閆國良 靖 琳 陳 超 汪?；?阮倩雨 王馨璐

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院急診科，上海 200071)

結(jié)直腸癌是常見的高發(fā)惡性腫瘤之一。根據(jù)2018年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN2018)顯示，全球惡性腫瘤新發(fā)病例和死亡病例中國分別約占23.7%和30%[1]，且發(fā)病率和死亡率均高于全球平均水平。根據(jù)2014年惡性腫瘤發(fā)病數(shù)得出結(jié)直腸癌發(fā)病率位于第3位[2]。治療結(jié)直腸癌的首選方法是手術(shù)，但我國術(shù)后5年生存率并不理想。大樣本的流行病學(xué)研究資料顯示，我國結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率約57.6%，直腸癌術(shù)后5年生存率約56.9%，我國結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率遠(yuǎn)低于國際先進(jìn)水平[3]。侵襲轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌術(shù)后生存率的重要因素[4]，術(shù)后近35%的結(jié)直腸癌患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[5]，成為結(jié)直腸癌相關(guān)死亡的主要原因。因此，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是提高結(jié)直腸癌整體療效、降低相關(guān)死亡的關(guān)鍵。結(jié)直腸癌術(shù)后常配合放化療、靶向治療等輔助治療手段，在抑制腫瘤進(jìn)展方面有一定療效，但降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的效果并不理想[6-8]。

中醫(yī)藥治療是目前抗腫瘤研究的熱點(diǎn),是結(jié)直腸癌綜合治療中的重要部分，其預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用近年來得到了越來越多的關(guān)注。中醫(yī)古籍中對(duì)“腸積”“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”“癥瘕”“積聚”等病的描述與現(xiàn)代的結(jié)直腸癌相似[9]。中醫(yī)學(xué)在幾千年的臨床實(shí)踐中對(duì)結(jié)直腸癌的認(rèn)識(shí)逐漸加深，且治療經(jīng)驗(yàn)日益豐富，相關(guān)記載散見于歷朝歷代多部醫(yī)籍中。關(guān)于健脾扶正治療結(jié)直腸癌，古今醫(yī)家已有一定的認(rèn)識(shí)，但臨床應(yīng)用和遣方用藥還缺乏共識(shí)[10]，尤其缺乏足夠的臨床依據(jù)和實(shí)驗(yàn)證據(jù)。本研究擬通過臨床多中心協(xié)作的方式，應(yīng)用不影響患者正常治療的雙向、非干預(yù)性臨床研究方法，采用隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)，優(yōu)化和完善現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析開展研究，為結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)診療方案的制定和推廣提供有力的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[11]的診斷,依據(jù)手術(shù)或腸鏡病理組織學(xué)診斷明確；分期采用1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)直腸癌術(shù)后患者；年齡18～80歲,性別不限；患者簽署知情同意書，同意接受隨訪；隨訪及臨床相關(guān)病歷資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；有精神疾病病史患者；合并有其他癌癥者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 凡在入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)方案者；入組后出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)者；依從性<80%，不按方案服藥或不接受隨訪的患者。

1.2 病例來源 全部1014例結(jié)直腸癌術(shù)后患者分別來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(492例)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(281例)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(148例)、上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(93例)等多個(gè)臨床協(xié)作中心門診(712例)及住院(302例)。

1.3 一般資料 首先成立臨床病例收集小組，在病例收集前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，負(fù)責(zé)收集患者的相關(guān)信息。對(duì)醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，分別記錄其性別、年齡、病理分化程度、臨床分期、血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、合并癥(原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等)、化療、放療、中藥處方(包括每味中藥)、中成藥、開始服用中藥時(shí)間、持續(xù)服用中藥時(shí)間、最后一次隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間等信息，建立數(shù)據(jù)庫(database)，將搜集的資料(包括隨訪記錄)錄入數(shù)據(jù)庫。中藥組為連續(xù)服用中藥6個(gè)月及以上的系統(tǒng)中藥治療組，對(duì)照組為未系統(tǒng)服用中藥組。中藥組與對(duì)照組的基線資料比較見表1。

