沈正先 劉 彤 牛雪研 梁玉磊 祝 婕

(河北中醫(yī)學(xué)院黨政辦公室，河北 石家莊 050200)

竇材(約生于公元1100年，卒于公元1146年之后)，南宋真定(今河北省正定縣)人，著有《扁鵲心書》三卷，燕趙針灸學(xué)派代表人物之一。竇材重視扶陽，擅用灸法，臨床中重灸以補脾腎，其認(rèn)為灸補脾腎既可扶陽療疾，又可住世保健。

《扁鵲心書》所載灸法病案中屬于腎虛者，竇材均選用關(guān)元穴，是全書使用次數(shù)最多的腧穴，其認(rèn)為關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之所，灸之可“救腎氣、動真陽”，恢復(fù)“胎陰抱陽而成太極循環(huán)周流不息”狀態(tài)，寓“陰中求陽”之意。竇材艾灸關(guān)元治療病癥廣泛，不僅可治療傷寒、中風(fēng)、虛勞、水腫等病癥，還用于陽脫等危急重癥，但現(xiàn)代臨床報道中多于局限腸腑、泌尿生殖系統(tǒng)等局部病癥[1-4]。本研究分析《扁鵲心書》中的醫(yī)案，探析竇材艾灸關(guān)元的應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 《扁鵲心書》記載的艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確定為竇材的臨證醫(yī)案；醫(yī)案涉及臨床癥狀描述清楚；醫(yī)案所述預(yù)后良好(未明確提出惡化者，默認(rèn)為預(yù)后良好)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 確定不是竇材的臨證醫(yī)案；醫(yī)案涉及臨床癥狀未描述或描述不清；醫(yī)案所述預(yù)后不佳或惡化。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 按照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]對癥狀名稱統(tǒng)一化處理，如“足指冷”“四肢逆冷”“四肢微逆”統(tǒng)一為“肢冷”，“大便滑”“瀉”統(tǒng)一為“泄瀉”，“少食”“食減”統(tǒng)一為“食少”，“吐”“吐逆”統(tǒng)一為“嘔吐”等。

1.4 數(shù)據(jù)輸入與統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel 2016建立竇材艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，錄入臨證醫(yī)案的臨床癥狀、艾灸壯數(shù)。應(yīng)用 SPSS Statistic 23軟件對數(shù)據(jù)庫中高頻臨床癥狀進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 竇材艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案基本情況 本研究納入統(tǒng)計的臨證醫(yī)案36條，其中300壯以下17條，300壯及以上19條；單穴應(yīng)用25條，配伍應(yīng)用11條。涉及臨床癥狀36個，出現(xiàn)總頻次92次，其中300壯以下涉及臨床癥狀27個，出現(xiàn)頻次51次；300壯及以上涉及臨床癥狀27個，出現(xiàn)頻次41次；單穴應(yīng)用臨床癥狀32個，出現(xiàn)頻次61次，配伍應(yīng)用臨床癥狀16個，出現(xiàn)頻次31次。

2.2 竇材艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案中癥狀頻數(shù)分析 36個臨床癥狀中，出現(xiàn)3次以上的共14個，以“肢冷”最高(見表1)。300壯以下的27個臨床癥狀中，出現(xiàn)3次以上的共7個，以“倦怠”“肢冷”最高(見表2)；300壯及以上的27個臨床癥狀中，出現(xiàn)3次以上的共3個，以“肢冷”最高(見表3)。單穴應(yīng)用的32個臨床癥狀中，出現(xiàn)3次以上的共7個，以“肢冷”最高；配伍應(yīng)用的16個臨床癥狀中，出現(xiàn)3次以上的共3個，以“痞滿”最高。

表1 竇材艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案中癥狀頻次

表2 竇材艾灸關(guān)元穴300壯以下臨證醫(yī)案中癥狀頻次

表3 竇材艾灸關(guān)元穴300壯及以上臨證醫(yī)案中癥狀頻次

2.3 高頻臨床癥狀聚類分析 將高于平均頻次的臨床癥狀確定為高頻臨床癥狀，對竇材艾灸關(guān)元穴臨證醫(yī)案中高頻癥狀(前14位)進(jìn)行聚類分析，得到4個核心癥狀群：①皮膚紫斑，噫氣，口干；②發(fā)熱，咳嗽，食少；③肢冷，譫語，頭昏；④倦怠，痞滿，泄瀉，嘔吐。按照經(jīng)脈病候，分別為少陰病證、太陰病證。見圖1。

