥粉均勻攪和備用。使用時，用醋將藥粉調(diào)成糊狀，制成直徑約1 cm、厚3 mm的藥餅，并將艾絨捏成大小一致的三角柱。取穴：雙側(cè)涌泉、肝俞、腎俞、脾俞。具體方法：患者取俯臥位，使穴位充分暴露并清潔穴周皮膚。用手指同身寸法進(jìn)行定位，以患者感覺局部痠、麻、脹為準(zhǔn)。將所制藥餅置于穴位上，點燃艾炷施灸，待艾炷燃盡且余熱散盡后，續(xù)取一壯施灸，根據(jù)患者實際病情每穴連續(xù)灸3～4壯(20～30 min)。每日1次，單側(cè)穴為1組，2組穴隔日交替施灸。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制訂中醫(yī)證候評分評定標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括眩暈、頭痛、頭如裹，按照患者癥狀嚴(yán)重程度記分，量化評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)；次癥包括心悸、失眠、口淡，按照患者癥狀嚴(yán)重程度記分，量化評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀(0分)、輕度(1分)、中度(3分)、重度(5分)。②患者正常飲食、24 h內(nèi)未飲酒的情況下，檢測禁食12～14 h后的血脂水平。治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。③治療前后采用動態(tài)血壓檢測儀檢測患者24 h血壓動態(tài)水平，6：00～22:00每30 min檢測1次，22：00～次日6:00，每1 h檢測1次。血壓變異性指標(biāo)包括24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBP變異性(SBPV)、DBP變異性(DBPV)。④血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物檢測。采集患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，3500 r/min離心10 min，分離血清和血漿，應(yīng)用光吸收酶標(biāo)儀(ELX800型，美國伯騰儀器有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血漿血管性血友病因子(vWF)、血清一氧化氮(NO)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、血清細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作流程。⑤早期腎損傷指標(biāo)檢測。采用免疫比濁法檢測血胱抑素C(CysC)水平，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司；采用比色法測定尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；采用放射免疫分析法檢測尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；采用干化學(xué)法測定尿微量白蛋白(mAlb)水平，試劑盒購自上海羽朵生物科技有限公司；采用堿性苦味酸法測定尿肌酐(Cr)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，根據(jù)mAlb、Cr水平計算尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分×100%。顯效：患者臨床癥狀、體征顯著改善，療效指數(shù)≥70%；有效：患者臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，療效指數(shù)<30%[6]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫(yī)證候眩暈、頭痛、頭如裹、心悸、失眠、口淡評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組除心悸評分外，其余各項中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較

由表3可見，2組治療后TG、TC、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組TG、TC、LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血壓變異性指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組治療前后血壓變異性指標(biāo)比較

由表4可見，2組治療后24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBPV、DBPV均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平比較

由表5可見，2組治療后vWF、ET-1、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，NO水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組vWF、ET-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后早期腎損傷指標(biāo)水平比較 見表6。

表6 2組治療前后早期腎損傷指標(biāo)水平比較

由表6可見，2組治療后CysC、NAG、β2-MG、UACR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

原發(fā)性高血壓是臨床心腦血管疾病最主要的危險因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳因素影響下結(jié)合多種后天因素共同作用發(fā)生，其中交感神經(jīng)活性亢進(jìn)是原發(fā)性高血壓形成過程中最重要的因素。血壓的調(diào)節(jié)受多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同作用，交感神經(jīng)活化可改變心輸出量及外周血管阻力，進(jìn)而調(diào)控血壓。此外，正常生理狀態(tài)下人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)處于平衡狀態(tài)，機體血容量、血管張力及水電解質(zhì)平衡，而RAAS平衡的破壞也可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。臨床上治療原發(fā)性高血壓主要采用減輕體質(zhì)量、減少鈉鹽攝入、增加運動等非藥物治療方式及服用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥以控制血壓。