表1 中藥組與對(duì)照組基線資料比較 例

1.4 觀察指標(biāo)及研究方法 ①中藥組與對(duì)照組中位無病生存期(DFS,指發(fā)現(xiàn)開始至出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間)及生存曲線比較。中藥組為連續(xù)服用中藥6個(gè)月及以上的系統(tǒng)中藥治療組，對(duì)照組為未系統(tǒng)服用中藥組。數(shù)據(jù)資料以二分類變量通過SPSS 24.0軟件錄入并建立數(shù)據(jù)庫。對(duì)中藥組與對(duì)照組中位DFS進(jìn)行比較，并以中位DFS為橫坐標(biāo)，以生存率為縱坐標(biāo)，繪制生存曲線。②多因素生存分析。運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以生存時(shí)間、生存結(jié)果(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)為應(yīng)變量，用逐步回歸法篩選因素進(jìn)行多因素生存分析。③中藥組藥物動(dòng)態(tài)樣品聚類分析法(K-means)分析。獲得中藥組患者完整中藥處方信息，中藥按照第9版《中藥學(xué)》[12]進(jìn)行歸類，共有23類中藥納入分析，采用Microsoft Office Excel 2019對(duì)中藥頻次進(jìn)行排序；采用SPSS 24.0軟件中的K-means選取最佳的分類數(shù),根據(jù)K-means結(jié)果對(duì)患者人群進(jìn)行分類；分析每類人群的用藥情況，基于藥證相應(yīng)理論推論該人群的主要中醫(yī)證型，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[13-15]和課題組前期基礎(chǔ)確定中醫(yī)證型。④中藥組藥物關(guān)聯(lián)分析。運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件Apriori法進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，中藥組第1類人群選擇最低條件支持度(%)：10.0，最小規(guī)則置信度(%)：60.0，最大前項(xiàng)數(shù)：5；第2、3類人群選擇最低條件支持度(%)：10.0，最小規(guī)則置信度(%)：80.0，最大前項(xiàng)數(shù)：5。根據(jù)關(guān)聯(lián)分析挖掘出的核心藥組，運(yùn)用雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析方法以確定每類人群最佳藥物組合。⑤不同服藥時(shí)間窗中位DFS及生存曲線比較。確定中藥組患者服藥時(shí)間窗，根據(jù)連續(xù)服用中藥時(shí)間，將≤6個(gè)月分為6個(gè)月組，>6～12個(gè)月分為1年組，>12～24個(gè)月分為2年組，>24～36個(gè)月分為3年組，>36個(gè)月分為3年以上組，比較各組中位DFS，并以中位DFS為橫坐標(biāo)，以生存率為縱坐標(biāo)，繪制生存曲線。⑥中藥服用最佳時(shí)間窗分析。根據(jù)中藥組患者服藥時(shí)間窗分為5個(gè)亞組，比較不同亞組的累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，并運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)其差異顯著性進(jìn)行兩兩比較，以此來確定中藥應(yīng)用的最佳時(shí)間窗。

2 結(jié)果

2.1 中藥組與對(duì)照組中位DFS與生存曲線比較 見表2、圖1。

表2 中藥組與對(duì)照組中位DFS比較 個(gè)月

由表2可見，中藥組中位DFS大于對(duì)照組(P<0.05)。

以中位DFS為橫坐標(biāo)，以生存率為縱坐標(biāo)，繪制生存曲線(見圖1)。組間進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)：P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由圖1可見，中藥組生存曲線位于對(duì)照組之上，說明中藥組能提高患者的生存率。

圖1 中藥組與對(duì)照組生存曲線比較

2.2 多因素生存分析結(jié)果 運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素生存分析，以生存時(shí)間、生存結(jié)果(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)為應(yīng)變量，用逐步回歸法篩選因素，最終納入回歸方程的因素有年齡、部位、TNM分期(Ⅰ、Ⅱ期)、放療、中藥。結(jié)果顯示，術(shù)后未系統(tǒng)服用中藥患者是系統(tǒng)服用中藥患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的1.425倍，P=0.001。見表3。

表3 多因素生存分析結(jié)果

2.3 中藥組藥物K-means分析結(jié)果 中藥組507例中，有345例患者能夠獲得完整中藥處方信息。所有中藥按照第9版《中藥學(xué)》進(jìn)行歸類，共有23類中藥納入分析，K-means分析顯示：第1類用藥以清熱解毒為主，第2類用藥以利水滲濕+消食為主，第3類用藥以補(bǔ)氣+理氣藥為主?；谒幾C相應(yīng)理論，中藥組人群可分為3類：第1類為熱毒壅滯型(224例)，第2類為脾虛濕盛型(66例)，第3類為正虛氣滯型(55例)。見表4。

表4 中藥組藥物K-means分析

2.4 中藥組藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件Apriori法，分別挖掘出8個(gè)核心藥組。

中藥組第1類(熱毒壅滯型)雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析方法得出核心藥組中白花蛇舌草+半枝蓮為強(qiáng)規(guī)則，見表5。