圖1 竇材艾灸關(guān)元穴高頻臨床癥狀聚類分析示意圖

對竇材艾灸關(guān)元穴300壯以下臨證醫(yī)案中高頻癥狀(前10位)進(jìn)行聚類分析，得到3個核心癥狀群：①咳嗽，食少，發(fā)熱；②倦怠，痞滿；③泄瀉，嘔吐，肢冷。按照經(jīng)脈病候，為太陰病證。見圖2。

圖2 竇材艾灸關(guān)元穴300壯以下高頻臨床癥狀聚類分析示意圖

對竇材艾灸關(guān)元穴300壯及以上臨證醫(yī)案中高頻癥狀(前10位)進(jìn)行聚類分析，得到2個核心癥狀群：①噫氣，耳聾，皮膚紫斑，肢冷；②食少，泄瀉。按照經(jīng)脈病候，為少陰、太陰并病。見圖3。

圖3 竇材艾灸關(guān)元穴300壯及以上高頻臨床癥狀聚類分析示意圖

3 討論

由于竇材生活的兩宋時代正是歷史上的第3個寒冷期[6]，加之“客醉我亦醉”的飲酒習(xí)俗[7]，脾陽和腎陽最易受損，故太陰、少陰病證為多見。腎為先天之本，屬水，脾為后天之本，屬土，二者相互作用影響，腎陽向上溫煦脾土，助其運化；脾運化的氣血精微物質(zhì)向下充養(yǎng)腎水，發(fā)揮腎的正常生理功能。關(guān)元穴居任脈，是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，灸之具有振奮元氣、引火歸元、溫腎壯陽的功效?！峨y經(jīng)》載：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之元?！爆F(xiàn)代研究表明[8]，關(guān)元穴通過第12對胸神經(jīng)及相關(guān)內(nèi)臟小神經(jīng)與脾、腎等實質(zhì)性臟器有一定的聯(lián)系。

腎陽具有溫煦臟腑、養(yǎng)神柔筋的作用，腎陽不足輕者可見腰部冷痛、畏寒肢冷、小便清長等癥，嚴(yán)重者可見四肢厥冷、下利清谷、身蜷、精神萎靡等癥?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“主腎所生病者……咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸腸澼?！薄夺t(yī)林繩墨》曰：“耳屬少陰腎經(jīng)，腎之竅也……腎氣虛，則耳聾?！睂嶒炑芯勘砻鱗8]，艾灸關(guān)元穴能提高大鼠血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、皮質(zhì)酮的水平，上調(diào)海馬、杏仁核糖皮質(zhì)激素受體和杏仁核的鹽皮質(zhì)激素受體表達(dá)，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，以改善腎陽虛諸癥。

脾為氣血生化之源，主升主運主統(tǒng)血。脾的運化升清功能健旺則氣血充盈，若寒濕困于中焦，樞機不利，脾失健運則會出現(xiàn)食少、嘔吐、痞滿、倦怠等癥，脾氣不足，可見咳嗽、發(fā)熱等癥，若進(jìn)一步發(fā)展則會氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，血離脈道，出現(xiàn)皮膚紫斑。正如《景岳全書·泄瀉》言：“腎為胃關(guān)……今腎中之陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛……令人洞泄不止也?！睂嶒炑芯勘砻鳎P(guān)元穴可以調(diào)節(jié)小腸組織中肥大細(xì)胞周圍降鈣素基因相關(guān)肽和神經(jīng)肽Y陽性神經(jīng)纖維的分布，增加腸道菌群多樣性，降低腦和腸組織內(nèi)Toll樣受體4的過度表達(dá)，從而緩解胃腸道癥狀，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用[9-10]。還可調(diào)節(jié)腦組織多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、孤啡肽、3-硝化酪氨酸、4-羥基壬烯醛、8-羥基脫氧鳥苷等含量，改善倦怠、焦慮等癥狀[11-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，竇材艾灸關(guān)元穴的臨證特點不單針對脾、腎的生理功能，而主要是圍繞脾、腎對氣血陰陽的影響展開的，現(xiàn)代臨床中慢性心力衰竭、卒中后遺癥、肥胖等病癥均可應(yīng)用。另外，竇材臨床用灸還體現(xiàn)著辨證施灸的思想，其灸量與病情的輕重有關(guān)，若為脾氣不足所導(dǎo)致的咳嗽、食少、發(fā)熱、倦怠等癥，灸量僅為50壯；脾失健運所導(dǎo)致的倦怠、痞滿、泄瀉、嘔吐、肢冷等癥，灸量為100～200壯；若脾腎兩虛所致的噫氣、耳聾、皮膚紫斑、肢冷、食少、泄瀉等癥，灸量可達(dá)300壯，陽氣虛脫之中風(fēng)、腎厥等重癥，灸量可達(dá)500壯及以上。