根據(jù)原發(fā)性高血壓患者癥狀、體征可歸屬于中醫(yī)眩暈、頭痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓病機在于先天不足，勞欲過度，氣血失調(diào)，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，毒損絡(luò)脈[7]。痰濕壅盛為其重要的致病因素，脾失健運，生痰成飲，多為恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，痰濁蓄積，上蒙腦竅所致，治以化痰熄風(fēng)、健脾祛濕之法。半夏白術(shù)天麻湯中半夏燥濕，化痰，和胃；白術(shù)健脾，消痰，逐水；蒼術(shù)清化熱痰，與干姜為伍，一溫一涼，寒熱互濟(jì)，辛開化痰；黃柏降內(nèi)伏之虛火，對于痰濁郁滯日久、化熱灼津之熱痰尤為適合；陳皮健脾化痰；黃芪、黨參補脾胃，養(yǎng)元氣；天麻定虛風(fēng)，止眩暈；茯苓、澤瀉化痰飲，祛寒濕；炒神曲、麥蘗理脾胃，助消化。諸藥合用，共奏健脾利濕、化痰降濁之效。隔藥灸結(jié)合了艾灸和藥物兩種作用，藥物沿經(jīng)絡(luò)循行，到達(dá)病所，充分發(fā)揮穴位、藥物的治療作用。且隔藥灸可起到溫通作用，施灸時藥物經(jīng)穴位經(jīng)絡(luò)作用于人體，避免藥物首過效應(yīng)，減少胃腸道刺激的不良反應(yīng)[8]。在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴系統(tǒng)中，臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴即為背俞穴?！端貑枴らL刺節(jié)論》載“迫臟刺背，背俞也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“陰病治陽”，根據(jù)五行屬性，五臟為陰，六腑為陽，腹為陰，背為陽，“陰病行陽”即指五臟之病，常多反應(yīng)于背俞穴，臨床五臟疾病的治療多取背俞穴。痰濕中阻、上擾清竅型原發(fā)性高血壓患者會有頭暈沉重，目蒙耳鳴，思臥嗜睡，胸脘痞悶，并伴有嘔吐惡心等不適感，此時宜選背俞穴治療。其中肝主風(fēng)，可治療頭暈?zāi)垦５雀物L(fēng)內(nèi)動之疾；脾主四肢，可治療四肢腫脹、乏力；腎開竅于耳，可治耳鳴、耳聾之疾。本研究選涌泉和背俞穴肝俞、腎俞、脾俞進(jìn)行艾灸，涌泉穴為足少陰腎經(jīng)腧穴，根據(jù)中醫(yī)“病在上取之于下”理論，涌泉可引血下行，緩解高血壓引起的頭痛、眩暈癥狀。結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候眩暈、頭痛、頭如裹、失眠、口淡評分均低于對照組(P<0.05)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血壓變異性是血壓的基本生理特征，反映了人體在不同環(huán)境下的自我調(diào)節(jié)能力，血壓變異性越大可導(dǎo)致高血壓更多的靶器官損害[9-11]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBPV、DBPV均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸能調(diào)節(jié)原發(fā)性高血壓患者的血壓變異性。

原發(fā)性高血壓血壓波動過大會對其他臟器、器官造成嚴(yán)重影響，并對血管內(nèi)皮造成一定損傷[12]，血管內(nèi)皮損傷可造成血管痙攣、動脈粥樣硬化，是高血壓的一項危險因素。ET-1、NO分別有促進(jìn)血管收縮、舒張血管的作用，一般情況下兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，ET-1、NO動態(tài)平衡被打破，會引發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致血壓升高[13]。vWF是一種多聚糖蛋白，具有介導(dǎo)血小板與血管壁黏附的作用；ICAM-1則是一種黏附分子，可介導(dǎo)炎癥因子與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，從而加重血管內(nèi)皮損傷[14]?？梢姡纳圃l(fā)性高血壓病情必須糾正患者血壓水平，減輕血管內(nèi)皮損傷。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后vWF、ET-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，說明半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸可有效減輕原發(fā)性高血壓患者血管內(nèi)皮損傷程度。

腎臟是高血壓相關(guān)損害的重要靶器官。CysC在血液中含量較為穩(wěn)定，其水平變化能反映腎小球損傷情況[15]；NAG是反映早期腎近曲小管損傷的敏感指標(biāo)；β2-MG可被近端腎小管重吸收，其水平上調(diào)也提示近端腎小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力下降[16]；UACR通常情況下較為穩(wěn)定，可反映尿蛋白排泄量，對早期腎病更具診斷價值[17]。本研究結(jié)果表明，2組治療后CysC、NAG、β2-MG、UACR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸可改善原發(fā)性高血壓患者腎功能，延緩腎損傷。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合隔藥灸治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓，可顯著改善患者血壓變異性、血脂水平，改善眩暈、頭痛、頭如裹等癥狀，減輕血管內(nèi)皮損傷，延緩腎損傷進(jìn)程，降低血壓變異性，提高臨床療效。