表5 中藥組第1類(熱毒壅滯型)核心藥組關(guān)聯(lián)分析

中藥組第2類(脾虛濕盛型)雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析方法得出核心藥組中山楂+神曲、山楂+薏苡仁+神曲為強(qiáng)規(guī)則，見表6。

表6 中藥組第2類(脾虛濕盛型)核心藥組關(guān)聯(lián)分析

中藥組第3類(正虛氣滯型)雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析方法得出核心藥組中白術(shù)+黃芪為強(qiáng)規(guī)則，見表7。

表7 中藥組第3類(正虛氣滯型)核心藥組關(guān)聯(lián)分析

2.5 不同服藥時(shí)間窗中位DFS及生存曲線比較 中藥組中有176例患者確定服藥時(shí)間窗，根據(jù)連續(xù)服用中藥時(shí)間分為5組，6個(gè)月組(30例)、1年組(27例)、2年組(31例)、3年組(16例)、3年以上組(72例)。對(duì)各組進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示，隨著時(shí)間窗的延長，生存曲線呈現(xiàn)更優(yōu)趨勢，Log-rank檢驗(yàn)P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各時(shí)間組中位DFS見表8，生存曲線見圖2，可得出服藥時(shí)間窗的延長可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 不同服藥時(shí)間窗患者的生存曲線

第3類:55例

表8 不同服藥時(shí)間窗中位DFS比較

2.6 中藥服用最佳時(shí)間窗分析 176名不同服藥時(shí)間窗患者根據(jù)時(shí)限分為5個(gè)亞組，并比較累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，以此來確定中藥應(yīng)用的最佳時(shí)間窗。結(jié)果顯示，5組患者累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為16.7%(5/30)、51.9%(14/27)、45.2%(14/31)、43.8%(7/16)、27.8%(20/72)(見表9)。用χ2檢驗(yàn)對(duì)5組患者累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異顯著性進(jìn)行兩兩比較：其中3年組與6個(gè)月組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；3年以上組與6個(gè)月組、1年組、2年組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.001，P=0.000)。而6個(gè)月組與1年組、2年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060，P=0.062)；1年組與2年組、3年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.939，P=0.329)；2年組與3年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.287)；3年組與3年以上組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089)。見表10。由此看出，服藥時(shí)間窗為>36個(gè)月(3年以上組)為最佳時(shí)間窗。由于部分時(shí)間窗樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。

表9 5組人群復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 例

表10 5組人群累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異顯著性的兩兩比較

3 討論

中藥是結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立保護(hù)因素，總體上能夠顯著延長腸癌術(shù)后患者的無病生存時(shí)間，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[16]。然而，臨床上對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者的遣方用藥及用藥時(shí)間窗并未形成一定規(guī)范或共識(shí)。本研究擬通過對(duì)中藥組與對(duì)照組中位DFS及生存曲線比較、多因素生存分析、中藥組藥物K-means分析、中藥組藥物關(guān)聯(lián)分析、不同服藥時(shí)間窗中位DFS及生存曲線比較、中藥服用最佳時(shí)間窗分析等，擬指導(dǎo)術(shù)后結(jié)直腸癌患者中藥用藥，形成更優(yōu)的中藥用藥方案。

結(jié)直腸癌術(shù)后患者可以根據(jù)中藥治則分為熱毒壅滯型、脾虛濕盛型和正虛氣滯3類[17]，這與聚類分析結(jié)果一致。雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，熱毒壅滯型人群的強(qiáng)規(guī)則藥組是“白花蛇舌草+半枝蓮”[18]，脾虛濕盛型人群的強(qiáng)規(guī)則藥組是“山楂+薏苡仁+神曲”[19]，正虛氣滯型人群的強(qiáng)規(guī)則藥組是“白術(shù)+黃芪”[20]。臨床上可根據(jù)此結(jié)果選用支持度、置信度均較高(強(qiáng)規(guī)則)的藥組，形成更優(yōu)的中藥用藥方案。對(duì)不同用藥時(shí)間窗進(jìn)行分析，得出服藥時(shí)間窗的延長可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并得出最佳用藥時(shí)間窗為3年以上，故臨床上可建議患者服用中藥時(shí)間期限延長到術(shù)后3年以上。但由于時(shí)間窗樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

在今后研究中,為減少研究結(jié)果的偏倚，可設(shè)置2個(gè)或2個(gè)以上不同來源的對(duì)照組，并比較之間的差異，減少選擇偏倚。收集資料時(shí)應(yīng)廣泛和全面，讓調(diào)查人員應(yīng)用統(tǒng)一方法和步驟隨訪，減少信息偏倚。本研究初步表明，中藥對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有積極的作用。